孫 菊

（睢寧縣人民醫(yī)院手術(shù)室 江蘇 徐州 221200）

術(shù)中靜脈穿刺是一種常見的臨床操作技術(shù)，主要用于提供靜脈通路，以便患者輸液、輸血、靜脈注射藥物等，是患者治療的生命通道。但部分患者往往因靜脈血管狹窄、血管扁平化、血管質(zhì)地差異、肥胖、年齡大、疾病狀態(tài)等因素影響而存在靜脈穿刺困難的問題[1]。既往手術(shù)靜脈穿刺操作多采取盲穿法，但由于患者外周靜脈無法肉眼準(zhǔn)確識別，故存在較大穿刺難度，給患者身心健康帶來一定的不良影響。為保障穿刺順利，需借助血管可視化技術(shù)，以提高術(shù)中靜脈穿刺成功率[2]。對于靜脈條件差、穿刺難度大的患者，在超聲引導(dǎo)下實施外周靜脈留置針穿刺技術(shù)，可明顯提高一次性穿刺成功率。超聲不僅能清晰呈現(xiàn)血管形態(tài)結(jié)構(gòu)、走向、彈性、距離皮膚的深度，且能準(zhǔn)確分辨血流，可實現(xiàn)定位血管、引導(dǎo)穿刺的顯著價值。本研究結(jié)合80 例手術(shù)靜脈穿刺困難患者的臨床資料，分析超聲引導(dǎo)靜脈穿刺的應(yīng)用價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2023 年3 月—12 月睢寧縣人民醫(yī)院收治的80 例手術(shù)靜脈穿刺困難患者，以隨機數(shù)字表法為原則規(guī)范化1:1 劃分為對照組和觀察組，各40 例。對照組中男性16 例，女性24 例；年齡20 ～75 歲，均齡（55.21±9.32）歲。觀察組中男性19 例，女性21 例；年齡21 ～76 歲，均齡（55.85±9.69）歲。兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究符合《赫爾辛基宣言》中的倫理準(zhǔn)則。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）前臂靜脈血管分級為Ⅲ級；（2）可觸及淺表靜脈不超過2 條；（3）患者知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并上腔靜脈完全壓迫綜合征；（2）需要輸注發(fā)泡劑、滲透壓超過900 mmol/L、pH 值低于5 或大于9 的液體。

1.2 方法

兩組均選用同一型號的靜脈留置針，規(guī)格20 G，提前告知患者靜脈穿刺操作，做好解釋，以獲取積極配合。

對照組：實施傳統(tǒng)盲穿法穿刺，提前備好透明貼膜、消毒液、壓脈帶、留置針等。協(xié)助患者呈平躺狀態(tài)，手臂外展，呈90°，將前臂充分暴露，于肘上2 cm 處扎壓脈帶。根據(jù)既往經(jīng)驗通過手指觸摸、肉眼觀察明確穿刺點。以穿刺點為中心，置管側(cè)手臂用消毒液消毒。在進(jìn)行穿刺時，操作者繃緊患者皮膚，留置針穿刺。如果穿刺時有回血，壓低角度，留置針深入1 ～2 cm，邊送針外套管，邊退出針芯。判定留置針是否在血管內(nèi)，通過回抽觀察導(dǎo)管內(nèi)有無靜脈回流，保證通暢，固定貼膜。

觀察組：實施超聲引導(dǎo)靜脈穿刺，提前準(zhǔn)備移動式超聲機，消毒液、透明貼膜、留置針、無菌耦合劑、壓脈帶等，前期準(zhǔn)備工作同對照組一致。置管靜脈超聲評估，常規(guī)消毒，操作者左右手分別拿超聲探頭和留置針，鎖定穿刺靜脈橫截面后順著中心線進(jìn)行穿刺，呈20 ～30°角。發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)針尖樣亮點，觀察有無回血，發(fā)現(xiàn)回血后邊送針外套管，邊退出針芯。完成置管操作后判定成功與否，具體標(biāo)準(zhǔn)：導(dǎo)管內(nèi)存在靜脈回流，較為通暢，并利用超聲順著靜脈走向進(jìn)行穿刺針長軸位成像，通過探查發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管處于血管內(nèi)；注射生理鹽水，通過超聲觀察導(dǎo)管尖端水流影像。最后固定貼膜。

兩組均提供相同的護(hù)理配合：（1）準(zhǔn)備工作：核對和確認(rèn)患者身份、確保器械和消毒液的準(zhǔn)備齊全。根據(jù)臨床需要，尋找合適靜脈穿刺部位，通常選擇較大直徑、完整血管壁、位于皮膚表面較淺的靜脈。做好皮膚準(zhǔn)備，清潔和消毒皮膚。注意使用無菌操作。（2）定位目標(biāo)靜脈，并在皮膚上找準(zhǔn)穿刺點。采用無菌操作，準(zhǔn)確穿刺，且在穿刺過程中注意觀察，確保成功穿刺。（3）穿刺成功后，注意固定留置針。及時記錄穿刺時間、穿刺部位、留置針規(guī)格等，觀察患者局部感覺、皮膚情況和血流動態(tài)，觀察有無滲血、血腫等并發(fā)癥。（4）術(shù)后干預(yù)：定期檢查靜脈通暢性，觀察有無紅腫、血栓形成、漏藥、感染等情況，根據(jù)需要進(jìn)行管路封管、沖洗、更換。監(jiān)測有無相關(guān)并發(fā)癥，如靜脈炎、外滲、栓塞等，及時處理。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對比兩組穿刺次數(shù)（標(biāo)準(zhǔn)：針尖接觸進(jìn)入皮膚至從皮膚退出）、留置針留置時間（留置針成功置入至拔除的時長）、一次性穿刺成功率。（2）評價兩組穿刺過程中不良事件發(fā)生率，包括靜脈炎、血腫、感染、血管損傷、非計劃拔管等。（3）患者滿意度：根據(jù)自制滿意度問卷開展調(diào)查，問卷總分為100 分，測評標(biāo)準(zhǔn)：90 ～＜100 分表示滿意；80 ～＜90 分表示一般滿意；0 ～＜80 分表示不滿意[3]。滿意度=（滿意+一般滿意）/總例數(shù)×100%。（4）心理狀態(tài)：于穿刺前、后測評焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS），兩者評分范圍均為0 ～100 分，分界線分別為50 分、53 分，所獲取評估值越低越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組穿刺次數(shù)、穿刺時間、留置針留置時間、一次性穿刺成功率對比

觀察組的穿刺次數(shù)少于對照組，平均穿刺時間短于對照組，留置針留置時間長于對照組，且一次性穿刺成功率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組穿刺次數(shù)、穿刺時間、留置針留置時間、一次性穿刺成功率對比

2.2 兩組不良事件發(fā)生率對比

觀察組靜脈炎、血腫、感染、血管損傷、非計劃拔管總發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組不良事件發(fā)生率對比

2.3 兩組患者滿意度比較

觀察組患者滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者滿意度比較

2.4 兩組心理狀態(tài)對比

穿刺前兩組SAS、SDS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），穿刺后觀察組SAS、SDS 評分均低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組心理狀態(tài)對比（ ± s，分）

表4 兩組心理狀態(tài)對比（ ± s，分）

組別 例數(shù)SAS 評分SDS 評分干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后觀察組 40 45.36±8.43 38.58±3.91 46.26±9.25 38.77±4.33對照組 40 45.21±8.32 40.41±3.63 46.72±9.13 41.39±4.82 t 0.0802.1690.2242.557 P 0.9360.0330.8240.013

3 討論

手術(shù)靜脈穿刺建立靜脈通路，將輸液或輸血直接注入患者血液循環(huán)系統(tǒng)中，對于大量補液或血制品患者而言極為重要，通過手術(shù)靜脈穿刺可以直接將藥物注射到患者靜脈血管中，以快速、準(zhǔn)確、有效給藥，確保藥物迅速分布到全身血液循環(huán)。手術(shù)靜脈穿刺留置針可以維持長期靜脈通路，適用于長時間輸液、長期藥物治療或營養(yǎng)支持患者[4]。手術(shù)靜脈穿刺的主要作用是提供靜脈通路，以輸液、輸血、給藥、采血等方式滿足患者醫(yī)療和護(hù)理需求。部分患者存在靜脈穿刺困難的問題，具體原因如下：（1）血管狹窄是最為常見的原因，主要是血栓、血管炎癥或其他疾病導(dǎo)致；（2）部分患者因血管在體位變化或壓迫下會扁平化，使得靜脈難以穿刺[5]；（3）部分患者靜脈血管較淺，容易穿刺，而部分患者靜脈血管較深，存在一定穿刺難度；（4）不同患者血管質(zhì)地存在差異，血管質(zhì)地的軟硬度也會影響穿刺難易性；（5）個體差異是導(dǎo)致靜脈穿刺困難一大重要因素，包括患者年齡、肥胖程度、疾病狀態(tài)等。靜脈穿刺困難患者的血管情況復(fù)雜多變，傳統(tǒng)盲穿法需要醫(yī)務(wù)人員通過感覺判斷穿刺位置，不準(zhǔn)確穿刺可導(dǎo)致患者出現(xiàn)疼痛、淤血、血腫等不良反應(yīng)，增加患者不適感，甚至盲目穿刺可造成靜脈血管破裂或損傷，導(dǎo)致出血、血腫等并發(fā)癥。此外，靜脈穿刺困難患者多次穿刺會延誤治療的時機，加重病情和不適。近年來，超聲引導(dǎo)靜脈穿刺成功率高，并發(fā)癥風(fēng)險小，受到醫(yī)護(hù)人員及患者的一致認(rèn)可[6]。

在靜脈穿刺中實施超聲引導(dǎo)具有突出的應(yīng)用優(yōu)勢，首先，利用超聲技術(shù)進(jìn)行血管狀態(tài)評估，明確血管與皮膚間的距離深度、血管走向、血管內(nèi)徑、血管狹窄程度等信息，以選擇合適的穿刺部位和留置針，避免盲目穿刺導(dǎo)致穿刺失敗，增加患者痛苦[7]。其次，超聲引導(dǎo)下穿刺通過實時觀察圖像明確導(dǎo)管針尖位置，判定靜脈留置是否成功，利用超聲準(zhǔn)確定位，選擇最為適宜的穿刺方向和角度，并在直視角度下將穿刺針準(zhǔn)確置入血管內(nèi)，以防穿刺時針尖過深或過淺。最后，在超聲引導(dǎo)下置管，通過超聲圖像可評估穿刺、置管的準(zhǔn)確性及成功率[8]。

本文結(jié)果顯示，觀察組的穿刺次數(shù)少于對照組，平均穿刺時間短于對照組，留置針留置時間長于對照組，一次性穿刺成功率高于對照組，且穿刺不良事件發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。說明，實施超聲引導(dǎo)靜脈穿刺可提高靜脈穿刺成功率，縮短穿刺時間，減少穿刺次數(shù)，大大減輕患者痛苦。分析如下，通過超聲技術(shù)，操作者可以直觀觀察血管位置、形態(tài)和深度，從而更準(zhǔn)確地定位穿刺點位，可以更好地控制穿刺角度和力度，提高成功率，避免對鄰近組織的損傷[9]。同時，可以提供實時圖像指引，操作者可以隨時調(diào)整穿刺位置和角度，并觀察針尖與血管的關(guān)系，避免盲目穿刺，減少嘗試和調(diào)整需要，從而有效縮短穿刺時間[10]。對于靜脈困難患者，其血管存在狹窄、扁平化、變形等異常結(jié)構(gòu)，超聲技術(shù)可以清晰顯示血管形態(tài)和結(jié)構(gòu)，幫助操作者準(zhǔn)確識別異常血管，選擇合適的穿刺方式和角度[10]。此外，超聲引導(dǎo)下穿刺更為準(zhǔn)確，避免盲目穿刺帶來的并發(fā)癥，如針尖穿破血管、損傷鄰近組織等，同時，準(zhǔn)確的穿刺可以減少穿刺次數(shù)，降低錯誤刺入其他血管或組織的風(fēng)險，且提高靜脈穿刺困難患者穿刺的準(zhǔn)確性和精準(zhǔn)性，并減輕患者疼痛和不適感，緩解患者焦慮壓力，便于操作者更快完成靜脈穿刺工作，有效縮短穿刺操作時間，尤其針對急診搶救的靜脈穿刺困難手術(shù)患者而言，大大縮短術(shù)前準(zhǔn)備的時間，為患者贏取搶救時機及黃金期，更好地保障其生命安全[11-12]。研究調(diào)查顯示：穿刺后觀察組SAS、SDS 評分均低于對照組，且患者滿意度高于對照組（P＜0.05）。提示，實施超聲引導(dǎo)穿刺可有效緩解患者焦慮及心理壓力，提高其滿意度。究其原因在于，超聲引導(dǎo)靜脈穿刺在提高成功率、縮短穿刺時間、減少穿刺次數(shù)和降低患者痛苦等方面具有明顯優(yōu)勢，有效改善靜脈困難患者的穿刺體驗，減少反復(fù)穿刺造成的痛苦，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，以提高滿意度[13]。

綜上所述，對手術(shù)靜脈穿刺困難患者實施超聲引導(dǎo)靜脈穿刺應(yīng)用效果較好，值得推廣。