錢厚龍 朱虹

【摘要】目的：探討數(shù)字減影血管造影（DSA）下經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù)（PTA）治療維持性血透自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄的單次手術(shù)和重復(fù)手術(shù)患者的臨床特點(diǎn)。方法：回顧性分析2017年12月—2022年12月在我院行DSA下動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄PTA術(shù)的患者。結(jié)果：重復(fù)手術(shù)組患者中糖尿病的比例和使用球囊壓力大于20個(gè)大氣壓的例次占比顯著高于單次手術(shù)組。結(jié)論：合并有糖尿病的維持性血透患者發(fā)生再次狹窄需重復(fù)PTA手術(shù)的可能性更高； 重復(fù)PTA術(shù)的患者治療可能需要更大的球囊壓力。

【關(guān)鍵詞】自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；PTA；維持性血透

Clinical study of percutaneous balloon dilation in the treatment of maintenance hemodialysis autologous arteriovenous fistula stenosis

QIAN Houlong， ZHU Hong

Department of Nephrology， The Second Peoples Hospital of Taizhou， Taizhou， Jiangsu 225500， China

【Abstract】Objective：To investigate the clinical characteristics of PTA under DSA in the treatment of maintenance hemodialysis autologous arteriovenous fistula stenosis. Methods： From December 2017 to December 2022， patients who underwent PTA surgery for intra-arteriovenous fistula stenosis under DSA in our hospital were retrospectively analyzed. Results： The proportion of patients with diabetes and the proportion of patients with balloon pressure greater than 20 atmospheres in the repeated surgery group were significantly higher than those in the single surgery group. Conclusion： Patients with maintenance hemodialysis combined with diabetes mellitus are more likely to have recurrent stenosis requiring repeated PTA surgery. Patients with repeated PTA may require greater balloon pressure.

【Key Words】Autogenous arteriovenous fistula； PTA； Maintenance hemodialysis

血液透析是我國目前終末期腎病患者治療方式之一，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺因具有使用時(shí)間長，感染率低，并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，是目前公認(rèn)的最佳血管通路[1]。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺被稱為血液透析患者的“生命線”，如何保持生命線的暢通，是擺在血透室醫(yī)師面前的重要課題。目前認(rèn)為，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管狹窄可能與因非生理的血管重建而發(fā)生的血流動(dòng)力學(xué)改變，鈣磷代謝紊亂、吻合口的直徑、肱動(dòng)脈血流量等相關(guān)[2]。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄的主要方式為外科手術(shù)短路狹窄部位[3]、數(shù)字減影血管造影（DSA）下經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù)（PTA）[4]、超聲下PTA[5]等，而DSA下PTA因具有對(duì)整體血管通路的完整判斷、造影后更好的評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)的優(yōu)點(diǎn)，而成為目前治療自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的主流方式。PTA的適應(yīng)人群，術(shù)后再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)等是近年來PTA治療面臨的主要問題。本文研究如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2017年12月—2022年12月行DSA下動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄PTA術(shù)患者115例，男71例，女44例，年齡40～66歲，平均年齡（59.49±14.03）歲，行DSA下PTA術(shù)161例次，其中單次手術(shù)89例，重復(fù)手術(shù)26例，重復(fù)手術(shù)占所有手術(shù)患者比例為16.15%。記錄這些患者的既往合并癥，包括糖尿病、高血壓等；內(nèi)瘺使用時(shí)長等一般資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后大于3月和透析時(shí)長大于3月；②體格檢查發(fā)現(xiàn)震顫和雜音減弱、血液透析過程中血流量小于180mL/ min，靜脈壓大于170mmHg；③常規(guī)超聲篩查發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺狹窄，超聲提示動(dòng)靜脈內(nèi)瘺局部出現(xiàn)1處或多處血管狹窄，且最狹窄部位的狹窄程度（非擴(kuò)張動(dòng)脈瘤）>50%、血管內(nèi)徑<1.8mm或峰值血流速為毗鄰部位平直段血管的2倍以上（吻合口后5mm內(nèi)為3倍以上）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①內(nèi)瘺術(shù)后小于3月；透析時(shí)長小于3月；②造影劑過敏；③拒絕介入治療；④中心靜脈狹窄流量不足及支架植入患者；⑤左室射血分?jǐn)?shù)<30%，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。

1.2 主要器械

索諾聲超聲機(jī)、西門子Artis zee ceiling DSA、PTA球囊擴(kuò)張導(dǎo)管（Cordis Corporation； Boston Scientific Corporation）

1.3 手術(shù)方法

（1）入路的選擇，選擇肱動(dòng)脈肘部或者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺靜脈側(cè)穿刺，避免在吻合口近心端3cm內(nèi)穿刺。其中狹窄在吻合口或者吻合口后方5cm內(nèi)，選擇動(dòng)靜脈內(nèi)瘺靜脈側(cè)，遠(yuǎn)離狹窄部位4cm以上穿刺，逆向置鞘，若導(dǎo)絲置入、通過困難或造影障礙，方選擇肘關(guān)節(jié)水平及近心端肱動(dòng)脈穿刺順向置鞘。狹窄部位距離吻合口5cm以上，可根據(jù)患者血管情況，選擇狹窄部位遠(yuǎn)心端穿刺逆向置鞘，或者狹窄部位遠(yuǎn)心端穿刺，順向置鞘。（2）球囊根據(jù)狹窄的程度及長度，選擇相應(yīng)的球囊擴(kuò)張頭靜脈狹窄段（3～8mm球囊，擴(kuò)張壓力8～24Kpa）及動(dòng)靜脈吻合口（4～5mm球囊，擴(kuò)張壓力8～12Kpa）。（3）手術(shù)步驟：穿刺后置鞘，導(dǎo)絲引導(dǎo)導(dǎo)管，造影，明確狹窄部位和長度，根據(jù)其造影結(jié)果，選擇球囊，大氣壓，擴(kuò)張幾次，擴(kuò)張后再次造影明確狹窄情況的改變，并進(jìn)一步造影明確中心靜脈情況。（4）穿刺口的處理，靜脈側(cè)穿刺點(diǎn)予以紗布按壓在穿刺口2min，并予繃帶加壓包扎2h。肘關(guān)節(jié)水平及近心端橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)予以紗布按壓在穿刺口5～8min，并予繃帶加壓包扎8h。

1.4 隨訪處理

擴(kuò)張后患者當(dāng)日或第二日行血液透析治療，避免穿刺手術(shù)部位及狹窄段血管，觀察每分鐘血流量及靜脈壓水平，術(shù)后1、3、6、12月超聲檢查內(nèi)瘺狹窄部位情況，對(duì)狹窄患者在透析過程中使用紅外線照射及透析次日予以多磺酸粘多糖軟膏按摩，術(shù)后1月避免在狹窄段血管進(jìn)行穿刺。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，進(jìn)行x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

161例次患者術(shù)后血流量均能達(dá)到250mL/ min，使用時(shí)間均大于1月，4人次術(shù)后出現(xiàn)血栓，比例為2.5%，予以尿激酶10采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，進(jìn)行x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

20萬術(shù)中溶栓或術(shù)后靜脈泵入后，血栓均消失，消失后使用低分子肝素鈣5000iu皮下注射3d，隨訪未見有血栓形成。

兩組的一般情況等均無明顯差異（見表1）。但重復(fù)手術(shù)組患者中糖尿病患者的占比顯著高于單次手術(shù)組。

兩組的治療特點(diǎn)，重復(fù)手術(shù)組患者使用球囊壓力大于20個(gè)大氣壓的手術(shù)例次占比顯著高于單次手術(shù)組（見表2）。

3 討論

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺因其本身非正常的生理結(jié)構(gòu)，可能受異常的血流動(dòng)力學(xué)、反復(fù)穿刺等因素的影響，從而容易發(fā)生內(nèi)膜增生，內(nèi)瘺血管狹窄等可能。當(dāng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺發(fā)生狹窄，將導(dǎo)致透析質(zhì)量下降。PTA具有創(chuàng)傷小，術(shù)后很快可使用，避免深靜脈導(dǎo)管置入，減少中心靜脈損傷，節(jié)約患者寶貴的血管資源等優(yōu)點(diǎn)，但也有費(fèi)用貴，大多數(shù)患者需反復(fù)治療等缺點(diǎn)。因此是否使用PTA，醫(yī)師需重點(diǎn)考慮性價(jià)比，再選擇合適的治療人群。

本文通過回顧性研究，發(fā)現(xiàn)重復(fù)手術(shù)組中糖尿病患者顯著多于單次手術(shù)組，說明糖尿病患者的內(nèi)瘺血管可能更容易發(fā)生再次狹窄，對(duì)于醫(yī)師評(píng)估內(nèi)瘺血管的預(yù)后具有指導(dǎo)意義。通過對(duì)比兩組間患者使用的球囊直徑和球囊壓力，發(fā)現(xiàn)重復(fù)手術(shù)組所需的球囊壓力明顯大于單次手術(shù)組，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。同時(shí)我們也發(fā)現(xiàn)，常規(guī)超聲篩查發(fā)現(xiàn)的內(nèi)瘺血管狹窄患者（共3例，表格中未列出）相比內(nèi)瘺出現(xiàn)功能障礙后再干預(yù)的患者，其狹窄程度較輕，狹窄長度較短，這部分患者在隨訪期間均未再次PTA干預(yù)。提示醫(yī)生對(duì)于維持性血透患者實(shí)行定期血管超聲篩查是十分必要的。

我院根據(jù)KDIGO血管通路指南及中國血液透析用血管通路專家共識(shí)，成立了血管通路管理小組[6]，在患者流量不足前，部分患者得到了及時(shí)干預(yù)，并在術(shù)后對(duì)隨訪時(shí)間、術(shù)后護(hù)理、穿刺部位均作了細(xì)致的指導(dǎo)。因此，我院內(nèi)瘺血管狹窄后重復(fù)手術(shù)的占比的數(shù)量較文獻(xiàn)報(bào)道相對(duì)較少[7]。因此，對(duì)于血液凈化中心而言，建立血管通路管理小組對(duì)于更好的維護(hù)維持性血透患者的“生命線”是十分必要的。血液透析患者血管資源寶貴，在內(nèi)瘺功能不良，干預(yù)方式的選擇上，若其經(jīng)濟(jì)情況較好，PTA治療為不錯(cuò)的選擇，術(shù)后注意避免狹窄段血管的穿刺。但經(jīng)濟(jì)條件差，有糖尿病病史，內(nèi)瘺血管狹窄程度大，狹窄長度長，且其血管資源尚豐富的情況下，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺重建手術(shù)治療為不錯(cuò)的選擇。同樣根據(jù)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)我們也認(rèn)識(shí)到，對(duì)于糖尿病患者，PTA術(shù)中使用了更大直徑的球囊，更大球囊壓力的患者，術(shù)后出現(xiàn)再次狹窄，重復(fù)手術(shù)的可能性相對(duì)更高。

綜上所述，合并有糖尿病的患者更有可能重復(fù)行PTA手術(shù)，選用的球囊直徑更大，所需的球囊壓力更大。定期對(duì)內(nèi)瘺血管行超聲篩查，盡早干預(yù)問題血管是十分有必要的。

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