趙夢麗 陳精誠 程志恒 劉昕

Ⅱ類錯頜畸形是臨床上較為常見的類型，發(fā)病機制主要是上下頜骨發(fā)育不調(diào)，下頜骨相對上頜骨處于靠后位置，多見于青少年。在青春生長發(fā)育期，針對青少年錯頜畸形的病因與發(fā)病機制進行預防、阻斷，可以促進其頜骨正常生長發(fā)育，改善顏面部美觀與協(xié)調(diào)性［1-3］。隱形矯治器因其方便摘戴、不影響進食且便于口腔自潔，越來越受到家長與青少年的喜愛［4-5］。Ⅱ類錯頜畸形高角患者因矢狀向、垂直向甚至橫向發(fā)育不調(diào)，矯治難度大。這類患者常伴有下頜骨后縮與后旋，臨床治療上常壓低上下切牙與磨牙，以達到垂直向控制，改善患者側貌［6］。本研究對骨性Ⅱ類高角青少年進行早期非拔牙隱形矯治，利用磨牙遠移達到矯治目標，評估治療前后的矯治效果，分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年8月至2023年9月在合肥市口腔醫(yī)院正畸二科就診的青少年骨性Ⅱ類高角且自愿選擇隱形矯治器治療的患者32例，其中男17例，女15例。納入標準：①年齡10～16歲；②上牙槽座點、鼻根點、下牙槽座點（ANB）＞4.7°，上、下頜骨矢狀向不調(diào)；③下頜平面與眶耳平面交角（MP-FH）＞32°/下頜平面與前顱底平面交角（SN-MP）＞40°；④面部基本對稱，無明顯顳頜關節(jié)異常。排除標準：①存在口腔不良習慣者；②有明顯呼吸系統(tǒng)疾?。虎垩懒袊乐負頂D；④存在嚴重骨性畸形，ANB＞8°。本研究通過院倫理委員會審批（批號：Y20210115），患者及家屬均簽署相關知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 矯治方法 患者全程采用無托槽隱形矯治器進行治療，治療前后拍攝全景片、頭顱側位片，使用itero進行口內(nèi)數(shù)字化掃描，獲取3D牙列模型便于存儲與研究，拍攝口內(nèi)相與面相，制定治療方案。在Clin-Check軟件中對患者進行個性化方案設計，均為非拔牙矯治方案，利用磨牙遠移創(chuàng)造間隙來實現(xiàn)矯治目標，通過3D動畫形式模擬矯治前后的治療效果，患者均在第一副矯治器戴入同時粘接附件，要求患者每天至少佩戴20～22小時，每次咬膠使用不低于10分鐘，每次給予患者6～8副矯治器，7～10天更換一副，全程進行口腔衛(wèi)生宣教，密切監(jiān)控。以目前廣泛認可的軟組織導向為矯治目標，在第一階段矯治結束拍攝X線片并啟動精細調(diào)整，治療結束時對矯治結果進行評估。

1.2.2 測量方法 所有患者正畸治療前（T1）與正畸治療后（T2）均由同一名經(jīng)驗豐富的放射科醫(yī)生拍攝影像學資料，要求患者自然放松站立，雙眼平視前方，瞳孔連線和眶耳平面平行于地平面，后牙輕咬合，圖像清晰無誤。將治療前后的X線片導入Uceph軟件中測量面部軟硬組織變化，每次間隔至少一周，結果取平均值。

1.3 觀察指標

1.3.1 角度測量項目 ①SNA：蝶鞍點、鼻根點、上牙槽座點夾角；②SNB：蝶鞍點、鼻根點、下牙槽座點夾角；③ANB：上牙槽座點、鼻根點、下牙槽座點夾角；④MPSN：下頜平面與前顱底平面的夾角；⑤OP-SN：頜平面與前顱底平面的夾角；⑥Y軸角：SGn-FH的內(nèi)下交角；⑦U1-SN：上中切牙長軸與前顱底平面的下內(nèi)交角；⑧L1-MP角：下中切牙長軸與下頜平面交角；⑨U1-L1：上下中切牙角。

1.3.2 線距測量項目 ①L1-MP：下中切牙切緣到下頜平面的垂直距離；②L6-MP：下頜第一磨牙到下頜平面的距離；③U6-PP：上頜第一磨牙到腭平面的距離；④Ptm-A：上頜長度；⑤Ptm-S：蝶鞍中心到翼上頜裂點的距離；⑥Go-Co：下頜升支長度；⑦S-Go：后面高；⑧Go-Pog：下頜體長度；⑨FHI（S-Go/N-Me）：后面高與前面高比值。

1.3.3 軟組織測量項目 ①UL-EP：上唇突點到審美平面的距離；②LL-EP：下唇突點到審美平面的距離；③Ns-Sn-pog’：面凸角；④Ns-Pog’-FH：軟組織面角；⑤Z角：軟組織頦前點和唇突點的連線與眶耳平面的后下交角；⑥NLA：鼻唇角，由鼻小柱點、鼻底點與上唇突點所構成的角。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0進行統(tǒng)計分析，經(jīng)k-s檢驗符合正態(tài)分布的計量資料用表示，治療前后比較采用配對樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

32例患者矯治前后SNA增加，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；SNB變大，ANB、MP-SN、Y軸角變小，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；下頜骨變化顯著，Ⅱ類高角關系有所改善，上下磨牙與前牙實現(xiàn)壓低，OP-SN減小，實現(xiàn)下頜骨逆時針旋轉(zhuǎn)，Co-Go、S-Go、Go-Pog均增大，下頜骨生長，F(xiàn)HI比值減小，生長方向改善，面下1/3高度得到有效控制，上下前牙內(nèi)收，上下唇到審美平面的距離減小，鼻唇角增大，頦部前移，側貌明顯改善。見表1～3。

表1 32例患者治療前后硬組織角度測量指標的變化（）

表1 32例患者治療前后硬組織角度測量指標的變化（）

注：SNA為上頜相對于顱部的位置關系；SNB為下頜相對于顱部的位置關系；ANB為上下頜相對位置關系；MP-SN為下頜平面（MP）與前顱底平面（SN）的夾角；OP-SN為頜平面與SN平面的夾角；Y軸角為SGn-FH的內(nèi)下交角；U1-SN為上中切牙長軸與SN平面的下內(nèi)交角；L1-MP為下中切牙長軸與MP平面交角；U1-L1為上下中切牙角。

U1-L1（°）118.23±5.20 127.76±5.29-8.731 0.001時間治療前治療后t值P值SNA（°）79.82±2.73 79.83±2.60-0.027 0.979 SNB（°）75.78±3.11 76.38±3.06-2.732 0.016 ANB（°）4.04±1.83 3.45±1.59 3.363 0.005 SN-MP（°）37.56±6.40 38.88±8.02-0.659 0.002 OP-SN（°）21.50±3.57 19.22±3.14 6.516＜0.001 Y軸角（°）61.13±5.87 63.89±2.66 3.665 0.003 U1-SN（°）106.55±8.05 99.30±7.57 6.681 0.001 L1-MP（°）97.93±5.38 93.09±4.43 7.638＜0.001

表2 32例患者治療前后硬組織線距測量指標的變化（）

表2 32例患者治療前后硬組織線距測量指標的變化（）

注：L1-MP為下中切牙切緣到MP平面的垂直距離；L6-MP為下頜第一磨牙到MP平面的距離；U6-PP為上頜第一磨牙到腭平面的距離；Ptm-A為上頜長度；Ptm-S為蝶鞍中心到翼上頜裂點的距離；Go-Co為下頜升支長度；S-Go為后面高；Go-Pog為下頜體長；FHI為后面高與前面高比值。

FHI（%）53.54±1.66 54.59±1.72-4.872 0.009時間治療前治療后t值P值L1-MP（mm）39.92±3.01 39.00±3.30 4.135 0.001 L6-MP（mm）30.43±2.90 28.91±2.81 6.133＜0.001 U6-PP（mm）22.29±2.22 20.93±2.14 3.860 0.002 Ptm-A（mm）42.37±2.12 42.77±1.95-1.838 0.087 Ptm-S（mm）18.20±1.93 18.51±1.97-1.683 0.115 Co-Go（mm）52.66±4.25 54.14±4.79-1.742 0.081 S-Go（mm）71.02±5.19 74.08±5.82-5.046＜0.001 Go-Pog（mm）67.35±4.86 70.15±3.93-4.389 0.001

表3 32例患者治療前后軟組織測量指標的變化（）

表3 32例患者治療前后軟組織測量指標的變化（）

注：UL-EP為上唇突點到審美平面的距離；LL-EP為下唇突點到審美平面的距離；Ns-Sn-pog’為面凸角；Ns-Pog’-FH為軟組織面角；Z角為軟組織頦前點和唇突點的連線與FH平面的后下交角；NLA為鼻唇角。

鼻唇角（°）106.62±6.26 99.65±6.88 16.099＜0.001時間治療前治療后t值P值UL-EP（mm）1.17±1.63 0.12±1.16 3.067 0.008 LL-EP（mm）2.38±1.87 0.57±1.50 8.263 0.001 NsPog'-FH（°）88.29±2.64 89.45±2.81-3.633 0.003 Ns-Sn-Pog'（°）159.64±4.63 165.74±4.83-17.804 0.001 Z角（°）68.27±3.57 71.88±3.83-6.563＜0.001

3 討論

青少年時期的錯頜畸形矯治原則是熟悉掌握患兒生長發(fā)育趨勢，查明病因與發(fā)病機制，適時進行干預，行安全有效的早期預防、阻斷和治療，以引導頜面部正常生長發(fā)育，減小頜骨間不調(diào)并改善側貌［7-9］。頜骨三維方向的生長發(fā)育存在一定的順序，垂直向停止時間最晚，其中頜骨的生長發(fā)育直到女14歲，男16歲左右停止，骨性Ⅱ類高角患者常表現(xiàn)為垂直生長型，側貌突，前后面高不協(xié)調(diào)，下頜升支發(fā)育不足，下頜后縮［10］。因此，早期對其進行矯形治療，促進下頜骨的絕對生長，實現(xiàn)下頜的逆時針旋轉(zhuǎn)，對糾正垂直向與矢狀向不調(diào)具有重要意義［11］。研究表明，隱形矯治可實現(xiàn)“雙期矯治”，且具有獨特的“頜墊”效應，能實現(xiàn)頜骨矯形治療與有效控制垂直向高度。本研究用隱形矯治技術，采用非拔牙方案治療青少年骨性Ⅱ類高角患者，取得了理想的垂直向控制，患者側貌明顯改善。

頜骨的變化：骨性Ⅱ類高角錯頜畸形患者下頜骨相對于上頜骨處于靠后的位置，且面下1/3發(fā)育過度。以往研究中關于上下頜骨發(fā)育變化存在爭議，有研究認為上頜骨生長發(fā)育高峰期為7～8歲，在14～16歲基本發(fā)育完成，在6歲時上頜骨長度生長已完成85%，后續(xù)矢狀向生長主要依靠上頜結節(jié)的生長和上頜竇體積增加［12］。一般認為下頜骨生長發(fā)育滯后于上頜骨，直到青春期結束逐漸停止［13］。本研究結果顯示，SNA、Ptm-A、Ptm-s治療前后差異不明顯，而 ANB減小，SNB增加，提示上頜骨生長發(fā)育在此階段無明顯變化，骨性Ⅱ類關系的改善主要通過下頜骨的改變所致。MPSN、Y軸角矯治前后均減小，提示頦部前移，高角有所改善。骨性Ⅱ類高角患者下頜骨逆時針旋轉(zhuǎn)與早期控制頜骨前后面高的生長均可有效減小下頜平面角，改善下頜后縮。成年骨性Ⅱ類高角患者常通過正畸代償治療，正頜手術來實現(xiàn)牙齒與頜骨間的協(xié)調(diào)，青少年患者存在生長發(fā)育的潛能，早期干預，促進下頜骨的絕對生長，減小垂直向發(fā)育的骨性不調(diào)因素，是較為理想的治療結果［14-15］。本研究結果顯示，L1-MP、L6-MP、U6-PP治療后均減小，提示無托槽隱形矯治器在磨牙遠移過程中也可以有效壓低上下磨牙并控制下頜切牙垂直向高度。Caruso等［16］研究表明，隱形矯治在高角及開頜患者磨牙遠移治療中垂直向控制良好，上頜磨牙垂直向高度減小且上切牙轉(zhuǎn)矩控制理想，這與本研究結果相符，這可能與隱形矯治的“頜墊效應”相關，該矯治器對壓低牙齒效率較高，可抵消磨牙遠移過程中帶來的楔形效應與前牙轉(zhuǎn)矩丟失等副作用。OP-SN較治療前減小，頜平面得到控制，這對促進下頜骨的逆時針旋轉(zhuǎn)具有重要意義。王明鋒等［17］認為后牙頜平面傾斜度與髁突位置有關，減小后牙頜平面角度可以使下頜骨逆時針旋轉(zhuǎn)，后牙垂直向高度相對增加，髁突位置更加穩(wěn)定健康，有利于改善Ⅱ類患者常伴有的關節(jié)問題，同時髁突前下移動對下頜后面高的增加有積極影響，有利于改善Ⅱ類高角畸形。有研究認為對于骨性Ⅱ類錯頜畸形，在早期進行功能矯治，阻斷畸形發(fā)展，有利于引導頜骨正常發(fā)育，下頜前導過程中下頜長度得到增加，能達到頜骨矯形的目的［18-19］。本研究中，S-Go、Go-Pog較治療前均增長，F(xiàn)HI比值較治療前增加，提示下頜骨在治療期間長度與高度均有所增加，后前面高比值增加提示正畸治療后青少年下頜骨生長發(fā)育方向有所改善。

側貌的變化：目前，正畸治療理念轉(zhuǎn)變?yōu)橐攒浗M織為導向，軟組織側貌的改變是評價正畸治療療效的重要指標，鼻-唇-頦的位置關系常決定側貌美觀與否，研究表明內(nèi)收上下前牙可以減小上下唇的突度，改善面部美觀［20］。本研究結果顯示，U1-SN、L1-MP，UL-EP、LL-EP較治療前均減小，提示隱形矯治推磨牙向后時前牙轉(zhuǎn)矩控制良好，且較好改善上下切牙頰舌向傾斜度及矢狀向位置，進而使上下唇到審美平面距離減小，改善唇部突度。本研究中，鼻唇角較治療前增大，使前突的面型趨于直立，鼻唇間關系變得協(xié)調(diào)；Ns-Snpog’、Ns-Pog-FH較治療前角度增加，頦部位置前移，這可能與下頜骨逆時針旋轉(zhuǎn)與生長相關；Z角治療后增大，表明頦唇關系較治療前有所改善。

綜上所述，青少年骨性Ⅱ類高角患者使用無托槽隱形矯治器，利用磨牙遠移與壓低獲得良好的前牙轉(zhuǎn)矩及垂直向控制，有效減小頜平面傾斜角度，刺激下頜骨絕對生長與逆時針旋轉(zhuǎn)，減小面下1/3高度，改善側貌，具有良好的臨床療效。