羅裕強,馬滾韶,徐 勤,羅 煥

廣東省江門市中心醫(yī)院運動醫(yī)學(xué)與足踝外科,廣東 江門 529100

除少數(shù)穩(wěn)定且骨折端無明顯移位的踝關(guān)節(jié)骨折可考慮非手術(shù)治療外,其余不穩(wěn)定型骨折均需手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定處理。閉合性骨折可考慮在傷后6～8 h內(nèi)行急診內(nèi)固定手術(shù)[1],但實際臨床工作中幾乎所有患者均無法實現(xiàn)在此時間窗內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療;隨之而來的則是疼痛加劇、軟組織水腫或嚴(yán)重時甚至出現(xiàn)張力性水皰、住院時間延長。針對此情況,國內(nèi)外主流處理方法是:對骨折進(jìn)行手法復(fù)位并臨時石膏固定,輔助給予制動、抬高患肢、冷敷及足底靜脈泵等治療,待皮膚出現(xiàn)皺褶時再行手術(shù)[2-3]。盡管如此,仍存在骨折復(fù)位丟失、石膏壓迫致皮膚壞死、腫脹消退時間長等問題,特別是高能量損傷、合并脫位或半脫位、骨折端處皮膚刺激嚴(yán)重、長期吸煙、糖尿病等患者,術(shù)后出現(xiàn)軟組織并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險更高[4]。另外,有學(xué)者采用臨時外固定支架處理急性閉合性不穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)骨折以改善軟組織條件[5],但外固定支架費用高、有一定技術(shù)門檻且僅作臨時使用,使得該技術(shù)難以廣泛推廣。有鑒于此,亟需一種性價比可觀、可有效改善患者軟組織條件、患者及骨科同行接受程度高的“損害控制”手段。本研究旨在回顧性分析2018年6月—2022年3月江門市中心醫(yī)院運動醫(yī)學(xué)與足踝外科采用經(jīng)皮克氏針脛距跟臨時固定技術(shù)進(jìn)行“損害控制”的23例急性閉合性不穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)骨折患者,分析Ⅰ期經(jīng)皮克氏針脛距跟臨時固定、Ⅱ期切開復(fù)位內(nèi)固定對急性閉合性不穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)骨折患者軟組織條件、Ⅱ期手術(shù)等待時間及患者預(yù)后的作用與影響。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18歲;(2)不穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)骨折(包括合并踝關(guān)節(jié)半脫位)采用經(jīng)皮克氏針脛距跟臨時固定;(3)軟組織Tscherne分型Ⅰ～Ⅲ級[6]。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)采用石膏或外固定支架進(jìn)行固定;(2)未行二次內(nèi)固定手術(shù);(3)骨骺發(fā)育未成熟;(4)合并有精神類疾病。

本組共收治踝關(guān)節(jié)骨折124例。其中采用經(jīng)皮克氏針脛距跟臨時固定27例(21.8%)。2例由于軟組織條件差且合并糖尿病未行Ⅱ期內(nèi)固定治療,克氏針固定作為終極治療而排除;2例患者失訪。最終共有23例患者完成隨訪,篩選流程見圖1。經(jīng)納入與排除后,共23例患者參與本研究,其中男性13例,女性10例;年齡18～78歲,平均44.6歲。跌倒扭傷7例,運動傷5例,道路交通傷7例,高處墜落傷4例。Tscherne分型:Ⅰ級8例,Ⅱ級8例,Ⅲ級7例,其中出現(xiàn)張力性水皰者10例。本研究通過筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查(NO.【2024】002A)。

圖1 患者篩選流程圖

2 術(shù)前處理

患者就診后詳細(xì)了解病史,包括受傷時間、受傷機制、軟組織損傷分級(Tscherne分級),完善踝關(guān)節(jié)X線片及CT,完善急診手術(shù)術(shù)前常規(guī)檢查。

3 手術(shù)方法

蛛網(wǎng)膜下腔麻醉或神經(jīng)阻滯麻醉,患者仰臥位,患側(cè)臀部墊高,常規(guī)消毒鋪巾。通常需要2名術(shù)者同時操作,1名術(shù)者負(fù)責(zé)在C型臂X線機監(jiān)視下手法復(fù)位踝關(guān)節(jié),另1名術(shù)者負(fù)責(zé)置入克氏針。復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)如下:(1)正位片上踝關(guān)節(jié)無明顯內(nèi)外翻,踝穴間隙基本對稱;(2)側(cè)位片上踝關(guān)節(jié)處于中立位,距骨相對脛骨無明顯移位;(3)骨折端無需追求解剖復(fù)位,以不對軟組織產(chǎn)生激惹為準(zhǔn)。復(fù)位滿意后,于足底經(jīng)皮從遠(yuǎn)端向近端跨脛距跟關(guān)節(jié)縱向置入1枚2.5 mm及1枚2.0 mm克氏針,2枚克氏針避免集中排布以增加固定強度;克氏針深度超過干骺端即可?？耸厢樜捕擞谧愕灼つw以遠(yuǎn)2 cm截斷,尾端無需折彎。

4 術(shù)后處理

術(shù)后從前足至踝關(guān)節(jié)予彈力繃帶包扎進(jìn)一步防止軟組織腫脹,無需石膏固定,根據(jù)Caprini評分給予下肢深靜脈血栓預(yù)防治療,待出現(xiàn)皺紋征后行Ⅱ期內(nèi)固定治療,手術(shù)期間直接拔除。

5 觀察指標(biāo)

記錄患者從Ⅰ期克氏針固定手術(shù)至Ⅱ期內(nèi)固定手術(shù)的天數(shù),及出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥的情況。所有患者于Ⅱ期內(nèi)固定術(shù)后1、3、6、12個月進(jìn)行隨訪,末次隨訪記錄足踝結(jié)局評分(foot and ankle outcome score,FAOS)。

結(jié) 果

患者一般信息、軟組織Tscherne分級及功能評分見表1?；颊呔窗l(fā)生皮膚壞死、針道感染、切口愈合不良等并發(fā)癥,Ⅱ期內(nèi)固定等候天數(shù)為(9.5±2.5)d,術(shù)后12個月FAOS(85.8±4.6) 分。典型病例見圖2(病例16)、3(病例18)。

表1 患者一般資料及相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)

討 論

踝關(guān)節(jié)骨折是足踝部常見的創(chuàng)傷之一,絕大部分由于旋轉(zhuǎn)的間接暴力所致[2]。文獻(xiàn)表明,踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)(包括內(nèi)踝及三角韌帶)的完整性是決定骨折穩(wěn)定與否的關(guān)鍵[6]。一旦合并內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷,則導(dǎo)致距骨在踝穴內(nèi)傾斜或向外脫位而形成不穩(wěn)定型骨折,繼發(fā)的皮損或張力性水皰可能延誤Ⅱ期內(nèi)固定時機或?qū)е虑锌诓l(fā)癥,因此恰當(dāng)?shù)摹皳p害控制”手段尤為重要。國內(nèi)外均有報道采用傳統(tǒng)外固定手段(如石膏、熱塑性夾板、高分子夾板等)[2,7-8]或外固定支架[5,9]等方式進(jìn)行“損害控制”。但Wawrose及Buyukkuscu等[10-11]認(rèn)為,石膏固定可導(dǎo)致軟組織皮膚壞死,甚至引起骨折復(fù)位丟失或踝關(guān)節(jié)再次脫位。另外,外固定支架固定雖已被證實是一種有效且安全的“損害控制”手段,但費用較高、難以推廣。

本研究采用的經(jīng)皮克氏針技術(shù)最早于20世紀(jì)60年代被報道用于急性不穩(wěn)定型踝關(guān)節(jié)骨折[12],此后在世界范圍內(nèi)有零星報道[13-16],研究結(jié)果均提示該技術(shù)是一種有效且安全的“損害控制”手段,但國內(nèi)尚未見相關(guān)文獻(xiàn)報道。故此,本研究在國內(nèi)首次對克氏針臨時固定在踝關(guān)節(jié)骨折患者中行“損害控制”進(jìn)行隨訪及分析,結(jié)果顯示患者在住院期間無需對針道進(jìn)行特殊處理及護(hù)理,均未出現(xiàn)針道滲液、感染、皮膚紅腫等?；颊呔闯霈F(xiàn)切口并發(fā)癥,提示該技術(shù)安全性好,可有效避免軟組織并發(fā)癥。Ⅱ期內(nèi)固定等候天數(shù)為(9.5±2.5)d,該數(shù)據(jù)對于Tscherne分型Ⅱ～Ⅲ級占65.2%(15/23)的病例組來說較為理想;FAOS為(85.8±4.6)分,提示患者末次隨訪期內(nèi)踝關(guān)節(jié)功能良好,未發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎相關(guān)不良影響。

本研究中10例患者出現(xiàn)張力性水皰,通過經(jīng)皮克氏針損害控制后等候(11.1±2.3)d,水皰消退結(jié)痂并行Ⅱ期內(nèi)固定手術(shù),術(shù)后無一例出現(xiàn)切口并發(fā)癥。對于合并張力性水皰的病例,如采用石膏固定,一方面不利于皮膚及水皰的動態(tài)觀察;另一方面皮損及水皰創(chuàng)面滲液需定期更換敷料,每次更換敷料均需要拆卸石膏,此操作極有可能使已初步復(fù)位或穩(wěn)定的骨折端失去穩(wěn)定性,進(jìn)而加重軟組織腫脹。經(jīng)皮克氏針則可有效克服上述弊端。

本研究組另有一特殊病例(病例18,見圖3),為不穩(wěn)定型骨折合并內(nèi)側(cè)皮損,在外院行跟骨牽引1周后腫脹及皮損程度加重,合并張力性水皰。有學(xué)者[17]認(rèn)為跟骨牽引可用于Denis-Weber C型踝關(guān)節(jié)骨折的損害控制并有良好效果。然而,筆者對跟骨牽引在不穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)骨折的應(yīng)用持不同意見。跟骨牽引提供的是一個縱向的離心牽引力,對于Pilon骨折這種縱向暴力導(dǎo)致的損傷可牽伸骨折端并有效控制軟組織損傷[18]。但對于旋轉(zhuǎn)暴力引起的踝關(guān)節(jié)骨折,特別合并內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷的情況,跟骨牽引的縱向力量進(jìn)一步增加內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)與距骨之間的張力;但由于距骨相對固定,內(nèi)踝或內(nèi)踝骨折端則被動進(jìn)一步向內(nèi)移位,進(jìn)而加重對內(nèi)側(cè)軟組織的激惹。除此之外,跟骨牽引極大限制了患者的下肢活動,帶來翻身及護(hù)理的不便,增加下肢靜脈血栓風(fēng)險,也不利于院內(nèi)轉(zhuǎn)運及影像檢查過程中的搬動,患者體驗較差。

圖3 患者男性(病例18),28歲,因交通事故致左側(cè)踝關(guān)節(jié)閉合性骨折(Lauge-Hansen分型:旋前-外展Ⅲ度,Tscherne 分型Ⅲ級)。a.X線正位片示內(nèi)踝激惹皮膚及軟組織,距骨向外側(cè)移位;b.傷后即時外觀照:左側(cè)踝關(guān)節(jié)軟組織腫脹,內(nèi)側(cè)可見約3 cm×4 cm皮損,并無明顯皮膚壞死,外院予以跟骨牽引;c.跟骨牽引后1周,白色箭頭為外院跟骨牽引所用鋼針,原皮損處色澤變黑,皮膚壞死,周圍多發(fā)水皰,軟組織仍然腫脹明顯,提示跟骨牽引并沒有起到“損害控制”的作用;d.予手法復(fù)位以恢復(fù)脛距關(guān)節(jié)關(guān)系,并行克氏針臨時固定等待Ⅱ期內(nèi)固定手術(shù)

本技術(shù)無需追求骨折端的解剖復(fù)位,筆者認(rèn)為踝穴的復(fù)位才是關(guān)鍵;復(fù)位目標(biāo)是盡可能糾正脛距關(guān)節(jié)面的內(nèi)外翻畸形及前后半脫位?？耸厢樀姆较驘o需過分追求與關(guān)節(jié)面垂直,針尖也不必穿透脛骨前方或后方皮質(zhì)[13],應(yīng)盡量減少對關(guān)節(jié)軟骨的穿刺次數(shù)而避免額外損傷。

本技術(shù)有如下優(yōu)勢:(1)從生物力學(xué)角度,本技術(shù)為關(guān)節(jié)中心固定,相比外跨關(guān)節(jié)固定提供了更好的穩(wěn)定性。(2)從創(chuàng)面觀察角度,術(shù)后無需敷料包裹,有利于軟組織皮損及水皰的觀察及敷料更換。(3)從快速康復(fù)及護(hù)理角度,克氏針比石膏及外固定支架更為輕便,患者可在病床上隨意翻身及進(jìn)行功能訓(xùn)練。(4)從衛(wèi)生經(jīng)濟及推行性角度,克氏針的費用少,有利于醫(yī)?？刭M及緩解患者經(jīng)濟壓力;另外,本技術(shù)所需器械工具獲取容易,低年資醫(yī)師也易于掌握。(5)從內(nèi)固定手術(shù)角度,由于已對骨折端進(jìn)行初步復(fù)位,可降低Ⅱ期內(nèi)固定術(shù)中骨折端復(fù)位難度及縮短手術(shù)時間。

然而,本技術(shù)仍存在一定風(fēng)險: (1)患者容易不慎觸碰床尾而發(fā)生克氏針進(jìn)一步深入導(dǎo)致后期拔除困難,需對患者做好宣教。(2)經(jīng)關(guān)節(jié)固定不可避免造成關(guān)節(jié)軟骨損傷,引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎風(fēng)險。但Frideman等[14]一項隨訪期中位數(shù)為2年的研究認(rèn)為,2枚2.0 mm克氏針固定所導(dǎo)致的軟骨損傷并未導(dǎo)致相關(guān)臨床癥狀以及繼發(fā)性關(guān)節(jié)炎。(3)本組有1例患者出現(xiàn)術(shù)后足趾輕度下垂,可能與克氏針穿過足底方肌有關(guān),拔除克氏針后足趾活動恢復(fù)正常。(4)可能損傷足底Baxter神經(jīng)而引起足底疼痛,但本組病例隨訪未發(fā)現(xiàn)明顯足底疼痛及小趾展肌萎縮。

本研究仍然存在一定不足:(1)本研究組隨訪期較短,未對關(guān)節(jié)軟骨損傷進(jìn)行CT及MRI等影像學(xué)評估,今后需進(jìn)一步評估患者遠(yuǎn)期的軟骨損傷及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎情況;(2)本研究采用的FAOS量表為患者自評量表[19],屬于主觀評價,患者主觀感受、活動水平、職業(yè)等因素對評價結(jié)果影響較大;(3)本研究為回顧性非對照研究,并未與其他“損害控制”手段進(jìn)行對比,今后將進(jìn)一步開展前瞻性對照研究以提高證據(jù)級別。

綜上所述,經(jīng)皮克氏針脛距跟固定應(yīng)用于急性閉合性不穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)骨折,是一種經(jīng)濟、有效、安全并適宜推廣的“損害控制”手段。

作者貢獻(xiàn)聲明：羅裕強:試驗設(shè)計及結(jié)果分析、論文初稿撰寫;馬滾韶:指導(dǎo)試驗設(shè)計和論文撰寫;徐勤、羅煥:資料收集、病例隨訪