戴 偉,燕 強(qiáng),郭愛民,徐莉萍,李 穎,楊智偉

1.解放軍東部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院骨科, 南京 210002; 2.空軍后勤部衛(wèi)生局, 北京 100010

空運(yùn)后送是航空醫(yī)療救援的重要部分,可以實(shí)現(xiàn)對(duì)傷員的緊急救治,在空運(yùn)后送過程中對(duì)傷員實(shí)施繼承性治療,最大限度降低傷員病死率[1-2]。因其具有救援時(shí)間短、機(jī)動(dòng)性強(qiáng)、受地域影響小等特點(diǎn),能以最快速度將專業(yè)救治力量投送到傷病員身邊或在最短的時(shí)間將傷病員后送至確定性醫(yī)療機(jī)構(gòu),是實(shí)現(xiàn)傷病員全維、立體救護(hù)和時(shí)效救治的最佳途徑,具有重要的軍事意義[3-4]。作為轉(zhuǎn)運(yùn)載體,直升機(jī)與固定翼飛機(jī)具有不同點(diǎn),直升機(jī)具有“縱深跨越”、“垂直起降”、“獨(dú)立懸?！钡忍攸c(diǎn),適合于點(diǎn)對(duì)點(diǎn)救援[5]。近年來,長(zhǎng)航時(shí)正在成為新一代直升機(jī)的飛行優(yōu)勢(shì)。本文總結(jié)國內(nèi)外直升機(jī)救護(hù)的發(fā)展現(xiàn)狀,將直升機(jī)救護(hù)平臺(tái)的建設(shè)與發(fā)展探討如下。

1 國外直升機(jī)救援的發(fā)展現(xiàn)狀

在1870—1871年的普法戰(zhàn)爭(zhēng)中第一次出現(xiàn)利用熱氣球轉(zhuǎn)運(yùn)傷員。空運(yùn)轉(zhuǎn)運(yùn)的效率比地面轉(zhuǎn)運(yùn)高,為重傷者提供了更及時(shí)的醫(yī)療救助,直升機(jī)醫(yī)療救援此后得到了迅速發(fā)展[6]。越南戰(zhàn)爭(zhēng)期間,美國使用大量的直升機(jī),將經(jīng)過二級(jí)前線手術(shù)隊(duì)處理需要后方醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療的傷員,運(yùn)送至三級(jí)救治機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療救治,形成了成熟的從戰(zhàn)術(shù)、戰(zhàn)役到戰(zhàn)略地區(qū)的空運(yùn)后送系統(tǒng),降低了傷員的病死率[6-7]。美國最早提出民用直升機(jī)緊急醫(yī)療服務(wù)(helicopter emergency medical service,HEMS)的概念,后面逐漸被歐洲各國的民用院前急救采用[8]。1972年美國建立第一個(gè)設(shè)立民用醫(yī)療直升機(jī)的醫(yī)院,標(biāo)志著美國直升機(jī)救護(hù)醫(yī)療體系的建立[9]。醫(yī)院、政府機(jī)構(gòu)和企業(yè)參與了直升機(jī)醫(yī)療救助服務(wù)的構(gòu)建。目前,在美國有300多個(gè)直升機(jī)救援組織,將近900個(gè)直升機(jī)救援站約有1 000架救援直升機(jī)遍布全國各地,每年為約20萬人提供醫(yī)療救援服務(wù)?？紤]到人口密集程度及交通的緣故,全美約85%的人口可以接受直升機(jī)醫(yī)療救援服務(wù)[10]。黑鷹直升機(jī)和“超黃蜂”等為代表的直升機(jī)是專用救護(hù)直升機(jī),直升機(jī)上設(shè)有手術(shù)區(qū)域、重癥監(jiān)護(hù)區(qū)域和傳染病隔離區(qū)域,在直升機(jī)上具備簡(jiǎn)單外科操作、重癥搶救和遠(yuǎn)程會(huì)診的條件,信息化程度高。依托于多種救援直升機(jī),美軍已建立起完善的救治體系。除飛行員外,每架救護(hù)直升機(jī)配備有1名救護(hù)員和1名護(hù)士,極少數(shù)的救護(hù)直升機(jī)上配備有1名醫(yī)師[11],救護(hù)員和飛行護(hù)士需要完成航空醫(yī)學(xué)課程培訓(xùn)才能參與直升機(jī)醫(yī)療救援[12]。

德國于1936年采用直升機(jī)救治后送[13],是最早建立直升機(jī)救護(hù)轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)的國家,有4個(gè)提供直升機(jī)救援轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)的組織,分別是聯(lián)邦政府國防部、軍隊(duì)、全德汽車俱樂部和德國空中救護(hù)中心,有70余家直升機(jī)救助站,救護(hù)直升機(jī)代表為EC135和BK117。德國在民用院前急救中采用HEMS,從2002年到2012年采用直升機(jī)醫(yī)療救護(hù)14 275名多發(fā)傷患者,與地面救援相比(ISS,27.5±11.8),直升機(jī)醫(yī)療救護(hù)傷員傷情更重(ISS,29.5±12.6),直升機(jī)救護(hù)有益于多發(fā)傷傷員的生存[14],救援直升機(jī)可救援其基站醫(yī)院周圍50 km范圍內(nèi)的患者。德國擁有世界上最完善的院前急救系統(tǒng),其建設(shè)理念為把醫(yī)院帶到患者周圍,強(qiáng)調(diào)在緊急救治現(xiàn)場(chǎng)和空運(yùn)轉(zhuǎn)運(yùn)過程中提供醫(yī)療保障。目前已經(jīng)形成了以政府為主導(dǎo)、企業(yè)單位為輔的空中救援模式,實(shí)現(xiàn)了國土范圍內(nèi)任意位置15 min內(nèi)即可獲得空中醫(yī)療救援的目標(biāo)[15]。

英國于1941年1月成立了?？账丫裙芾砭?英國的空中救援體系以政府為主導(dǎo)多個(gè)機(jī)構(gòu)共同參與,主要由空中救援會(huì)和皇家空軍組成?？罩芯仍畷?huì)是英國著名的空中救援組織,主要由16個(gè)慈善機(jī)構(gòu)、急救醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保障機(jī)構(gòu)共同組成,目前擁有40余架救護(hù)直升機(jī)。英國皇家空軍搜救隊(duì)是覆蓋整個(gè)英國的搜救特種部隊(duì),每架直升機(jī)除了飛行員,一般配備2～3名急救專業(yè)相關(guān)的醫(yī)護(hù)人員,救護(hù)直升機(jī)主要包括“海王”搜救直升機(jī)、“美洲豹”運(yùn)輸直升機(jī)和"威克賽斯"運(yùn)輸直升機(jī)[16]。

日本空中醫(yī)療救援系統(tǒng)近年來發(fā)展迅速。負(fù)責(zé)運(yùn)送患者的救援直升機(jī)是醫(yī)生直升機(jī)(doctor-helicopters,DH)、消防救援直升機(jī)、自衛(wèi)隊(duì)軍用直升機(jī)和日本海上保安廳直升機(jī)。消防救援直升機(jī)屬于消防和災(zāi)害管理局,即城市或縣的消防部門,主要用于救援、消防和醫(yī)療運(yùn)輸。救護(hù)直升機(jī)主要包括EC135、BK117和Bell429等多種機(jī)型。2014年45個(gè)縣的76架消防救援直升機(jī)參與醫(yī)療運(yùn)輸3 456次,2016年日本42個(gè)縣的52架DH參與空中醫(yī)療救援25 115次[17]。日本DH空中直升機(jī)救護(hù)體系始建于2001年,每個(gè)DH團(tuán)隊(duì)包括1名醫(yī)師、1名護(hù)士、1名機(jī)械師和1名飛行員,20 min內(nèi)可到達(dá)救援現(xiàn)場(chǎng)[18]。消防救援直升機(jī)至少配備1名飛行員、1名機(jī)械師和3名消防員,3名消防員中有1名是急診醫(yī)護(hù)人員。消防直升機(jī)的首要任務(wù)是空中消防,從救援車或搶救車無法到達(dá)的區(qū)域搶救傷病員,可以長(zhǎng)距離巡航,因此長(zhǎng)距離的救護(hù)或院間轉(zhuǎn)運(yùn)由消防直升機(jī)完成,而不是DH完成。消防救護(hù)直升機(jī)一般將獲救的傷病員運(yùn)送至救援現(xiàn)場(chǎng)或附近的地面救護(hù)車,而不是直接空運(yùn)至醫(yī)療機(jī)構(gòu)。多部門的空中救援系統(tǒng)協(xié)作能達(dá)到更好的救援效果,1名35歲男性從200 m的地方滑入富士山山頂?shù)囊惶幓鹕娇?通過警備航空隊(duì)的直升機(jī)和民用直升機(jī)接力,將其送回醫(yī)院,得到及時(shí)救治取得較好的效果[19]。

2 我國直升機(jī)救治能力發(fā)展現(xiàn)狀及挑戰(zhàn)

與發(fā)達(dá)國家成熟的直升機(jī)醫(yī)學(xué)救護(hù)體系相比,我國直升機(jī)醫(yī)學(xué)救護(hù)體系尚未完全建立,仍處于相對(duì)初級(jí)階段。我軍在1951年組建運(yùn)輸航空兵[20],1984年對(duì)越自衛(wèi)反擊中大規(guī)模使用直升機(jī)空運(yùn)后送[21-22]。目前各類搜救演習(xí)中,我國的救護(hù)直升機(jī)多為直-8和米-171,常沒有專用救護(hù)直升機(jī)和專門的建制力量,數(shù)量少且機(jī)載救援裝備兼容性差。我國救援直升機(jī)擁有量與人口總量及面積難以匹配,每百萬人口為0.16架,美國為40.1架,俄羅斯為23.7架[23]。我國擁有直升機(jī)的航空醫(yī)療救援隊(duì)伍有:軍隊(duì)建制的直升機(jī)救護(hù)隊(duì)伍、各海事局直升機(jī)搜救分隊(duì)、通用航空公司直升機(jī)救護(hù)隊(duì)、警用與林業(yè)直升機(jī)救護(hù)隊(duì)及民營(yíng)直升機(jī)救護(hù)隊(duì)等,缺乏系統(tǒng)的規(guī)劃和有效的組織。專業(yè)救援人才不足且救援訓(xùn)練未成體系,直升機(jī)救護(hù)是一項(xiàng)特殊環(huán)境下的復(fù)雜工作,涉及航空、氣象、醫(yī)療救護(hù)等多個(gè)領(lǐng)域,救援人員除需要遵循常規(guī)的醫(yī)療規(guī)范,還要考慮特殊航空救援條件(噪音、震動(dòng)、加速度等)下的診療要求[24]。直升機(jī)作為空中救護(hù)平臺(tái),涉及醫(yī)療和航空兩個(gè)復(fù)雜專業(yè),各自有成熟的法規(guī),歐美國家總結(jié)多年的直升機(jī)救護(hù)經(jīng)驗(yàn),制定了直升機(jī)空中救護(hù)運(yùn)營(yíng)、救護(hù)人員資質(zhì)培訓(xùn)與管理、機(jī)載設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)等一系列法規(guī),我國目前直升機(jī)救援法規(guī)尚不完備[25]。企業(yè)機(jī)構(gòu)對(duì)于直升機(jī)救護(hù)的積極性高,部分地區(qū)的大中型醫(yī)院在樓房建設(shè)時(shí)預(yù)留了直升機(jī)停機(jī)坪,但是沒有有效的組織,缺乏有關(guān)導(dǎo)航及凈空條件,這些設(shè)施基本上處于擺設(shè)狀態(tài)。

軍隊(duì)后勤系統(tǒng)經(jīng)過歷次精簡(jiǎn)整編,軍隊(duì)醫(yī)院普遍面臨編制萎縮、人員不足的困境。在“面向戰(zhàn)場(chǎng),服務(wù)市場(chǎng)”的要求下,建設(shè)一個(gè)既能提高戰(zhàn)場(chǎng)衛(wèi)勤保障能力、同時(shí)也能服務(wù)于醫(yī)療市場(chǎng)的空中救援系統(tǒng)有利于提高平戰(zhàn)時(shí)創(chuàng)傷的救治能力,在為市場(chǎng)服務(wù)的過程中更能錘煉戰(zhàn)斗和衛(wèi)勤保障能力。近年來,以低空開放為主要訴求的立體交通方式呼之欲出,個(gè)性化的立體交通方式作為公路交通和軌道交通的補(bǔ)充,其作用越來越顯得重要。特別是在面臨創(chuàng)傷急救的問題上,立體交通發(fā)揮出的迅速及時(shí)、機(jī)動(dòng)靈活、不受地形影響等優(yōu)點(diǎn)得到公認(rèn)。部隊(duì)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在迎接這項(xiàng)新技術(shù)的浪潮中擁有無可比擬的優(yōu)勢(shì),部隊(duì)醫(yī)院不但可以錘煉出優(yōu)異的創(chuàng)傷救治能力服務(wù)于市場(chǎng),同時(shí)還能為戰(zhàn)傷救治儲(chǔ)備實(shí)用的保障能力[26]。所以盡快建立一支能力優(yōu)異的直升機(jī)救護(hù)隊(duì)并投入日常醫(yī)療市場(chǎng)服務(wù),是擺在面前的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。

3 對(duì)于直升機(jī)平臺(tái)的戰(zhàn)、創(chuàng)傷救治能力建設(shè)的幾點(diǎn)思考

3.1實(shí)現(xiàn)空運(yùn)與救護(hù)的統(tǒng)一 目前多數(shù)部隊(duì)在各級(jí)衛(wèi)勤訓(xùn)練指揮中把直升機(jī)救護(hù)的內(nèi)容定義成直升機(jī)搜救和后送,簡(jiǎn)單地把直升機(jī)理解成運(yùn)輸工具。直升機(jī)救護(hù)是以直升機(jī)為載體,并可在空中對(duì)傷員實(shí)施優(yōu)良的醫(yī)療救護(hù)和連續(xù)的醫(yī)學(xué)監(jiān)測(cè),從而將快速后送與優(yōu)良救護(hù)有機(jī)結(jié)合,克服空運(yùn)后送以后送為主、機(jī)上救護(hù)能力不足的弱點(diǎn),達(dá)到空運(yùn)與救護(hù)統(tǒng)一,進(jìn)而使優(yōu)良的?？凭戎斡傻孛鏀U(kuò)展到空中,傷員在后送途中即可接受優(yōu)良的?？凭戎?縮短了傷員從負(fù)傷到?？凭戎蔚臅r(shí)間,極大提高傷病員救護(hù)效果,在平時(shí)空中緊急醫(yī)療救護(hù)和戰(zhàn)時(shí)應(yīng)急支援衛(wèi)勤保障中具有重要作用。

3.2創(chuàng)新直升機(jī)救援、救護(hù)指揮體制并構(gòu)建全面的救護(hù)網(wǎng) 目前我國的直升機(jī)救護(hù)隊(duì)主要有5種體制:(1)軍隊(duì)直升機(jī)救護(hù)隊(duì),隸屬各軍兵種、各軍區(qū)及集團(tuán)軍,主要任務(wù)是執(zhí)行演習(xí)演練和戰(zhàn)時(shí)搜救運(yùn)輸;(2)海事局及所屬直升機(jī)救護(hù)隊(duì);(3)各航空公司與120中心的臨時(shí)聯(lián)合直升機(jī)救護(hù)隊(duì);(4)警用、林業(yè)、消防的直升機(jī)救護(hù)隊(duì);(5)其他民營(yíng)直升機(jī)救護(hù)隊(duì)。各隊(duì)之間缺乏統(tǒng)一的指揮與調(diào)度,各方處于各自為戰(zhàn)的松散狀態(tài),尚未形成高效的直升機(jī)救護(hù)體系。根據(jù)中國的地域特點(diǎn)和社會(huì)組織現(xiàn)狀,依托軍隊(duì)衛(wèi)生系統(tǒng),融合地方政府部門構(gòu)建國家直升機(jī)醫(yī)學(xué)救護(hù)指揮中心,統(tǒng)一協(xié)調(diào)和開展有關(guān)工作,然后根據(jù)地域特點(diǎn),在一定救治半徑內(nèi)的范圍,依托部隊(duì)醫(yī)院和各地直升機(jī)飛行隊(duì)的部署組建一定數(shù)量的區(qū)域性直升機(jī)醫(yī)學(xué)救護(hù)中心,在全國的范圍內(nèi),形成災(zāi)害應(yīng)急反應(yīng)網(wǎng)絡(luò)。統(tǒng)一協(xié)調(diào)空域航管、導(dǎo)航及氣象服務(wù)、飛行及航空器的管理、醫(yī)學(xué)搜救、現(xiàn)場(chǎng)急救、生命支持及后期治療等工作。

整個(gè)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)應(yīng)在重點(diǎn)方向先行試點(diǎn),首先在經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)的地區(qū)和主要的戰(zhàn)略方向開展試點(diǎn)工作,設(shè)立救護(hù)中心,劃定救護(hù)半徑,形成從空管到具體衛(wèi)勤組織的整套機(jī)制,在條件較好的醫(yī)院建設(shè)直升機(jī)停機(jī)坪形成空中救護(hù)站,反復(fù)演練,運(yùn)行成熟后全國推廣并形成保障能力。

3.3推動(dòng)救護(hù)直升機(jī)的改造和信息化升級(jí) 除了直-8、直-9和米-171救護(hù)直升機(jī),我國缺乏通用型專用救護(hù)直升機(jī),目前需立足于救護(hù)直升機(jī)的改造。首先,針對(duì)傷員需求提出改裝要求,如建設(shè)全密閉恒壓座艙、消毒滅菌及空氣循環(huán)系統(tǒng)改造,改善空運(yùn)中的舒適性,為安全舒適的后送傷員,提供至關(guān)重要的前提。其次,根據(jù)各?？铺攸c(diǎn)對(duì)飛機(jī)進(jìn)行適應(yīng)性改造,如:手術(shù)飛機(jī)的無菌環(huán)境設(shè)計(jì)、輔助檢查飛機(jī)中大型設(shè)備的定點(diǎn)位置和電路改造、倉位配比和衛(wèi)生耗材的合理配重設(shè)計(jì)等,將極大提高直升機(jī)救護(hù)隊(duì)的攜行能力,使用時(shí)開放合適的空中航線,可快速形成一定方向的衛(wèi)生保障能力。再次,由于飛機(jī)本身是高科技的機(jī)械設(shè)備,通過信息化升級(jí)完成遠(yuǎn)程會(huì)診、數(shù)據(jù)鏈傳輸、可視化遠(yuǎn)程會(huì)診。直升機(jī)的戰(zhàn)、創(chuàng)傷救治能力建設(shè)是建立于信息化技術(shù)融合的平臺(tái),滿足未來戰(zhàn)場(chǎng)的需要。

3.4市場(chǎng)化檢驗(yàn)直升機(jī)戰(zhàn)創(chuàng)傷救治能力的實(shí)戰(zhàn)成色 “練兵千日,用兵一時(shí)”,不經(jīng)過實(shí)戰(zhàn)考驗(yàn)的練兵難以形成真正的戰(zhàn)斗力,作為后勤衛(wèi)生事業(yè),地方的醫(yī)療市場(chǎng)提供了一個(gè)廣闊的實(shí)戰(zhàn)天地。在應(yīng)對(duì)日常的公共衛(wèi)生事件和各類較大規(guī)模的創(chuàng)傷事件中,完成直升機(jī)救護(hù)隊(duì)的訓(xùn)練和檢驗(yàn),將平時(shí)的工作當(dāng)作完全制空和制電磁權(quán)的條件下創(chuàng)傷救治演習(xí),解決戰(zhàn)場(chǎng)條件下直升機(jī)救護(hù)面臨的問題。同時(shí),部隊(duì)單位的資金和設(shè)備投入規(guī)模,是地方醫(yī)院和企業(yè)難以完成的,在此基礎(chǔ)上形成高水平的創(chuàng)傷救治能力,也是回饋社會(huì)的方式。通過不斷地探索形成完善的救治能力后,進(jìn)行成本控制,只有把每次救援行動(dòng)的成本控制在市場(chǎng)能夠接受的范圍,直升機(jī)醫(yī)學(xué)救援和救護(hù)能力才具備可持續(xù)發(fā)展的能力,才是最有效率的產(chǎn)業(yè)模式。

綜上所述,大力推動(dòng)基于直升機(jī)平臺(tái)下的戰(zhàn)、創(chuàng)傷救治能力建設(shè),是時(shí)代賦予部隊(duì)醫(yī)院發(fā)展的一個(gè)機(jī)遇和挑戰(zhàn),是“立足戰(zhàn)場(chǎng)、服務(wù)市場(chǎng)”走軍民融合發(fā)展的良好切入點(diǎn),必將為我國新世紀(jì)的衛(wèi)生事業(yè)做出新的貢獻(xiàn)。

作者貢獻(xiàn)聲明:戴偉:論文設(shè)計(jì)、資料收集、文章撰寫;燕強(qiáng)、郭愛民、徐莉萍、李穎:文獻(xiàn)檢索、論文修改;楊智偉:論文設(shè)計(jì)、文章校對(duì)