李書振,鄧海權(quán)

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院廣西醫(yī)院,南寧 530021

骨性Bankart損傷是一種特殊類型的肩胛盂前方骨折[1],它與單純肩胛盂前方盂唇-盂肱韌帶復(fù)合體撕裂的軟組織Bankart損傷不同,骨性Bankart損傷除了可能存在一定程度的盂唇-盂肱韌帶復(fù)合體損傷外,還有不同程度的肩胛盂前緣骨折,對盂肱關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性影響更大,治療措施也更復(fù)雜,屬于肩肘外科領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)及治療難點(diǎn)[2-4]。

骨性Bankart損傷常是由暴力作用于肱骨頭傳遞至肩胛盂造成的肩胛盂前緣骨折,受傷時(shí)往往合并肩關(guān)節(jié)前方脫位。肩關(guān)節(jié)復(fù)位后可通過影像觀察到肩胛盂前緣骨折。骨折塊大小的測量與肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)骨缺損的測量方法類似,一般需使用二維或三維CT[5-6]。值得注意的是,骨性Bankart損傷的肩胛盂往往是新鮮骨折或磨損不多的陳舊性骨折,而復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位則可能存在不同程度的肩胛盂骨缺損,兩者在治療上有較明顯的區(qū)別。對于骨性Bankart損傷,研究表明撕脫的骨折塊仍有較好的活力[7],往往選擇手術(shù)復(fù)位固定骨折塊;而對于肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)造成的肩胛盂骨缺損,由于沒有合適骨折塊固定,一般會根據(jù)骨缺損大小選擇盂唇-關(guān)節(jié)囊軟組織修復(fù)或轉(zhuǎn)移骨塊固定[8- 9]。因此,本文所述的骨性Bankart損傷主要指能夠手術(shù)復(fù)位固定的新鮮肩胛盂前方骨折或磨損不多的陳舊性肩胛盂前方骨折,也包括按照Ideberg分型的1A和1B型肩胛盂骨折[10]。對于磨損較多或已吸收的陳舊性肩胛盂前方骨折和復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)造成的肩胛盂骨缺損不在本文的論述范疇。

早期Bigliani等[11]根據(jù)肩胛盂骨折塊的大小及移位程度等對骨性Bankart損傷進(jìn)行分型,并根據(jù)分型提出關(guān)節(jié)囊修補(bǔ)或喙突轉(zhuǎn)移等治療方案。隨著對該疾病認(rèn)識的深入和醫(yī)療技術(shù)的改進(jìn),骨性Bankart損傷的治療已有明顯改進(jìn),本文通過回顧近二十年來發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn),歸納總結(jié)骨性Bankart損傷的手術(shù)治療方案,為臨床治療及研究提供依據(jù)。

1 手術(shù)方案

1.1單純盂唇關(guān)節(jié)囊修補(bǔ)術(shù) 對于體積較小的肩胛盂骨折塊,Bigliani等[11]提出如骨折塊已向肩胛盂內(nèi)側(cè)移位并與盂唇關(guān)節(jié)囊分離(Bigliani Ⅱ型),則直接縫合撕裂的盂唇關(guān)節(jié)囊復(fù)合體至殘留肩胛盂;如骨折塊僅與肩胛盂分離而保留完整的盂唇關(guān)節(jié)囊復(fù)合體(Bigliani I型),則清理軟組織新鮮化骨床后連同盂唇關(guān)節(jié)囊復(fù)合體一起縫合至肩胛盂撕裂緣。該研究介紹的盂唇關(guān)節(jié)囊修補(bǔ)術(shù)是經(jīng)腋前的開放性手術(shù),Kim等[12]對此進(jìn)行了改進(jìn),對骨折塊橫徑<12.5%肩盂直徑的骨性Bankart損傷通過肩關(guān)節(jié)鏡下帶線錨釘縫合修補(bǔ)盂唇關(guān)節(jié)囊復(fù)合體,其手術(shù)過程類似軟組織Bankart修補(bǔ)術(shù),也獲得了較好療效。Kim等[12]認(rèn)為對于小的Bankart骨折塊,很難實(shí)現(xiàn)有效的解剖復(fù)位固定,而且分離骨折塊過程中可能造成新的關(guān)節(jié)囊軟組織損傷,建議選擇較為簡便的單純盂唇關(guān)節(jié)囊修補(bǔ)術(shù)。對于未明顯影響到肩盂穩(wěn)定性的小Bankart骨折塊,此術(shù)式可能比較適合,而對于較大的Bankart骨折塊或?qū)﹃P(guān)節(jié)穩(wěn)定性要求較高的群體,需要施行更牢固的手術(shù)方式。

1.2單排錨釘固定術(shù) Porcellini等[13]最先報(bào)道在關(guān)節(jié)鏡下使用帶線錨釘縫合固定骨性Bankart損傷的骨折塊。該研究收集了25例骨折塊橫徑<25%肩盂直徑的骨性Bankart損傷患者,在肩關(guān)節(jié)鏡下完成骨折塊的松解及新鮮化,在肩盂骨折緣軟骨面下方依次打入3枚帶線錨釘,位于中間的錨釘縫線使用縫合鉤繞過骨折塊后捆綁固定,上下兩端的錨釘則用于加強(qiáng)縫合盂唇-關(guān)節(jié)囊復(fù)合體,術(shù)后2年隨訪顯示92%的患者獲得優(yōu)秀評級,無患者出現(xiàn)再脫位或不穩(wěn)[13]。Sugaya等[14]后續(xù)也報(bào)道了類似的單排錨釘固定技術(shù),其對42例骨性Bankart損傷患者進(jìn)行平均34個月的隨訪,其中39例肩獲得優(yōu)秀或良好評級。但Sugaya等[15]的固定技術(shù)并非與Porcellini等[13]完全相同,他們一般使用3～4枚帶線錨釘固定,并且根據(jù)骨折塊大小決定中間錨釘?shù)墓潭ǚ绞?如骨折塊較小則使用縫合鉤帶線繞過骨折塊固定,如骨折塊偏大則使用骨鉆孔器械打穿骨折塊,縫線穿過骨折塊后在關(guān)節(jié)腔側(cè)打結(jié)固定。雖然均使用單排錨釘,理論上穿過骨折塊固定的方式會比單純繞過骨折塊的方式更牢固,但是目前并沒有研究直接對比這兩種縫合方式的差異,僅有部分研究提示兩者均獲得較好的臨床療效。

1.3穿骨折塊側(cè)方固定術(shù) 由于穿骨折塊固定理論上有更好的穩(wěn)定性,Mye和Caldwell[16]提出了“穿骨折塊Bankart修復(fù)術(shù)”。該術(shù)式的錨釘使用與單排錨釘固定術(shù)相似,位于肩盂骨折上下緣的錨釘用于加強(qiáng)修補(bǔ)盂唇-關(guān)節(jié)囊復(fù)合體,在骨折塊正中位置的錨釘則使用了穿骨折塊側(cè)方固定的方法。具體為使用1.6 mm的導(dǎo)針在骨折塊上建立雙骨隧道,再使用腰穿針帶線引導(dǎo)縫線過雙骨隧道至骨折塊外側(cè),最終兩尾線在骨折塊外側(cè)打結(jié)收緊,即可達(dá)到復(fù)位骨折塊和固定的作用[16]。后期Driscoll等[17]也介紹了類似的固定方法。此方法優(yōu)勢在于縫線經(jīng)過骨折塊且在骨折塊外側(cè)即關(guān)節(jié)囊外側(cè)固定縫線,骨折塊與肩胛盂骨折緣之間無縫線阻擋,增大了骨接觸面積,固定更牢固,也更利于骨折愈合。且中間錨釘?shù)目p線并未經(jīng)過關(guān)節(jié)腔,減少了固定縫線對關(guān)節(jié)軟骨的潛在損傷[18]。該方法也有一定局限性,Bankart骨折塊需有一定體積才能建立雙骨隧道,對于小的骨性Bankart損傷無法應(yīng)用。

1.4骨性Bankart橋技術(shù) 前面所述的單排錨釘固定術(shù)固定Bankart骨折塊主要依靠中間錨釘?shù)膬筛p線繞過或穿過骨折塊后在關(guān)節(jié)腔側(cè)打結(jié)收緊,最終形成一個環(huán)形結(jié)構(gòu),此環(huán)形結(jié)構(gòu)嚴(yán)重依賴中間的錨釘提供附著點(diǎn),并不能對Bankart骨折塊形成加壓作用,骨折塊也可能因受力不均發(fā)生傾斜,影響骨折愈合。為了避免這個缺點(diǎn),Millett和Braun[19]借鑒雙排錨釘固定肱骨大結(jié)節(jié)骨折的方法,提出了經(jīng)典的“骨性Bankart橋技術(shù)”。該技術(shù)在Bankart骨折塊正中位置使用雙排錨釘固定。具體為在70°關(guān)節(jié)鏡視下清理暴露肩胛盂頸部,在Bankart骨折塊內(nèi)側(cè)緣打入1枚帶線錨釘,尾線繞過骨折塊外側(cè),再用1～2枚無結(jié)錨釘固定尾線在肩胛盂骨折緣,這樣的縫線通過內(nèi)、外排固定最終形成“橋”型壓迫復(fù)位骨折塊[19]。生物力學(xué)研究顯示骨性Bankart橋技術(shù)的固定效果比單排錨釘固定術(shù)更牢固,骨折塊接觸面積更大[20]。Godin和Millett等[21-22]對13例進(jìn)行骨性Bankart橋技術(shù)的患者進(jìn)行了平均6.7年的隨訪,提示有75%的患者能夠恢復(fù)傷前運(yùn)動水平。骨性Bankart橋技術(shù)適用于中等大小的Bankart骨折塊,對于較小的骨折塊,固定效果估計(jì)和單排錨釘固定類似,對于太大的骨折塊,暴露肩胛盂頸部可能有一定難度,固定效果也不確切。

1.5雙排三點(diǎn)固定法 為克服單排錨釘固定術(shù)缺點(diǎn),Kim等[23]提出“雙排三點(diǎn)固定法”修復(fù)骨性Bankart損傷。此方法同骨性Bankart橋技術(shù)一樣在Bankart骨折塊中部水平、肩胛盂頸部打入1枚內(nèi)排帶線錨釘,但尾線繞過骨折塊外側(cè)后分別使用無結(jié)錨釘固定在肩胛盂骨折緣的上端及下端,此外側(cè)兩點(diǎn)與肩胛盂頸部內(nèi)側(cè)一點(diǎn)共形成“三點(diǎn)、雙排”固定方式[23]。此固定方法在肩胛盂骨折緣中部未使用錨釘,可以避免縫線在肩胛盂關(guān)節(jié)面的軟骨損傷,并且因?yàn)殡p排固定,骨折塊的加壓效果也比單排錨釘固定更牢固。Kuptniratsaikul等[24]近期還報(bào)道了一個改進(jìn)版的“雙排三點(diǎn)固定法”,其把肩胛盂骨折緣的2枚無結(jié)錨釘換成普通帶線錨釘,內(nèi)、外排縫線相互打結(jié)最終形成“雙滑輪”結(jié)構(gòu),實(shí)現(xiàn)更好的加壓固定效果。

1.6雙排雙滑輪技術(shù) 骨性Bankart橋技術(shù)雖然固定牢固,但是中間錨釘?shù)目p線張力不易控制,外排錨釘置釘結(jié)束后如縫線張力控制不佳可造成縫線切割骨折塊。為了更好地控制縫線張力與固定Bankart骨折塊,Zhang和Jiang[25]提出了“雙排雙滑輪技術(shù)”。該技術(shù)在肩胛盂頸部使用2枚帶雙線的內(nèi)排錨釘,在肩胛盂關(guān)節(jié)面骨折緣使用3枚帶單線的外排錨釘,內(nèi)排錨釘尾線繞過骨折塊后,6條尾線分別與對應(yīng)外排錨釘6條尾線按照“雙滑輪技術(shù)”打結(jié)固定,內(nèi)排錨釘剩余2條尾線則在骨折塊外側(cè)打結(jié)加強(qiáng)固定骨折塊[25]。由于內(nèi)、外排兩兩打結(jié)縫線形成“雙滑輪”結(jié)構(gòu),縫線的張力在相對可控的范圍,不易切割骨折塊[26]。在活動過程中如果單根縫線張力過緊可通過滑輪結(jié)構(gòu)傳導(dǎo)至另一條縫線,降低了縫線失敗的概率。該團(tuán)隊(duì)后期對25例使用雙排雙滑輪技術(shù)的患者進(jìn)行平均3.4年的隨訪,患者均獲得骨性愈合,無再次脫位或不穩(wěn),術(shù)后CT提示Bankart骨折塊復(fù)位效果有53%達(dá)到優(yōu)秀、32%達(dá)到良好、15%一般[27]。此技術(shù)擴(kuò)大了骨折塊的接觸面積,也改善了固定縫線的張力,理論上應(yīng)該更利于骨折塊愈合。但是該技術(shù)也有一定缺陷,如需使用較多錨釘,治療費(fèi)用更高,有更多的縫線分布在骨折塊關(guān)節(jié)面?zhèn)?有一定的軟骨損傷風(fēng)險(xiǎn)[18,28]。

1.7對吻錨釘技術(shù) Gervasi等[29]近期提出了一個新型的骨性Bankart修復(fù)方式——“對吻錨釘技術(shù)”。他們在Bankart骨折塊中部打入1枚全縫線錨釘,在對應(yīng)肩胛盂骨折緣中部打入另1枚全縫線錨釘,兩錨釘尾線收緊打結(jié),形成2個錨釘“對吻”形態(tài),達(dá)到復(fù)位固定Bankart骨折塊的目的,最后再在肩胛盂骨折緣最上端打入第3枚全縫線錨釘,作為修補(bǔ)盂唇關(guān)節(jié)囊復(fù)合體并調(diào)整Bankart骨折塊旋轉(zhuǎn)的作用。該作者認(rèn)為此技術(shù)適合較大的Bankart骨折塊(約占下方關(guān)節(jié)面的1/3),方便錨釘植入骨塊,以免骨折塊碎裂。全縫線錨釘固定在骨折塊與縫線穿透骨折塊固定的方式相比對骨塊的破壞更小,也更安全。該固定技術(shù)目前尚未有相應(yīng)的臨床隨訪報(bào)道,固定后兩錨釘間的線結(jié)是否會影響骨折塊復(fù)位及愈合仍不明確,有待進(jìn)一步研究。

1.8牽拉縫線技術(shù) Baucer等[30]早期提出關(guān)節(jié)鏡下使用不可吸收縫線縫合固定骨性Bankart損傷。他們根據(jù)骨折塊大小使用不等數(shù)量的縫線穿透縫合Bankart骨折塊外側(cè)緣的盂唇關(guān)節(jié)囊復(fù)合體,然后從肩胛盂正后方斜向骨折緣最上方建立骨隧道,牽拉所有縫線進(jìn)入骨隧道到達(dá)盂后方,復(fù)位Bankart骨折塊后在岡下肌筋膜淺面打結(jié)收緊縫線。此固定方式雖有一定固定效果,但因?yàn)榫€結(jié)遠(yuǎn)離骨折塊且在肌肉表面,對Bankart骨折塊的固定并不夠牢固。Lee等[31]在此方法基礎(chǔ)上使用無結(jié)錨釘代替肩胛盂骨隧道固定,并將這個方法命名為“牽拉縫線技術(shù)”。該技術(shù)不再建立骨隧道,而是在肩胛盂骨折緣最上方使用1枚無結(jié)錨釘收緊所有已縫合盂唇關(guān)節(jié)囊復(fù)合體的縫線。Lee等[32]后續(xù)對10例使用牽拉縫線技術(shù)修復(fù)骨性Bankart損傷的患者進(jìn)行平均27.3個月的隨訪,除1例在術(shù)后3年因運(yùn)動損傷發(fā)生再次脫位,其余9例患者均獲得了良好的效果。Corradini等[33]也使用相似技術(shù)處理了11例肩胛盂前方骨折患者,均恢復(fù)了肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,無再脫位。相比其他固定技術(shù),牽拉縫線技術(shù)最大的特點(diǎn)是僅使用1枚錨釘進(jìn)行固定,且縫線并未繞過或穿過骨折塊,主要靠牽拉骨折塊周圍的盂唇關(guān)節(jié)囊復(fù)合體擠壓復(fù)位骨折塊。也正是因?yàn)檫^多依賴盂唇關(guān)節(jié)囊復(fù)合體固定,Lee等[32]認(rèn)為此技術(shù)并不適用于盂唇關(guān)節(jié)囊復(fù)合體條件不佳的患者。

1.9空心螺釘固定術(shù) Cameron[34]最先報(bào)道關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)骨性Bankart損傷,他在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下使用1枚3.5 mm空心螺釘固定Bankart骨折塊。作為骨折固定的一個經(jīng)典方式,空心螺釘固定對于體積較大的骨性Bankart損傷仍不失為一個可靠的選擇[35]。在Scheibel等[36]開展的一項(xiàng)臨床研究中,如骨折塊面積>25%肩胛盂面積時(shí)他們選擇切開復(fù)位空心螺釘固定,而對于骨折塊面積<25%肩胛盂面積時(shí)則選擇切開復(fù)位錨釘固定。雖然該研究中使用錨釘固定和螺釘固定的患者術(shù)后均未出現(xiàn)再脫位和半脫位,但是空心螺釘組有30%的患者出現(xiàn)了螺釘撞擊、10%的患者出現(xiàn)螺釘松動,需要再次手術(shù)取出螺釘[36]。Tauber等[37]也報(bào)道過關(guān)節(jié)鏡下空心螺釘固定骨性Bankart損傷患者出現(xiàn)螺釘撞擊的情況,不過隨著手術(shù)熟練程度的提升相應(yīng)的并發(fā)癥不再發(fā)生。鑒于空心螺釘固定有較高的術(shù)后撞擊和松動風(fēng)險(xiǎn),術(shù)者需要更謹(jǐn)慎的指征選擇和更熟練的手術(shù)操作以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

1.10切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定 對于大部分骨性Bankart損傷,常規(guī)關(guān)節(jié)鏡下錨釘固定或切開復(fù)位螺釘固定就能獲得較好的臨床效果,如果骨折塊明顯偏大或者合并其他部位的肩胛骨骨折,也可以考慮切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定。Oguzkaya等[38]介紹了5例使用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定的肩胛盂前緣骨折患者(Ideberg 1A型),術(shù)后平均隨訪25個月,患者均獲得骨性愈合,肩關(guān)節(jié)活動度與健側(cè)相似,未出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎、僵硬等并發(fā)癥。與其他手術(shù)技術(shù)相比,切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定對處理復(fù)雜肩胛骨骨折有較強(qiáng)的優(yōu)勢,但用于處理普通骨性Bankart損傷會過多破壞肩關(guān)節(jié)軟組織,不推薦常規(guī)使用。

2 討論

雖然目前已有較多的手術(shù)方案治療骨性Bankart損傷,隨訪的臨床效果也較滿意,但仍有小部分研究提出非手術(shù)治療也可獲得不錯的療效。Maquieira等[39]對14例骨性Bankart損傷患者進(jìn)行了非手術(shù)治療,平均隨訪5.6年,末次隨訪患者均恢復(fù)日常活動,無再次脫位。盡管術(shù)后CT顯示骨折塊平均移位3 mm,8例患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)有碎骨塊殘留,3例出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎,但患者未報(bào)告不適癥狀。該團(tuán)隊(duì)后續(xù)進(jìn)一步擴(kuò)大了樣本量和隨訪時(shí)間,對30例骨性Bankart損傷患者進(jìn)行平均9年的隨訪,90%的患者末次隨訪功能評價(jià)為非常好或好,僅3例(10%)合并肩袖損傷的患者評價(jià)為一般[40]。非手術(shù)治療雖然經(jīng)濟(jì)實(shí)惠,但總體效果仍有爭議[41],這兩項(xiàng)研究中患者年齡都偏大,活動量也較年輕人少,是否能適用于更年輕或運(yùn)動要求更高的患者還有待進(jìn)一步研究。

前述介紹了近十種骨性Bankart損傷的手術(shù)治療方案,這些方案原理各異,繁簡不同,具體某一手術(shù)方案適用于哪一類型的骨性Bankart損傷目前并無定論。Kim等[12]按照骨折塊大小把骨性Bankart損傷分為小型(骨折塊橫徑<12.5%肩胛盂直徑)和中型(骨折塊橫徑在12.5%～25%肩胛盂直徑之間),小型損傷予以單純盂唇關(guān)節(jié)囊修補(bǔ)術(shù),中型損傷予以單排錨釘固定骨折塊。Nolte等[1]在這個基礎(chǔ)上推薦按照骨折塊大小選擇不同的手術(shù)治療方案,如骨折塊橫徑<12.5%肩胛盂直徑,則可選擇單純盂唇關(guān)節(jié)囊修補(bǔ)術(shù)或單排錨釘固定術(shù);如骨折塊橫徑在12.5%～25%肩胛盂直徑之間,則可選擇骨性Bankart橋等雙排固定方式;如骨折塊橫徑>25%肩胛盂直徑,可考慮選擇雙排固定術(shù)或空心螺釘固定。這個治療分類方法比較符合骨性Bankart損傷的生物力學(xué)特點(diǎn),筆者在臨床工作中也基本遵循這樣的原則進(jìn)行處理。但由于臨床工作中涉及的因素較多,除了Bankart骨折塊的大小是決定因素外,這些手術(shù)方式的實(shí)際應(yīng)用還需結(jié)合術(shù)者的操作熟練情況、骨折塊的質(zhì)量、患者活動需求及經(jīng)濟(jì)能力等因素綜合考慮,才能獲得一個對患者、術(shù)者均滿意的方案。

3 結(jié)論

穩(wěn)妥地復(fù)位固定肩胛盂前方骨折塊是骨性Bankart損傷各個手術(shù)方案的核心目標(biāo),目前已有單純盂唇關(guān)節(jié)囊修補(bǔ)、單排錨釘固定、雙排錨釘固定等近十種手術(shù)方案,每個手術(shù)方案均有其優(yōu)點(diǎn)及缺點(diǎn),根據(jù)骨折損傷情況、患者功能需求及術(shù)者手術(shù)操作熟練度選擇合適的方案,才能獲得最好的療效。

作者貢獻(xiàn)聲明:李書振:文章構(gòu)思及設(shè)計(jì),文章審閱與修訂;鄧海權(quán):資料收集,文章撰寫與修訂