陳道振,趙志堅,徐繼勝

商丘市第一人民醫(yī)院急診創(chuàng)傷外科,河南 商丘 476100

肱骨髁間骨折是一種常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,常見于因外力所致的肘部損傷,骨折常呈粉碎性,且多伴有骨組織移位,嚴(yán)重影響肘關(guān)節(jié)功能[1]。目前臨床上該病的首選方式是手術(shù)治療,通過切開復(fù)位內(nèi)固定和術(shù)后功能鍛煉,可取得良好的恢復(fù)效果,降低并發(fā)癥發(fā)生率[2]。肱骨遠(yuǎn)端解剖復(fù)雜,覆蓋有菲薄的皮膚軟組織,神經(jīng)血管較多,故肱骨髁間骨折手術(shù)具有一定難度,目前臨床常用的手術(shù)入路包括經(jīng)后方正中切口肱三頭肌內(nèi)外側(cè)入路和尺骨鷹嘴截骨入路,但兩種手術(shù)入路的適應(yīng)證差異、手術(shù)效果的優(yōu)劣等仍無定論[3]。尺骨鷹嘴截骨入路一般適用于完全的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,有研究認(rèn)為該入路可能會造成新的骨折,且對于C3型肱骨髁間骨折,無法充分顯露[4]。肱三頭肌兩側(cè)分離入路多用于部分的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折或者關(guān)節(jié)外骨折,但也有研究者認(rèn)為其對于完全的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,可避免鷹嘴截骨入路的不足[5]。為此,本研究回顧性分析2019年3月—2020年3月商丘市第一人民醫(yī)院急診創(chuàng)傷外科收治的98例肱骨髁間骨折患者的臨床資料,比較兩種入路治療肱骨髁間骨折的臨床療效,以期為臨床手術(shù)入路的選擇提供參考。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18歲;(2)符合《外科學(xué)》[6]中肱骨髁間骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)X線片或CT等檢查確診;(3)均接受手術(shù)治療,骨折類型按AO/OTA分型分為C1、C2、C3 型;(4)受傷至入院時間2周內(nèi);(5)有明確創(chuàng)傷史。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)全身多發(fā)性骨折、病理性或陳舊性骨折;(2)合并骨質(zhì)疏松; (3)有嚴(yán)重的心、肝、腎等器質(zhì)性疾病或骨折并發(fā)的其他疾病。根據(jù)手術(shù)方法不同分為A組(采用肱三頭肌內(nèi)外側(cè)入路,n=50)和B組(采用尺骨鷹嘴截骨入路,n=48)。A組男性28例,女性22例;年齡26～78歲,平均43.1歲;AO/OTA分型:C1型11例,C2型25例,C3 型14例;致傷原因:平地摔傷8例,道路交通傷22例,高處墜落傷20例;受傷至手術(shù)時間4～9 d,平均6.1 d;BMI 17.2～26.7 kg/m2,平均21.2 kg/m2。B組男性29例,女性19例;年齡24～75歲,平均42.5歲;AO/OTA分型:C1型9例,C2型26例,C3 型13例;致傷原因:平地摔傷5例,道路交通傷24例,高處墜落傷19例;受傷至手術(shù)時間3～9 d,平均5.8 d;BMI 16.9～27.1 kg/m2,平均22.0 kg/m2。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)商丘市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(LS-2020-121)。

2 方法

兩組常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備(包括應(yīng)用低分子肝素鈉抗凝、氨甲環(huán)酸減少出血、抗生素預(yù)防感染)。麻醉方式為臂叢神經(jīng)阻滯麻醉,手術(shù)體位為仰臥位。

A組:于肘關(guān)節(jié)后正中作一長12～15 cm切口,注意避開尺骨鷹嘴尖端,切開皮膚、肌肉、筋膜后,顯露肱三頭肌肌腱。游離尺神經(jīng),牽開保護。向內(nèi)外側(cè)牽開肱三頭肌及極度內(nèi)外旋尺骨近端,顯露骨折端,首先復(fù)位較完整的一側(cè)髁,以尺骨鷹嘴為模板,復(fù)位滑車關(guān)節(jié)面。以2枚2 mm克氏針橫行交叉臨時固定肱骨小頭、肱骨滑車。最后復(fù)位另一側(cè)髁。選擇鎖定鋼板固定處理,視骨折塊形態(tài)不同而置入內(nèi)外側(cè)髁平行或垂直雙鋼板。使用C型臂X線機透視復(fù)位滿意,骨折固定可靠后,行尺神經(jīng)原位松解術(shù),對于有尺神經(jīng)挫傷或尺神經(jīng)溝處骨折的,或尺神經(jīng)在活動肘關(guān)節(jié)時與內(nèi)置物可能有接觸的,行尺神經(jīng)前置術(shù)。沖洗術(shù)區(qū),留置負(fù)壓引流管,逐層縫合。見圖1(a、b)。

圖1 患者女性,25歲,摔倒致C1型骨折,行肱三頭肌內(nèi)外側(cè)入路內(nèi)固定。a．分離顯露尺神經(jīng)及肱三頭肌肌腱;b.術(shù)中放置鋼板內(nèi)固定;c.術(shù)前正位X線片(傷后24 h);d.術(shù)前側(cè)位X線片(傷后24 h);e、f.術(shù)前三維CT(傷后48 h);g、h.術(shù)后X線片(傷后1個月);i、j.術(shù)后32 個月肘關(guān)節(jié)活動范圍

B組:手術(shù)切口與A組相同,暴露尺骨近端、肱三頭肌肌腱后,在尺骨鷹嘴近端以克氏針預(yù)先鉆孔標(biāo)記便于復(fù)位,距鷹嘴尖遠(yuǎn)端2 cm處行V形截骨。向近側(cè)背翻起肱三頭肌肌腱及鷹嘴,充分顯露肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面,復(fù)位滑車關(guān)節(jié)面。與A組同法以克氏針臨時固定。將鎖定接骨板放置于肱骨內(nèi)外側(cè)髁,并用螺釘固定。復(fù)位尺骨鷹嘴,克氏針張力帶固定。使用C型臂X線機透視復(fù)位滿意,與A組同法處理尺神經(jīng),關(guān)閉創(chuàng)面。見圖2(a、b)。

圖2 患者女性,69歲,摔倒致C1型骨折,行尺骨鷹嘴截骨入路內(nèi)固定。a.術(shù)前分離出尺神經(jīng),建立尺骨鷹嘴穿刺通道; b.術(shù)中放置內(nèi)固定裝置;c.術(shù)前正位X線片(傷后24 h);d.術(shù)前側(cè)位X線片(傷后24 h);e、f.術(shù)前三維CT(傷后48 h);g、h.術(shù)后X線片(傷后2個月);i、j.術(shù)后33個月肘關(guān)節(jié)活動范圍

兩組術(shù)后均常規(guī)鎮(zhèn)痛、抗生素預(yù)防感染,術(shù)后1～2 d拔除引流管,術(shù)后3 d即行肘關(guān)節(jié)被動功能練習(xí)。術(shù)后視恢復(fù)情況約1周開始行肘關(guān)節(jié)主動屈伸鍛煉,定期返院復(fù)查患側(cè)肘關(guān)節(jié)X線片。

3 觀察指標(biāo)

(1)比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間。(2)比較兩組骨折愈合時間。(3)患者于術(shù)后1、3、6、12 個月入院檢查并評估肘關(guān)節(jié)功能。采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分(Mayo elbow performance score,MEPS)[7]評價患者的肘關(guān)節(jié)功能:≥90分為優(yōu),75～89分為良,60～74分為中,<60分為差。患者于術(shù)后36個月入院測量關(guān)節(jié)屈伸活動度和肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動度。(4)比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況,包括肘關(guān)節(jié)僵硬、延遲愈合、異位骨化、尺神經(jīng)損傷等。

4 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

A組術(shù)中出血量多于B組,手術(shù)及術(shù)后住院時間均長于B組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。見表1。兩組骨折愈合時間、關(guān)節(jié)屈伸活動度和肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動度相比,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。兩組術(shù)后3、6、12個月的MEPS均高于同組術(shù)后1個月,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。A組術(shù)后1個月MEPS高于B組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);兩組術(shù)后3、6、12個月MEPS比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。A組術(shù)后發(fā)生肘關(guān)節(jié)僵硬、異位骨化、尺神經(jīng)損傷等并發(fā)癥,發(fā)生率為18.0%(9/50),B組發(fā)生率為16.7%(8/48)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。典型病例見圖1(c～j)、2(c～j)。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

表3 兩組術(shù)后MEPS比較分)

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

整體比較為兩因素重復(fù)測量方差分析,球型性校正為HF系數(shù)法。組間維度上精細(xì)比較為LSD-t檢驗,顯著性標(biāo)記a為A、B兩組相比P<0.05。時間維度上精細(xì)比較為差值t檢驗,顯著性標(biāo)記t為與組內(nèi)第一時間點相比P<α’。α’=0.05/n=0.05/3=0.017,n=3為多次比較次數(shù)(Bonferroni校正法)。

討 論

肱骨髁間骨折多發(fā)于青壯年,常為粉碎性骨折,且常合并旋轉(zhuǎn)移位及皮膚軟組織損傷[8]。外科手術(shù)是目前治療肱骨髁間骨折的最常見手段,主要的治療目標(biāo)為恢復(fù)骨關(guān)節(jié)面平整和肱骨髁狀態(tài),維持肘關(guān)節(jié)的活動度及穩(wěn)定狀態(tài),恢復(fù)肘關(guān)節(jié)良好的生理功能[9]。術(shù)野暴露程度是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)效果的最主要影響因素[9-10]。肱三頭肌兩側(cè)分離入路與尺骨鷹嘴截骨入路是臨床常用的手術(shù)入路[11]。一項針對肱三頭肌兩側(cè)分離入路和尺骨鷹嘴截骨入路應(yīng)用于不同年齡段患者的國外研究結(jié)果顯示,對60歲以上老年肱骨遠(yuǎn)端骨折患者,行尺骨鷹嘴截骨入路手術(shù)療效更好,對于年輕患者,尺骨鷹嘴截骨入路治療C2型肱骨遠(yuǎn)端骨折的術(shù)后功能則更差[12]。另有研究顯示,經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路,復(fù)位及內(nèi)固定操作方便[13]。但也有研究顯示,肱三頭肌兩側(cè)分離入路術(shù)中顯露充分,能保留伸肘強度,臨床效果較好[14]。因此,目前臨床上對兩種入路優(yōu)劣尚無定論,本研究就此展開分析。

肱三頭肌兩側(cè)分離入路不破壞肱三頭肌的連續(xù)性,經(jīng)后方正中切口、自肱三頭肌的兩側(cè)分離進入,通過兩側(cè)間隙對肱骨髁間骨折進行復(fù)位和固定[15]。該入路對伸肌裝置不會造成明顯影響,患者術(shù)后能較早進行適度的功能訓(xùn)練[16]。但也有學(xué)者認(rèn)為,采取該入路手術(shù)的肱骨遠(yuǎn)端暴露范圍相對不足,多用于部分的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折或者關(guān)節(jié)外骨折,不適用于較復(fù)雜的C3型肱骨髁間骨折[17]。尺骨鷹嘴截骨入路將鷹嘴微型截斷,帶著肱三頭肌腱向上方翻起,可以完整地顯露肱骨髁的后方,然后在直視下對骨折進行復(fù)位和固定[18]。既往研究認(rèn)為,尺骨鷹嘴截骨入路一般適用于完全的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[19],也有觀點認(rèn)為,該入路可能會造成新的骨折,且對于C3型肱骨髁間骨折,可能無法充分顯露[4]。

在本研究中,采用肱三頭肌兩側(cè)分離入路的患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時間明顯多于采用尺骨鷹嘴截骨入路的患者,可能的原因是肱三頭肌兩側(cè)分離入路的暴露視野受限,需要較復(fù)雜的操作和較多的時長調(diào)整肘關(guān)節(jié)屈曲角度,以獲得更廣的視野,同時也可能導(dǎo)致更多的損傷、更多出血量;術(shù)中較多的出血和損傷也導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)更慢,因此術(shù)后住院時間更長[20-21]。因此,臨床術(shù)者應(yīng)充分掌握該術(shù)式的操作要點,當(dāng)操作者對該入路的操作經(jīng)驗不多,或骨折粉碎導(dǎo)致固定難度較大時,不宜選擇該入路。對于年長患者,或身體狀況較差者,亦推薦行尺骨鷹嘴截骨入路以縮短手術(shù)時間和減少術(shù)中出血量。

本研究還顯示,兩組骨折愈合時間、關(guān)節(jié)屈伸活動度和肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動度無顯著差異,通過比較兩組患者術(shù)后12個月內(nèi)MEPS結(jié)果得知,僅在術(shù)后1個月時,肱三頭肌兩側(cè)分離入路的患者獲得了更高的MEPS,其余時間兩組MEPS均無顯著差異。提示兩種入路在長期肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面表現(xiàn)接近,患者均可獲得較好預(yù)后,但肱三頭肌兩側(cè)分離入路更利于早期恢復(fù),可能與肱三頭肌兩側(cè)分離入路手術(shù)后可早期實施肘關(guān)節(jié)生理功能康復(fù)運動訓(xùn)練有關(guān)[22]。本研究還顯示,兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,兩組并發(fā)癥發(fā)生率接近,且均經(jīng)對癥處理后恢復(fù)或自行好轉(zhuǎn),提示兩種入路均具有較高的安全性。本研究中患者出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)僵硬的原因可能為患者術(shù)后未遵醫(yī)囑進行康復(fù)訓(xùn)練或康復(fù)訓(xùn)練不規(guī)范[23];發(fā)生延遲愈合者可能與尺骨鷹嘴截骨入路造成了新的骨折有關(guān)[24];發(fā)生異位骨化的原因可能是由于尺骨鷹嘴截骨后斷端釋放炎癥介質(zhì),可招募間充質(zhì)干細(xì)胞并激活局部而形成[25]。發(fā)生尺神經(jīng)損傷的原因可能是尺神經(jīng)走行于肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)髁后方的尺神經(jīng)溝內(nèi),術(shù)中易因牽拉累及[26]。

綜上所述,對于肱骨髁間骨折患者,尺骨鷹嘴截骨入路與經(jīng)后方正中切口肱三頭肌兩側(cè)分離入路均有較好的臨床療效,肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好。尺骨鷹嘴截骨入路的手術(shù)時間、術(shù)后住院時間均短于肱三頭肌兩側(cè)分離入路,且術(shù)中出血量也更少,而肱三頭肌兩側(cè)分離入路對術(shù)者操作水平要求較高,不適用于年長體弱者,臨床上應(yīng)視具體情況,個性化選擇合適的方案。

作者貢獻聲明：陳道振:提出研究思路、方案及實施研究,論文撰寫及修改;趙志堅:數(shù)據(jù)收集和統(tǒng)計學(xué)分析;徐繼勝:研究實施、資料搜集整理