李佯 李迎霞 孫國超

臨床護理教學(xué)是護理專業(yè)教學(xué)的重要組成部分，是學(xué)校知識的延續(xù)及深化，是實習(xí)護生將理論知識與臨床實踐相結(jié)合的必經(jīng)階段，臨床護理教學(xué)的質(zhì)量會對實習(xí)護生的人文關(guān)懷能力、臨床能力、溝通能力、職業(yè)素養(yǎng)等產(chǎn)生深遠的影響，甚至?xí)绊憣嵙?xí)護生的職業(yè)規(guī)劃及發(fā)展[1]。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)換和醫(yī)患矛盾的日漸突出,培養(yǎng)實習(xí)護生的敘事能力，加強其護患溝通能力及人文關(guān)懷能力對臨床實習(xí)帶教尤為重要[2]。目前，ADDIE 模式與敘事護理在國內(nèi)外的研究較為廣泛，但在ADDIE 理念下進行護理實踐教學(xué)的敘事能力培養(yǎng)卻鮮有報道，本研究綜述了ADDIE 及敘事護理在臨床教學(xué)、培訓(xùn)領(lǐng)域中的應(yīng)用，并對ADDIE 理念下護理實踐教學(xué)中敘事能力培養(yǎng)在護理領(lǐng)域中的應(yīng)用進行展望，以期為臨床護理實踐教學(xué)中培養(yǎng)實習(xí)護生的敘事能力提供參考依據(jù)。

1 ADDIE 及敘事能力的內(nèi)涵

ADDIE 模型，由著名教育技術(shù)學(xué)專家羅伯特·加涅（Robert M.Gagné）提出，是一個廣受認(rèn)可的教學(xué)、教育及培訓(xùn)模型。該模型以學(xué)習(xí)者為中心，包含五個核心階段：分析（analysis）、設(shè)計（design）、開發(fā)（development）、實施（implementation）和評價（evaluation），這些階段共同構(gòu)成了一個全面而系統(tǒng)的教育過程[3]，其中分析與設(shè)計是教學(xué)方案的前提，開發(fā)與實施是教學(xué)活動的核心[4]，評價為教學(xué)質(zhì)量提供保證。ADDIE 模型的5 個階段互為聯(lián)系，密不可分，該模型最大的特點是系統(tǒng)性和針對性[5]，并具有良好的動態(tài)性、完整性、可拓展性、操作性強，能夠使臨床教學(xué)與培訓(xùn)科學(xué)有效地開展[6]。

敘事護理的概念起源于2001 年美國Rita Charon 教授提出的敘事醫(yī)學(xué)理論[7]，它是一種醫(yī)療模式，醫(yī)生通過“吸收、解釋、回應(yīng)患者的故事和困境”為患者提供尊重、共情和有生機的醫(yī)療照護[8]。姜安麗[9]于2013年將敘事的理論和實踐引入我國，開展了大量的敘事護理探索性研究，將敘事護理實踐分為4 個階段,即關(guān)注、理解、回應(yīng)和反思。敘事能力被定義為：指醫(yī)護人員通過傾聽、吸收、理解、重構(gòu)病人的疾病故事，并在此過程中共情、反思，從而改善自身醫(yī)療護理行為的能力[10]。

2 ADDIE 及敘事護理的現(xiàn)狀

2.1 ADDIE 及敘事護理在教學(xué)領(lǐng)域中的應(yīng)用

ADDIE 模式及敘事護理已在國內(nèi)外教學(xué)領(lǐng)域廣泛應(yīng)用。Yeo 等[11]的研究表明，根據(jù)ADDIE 模型開發(fā)并實施的課程評估系統(tǒng)，從學(xué)生的角度出發(fā)，有助于了解學(xué)生對課堂氛圍的感受，有助于系統(tǒng)管理課程質(zhì)量。向邱等[12]基于ADDIE 模式的護理創(chuàng)新教育在護理本科生中的應(yīng)用效果顯著，本科實習(xí)護生對該模式的教學(xué)方法認(rèn)可度較高，刷新了對傳統(tǒng)教學(xué)方法的認(rèn)知，有效激發(fā)了學(xué)生的創(chuàng)新興趣，提高了護理本科實習(xí)生的創(chuàng)新能力，有助于護理本科實習(xí)生信息素養(yǎng)水平的提升。錢黃靜[13]將ADDIE 教學(xué)設(shè)計模式應(yīng)用在手術(shù)室護理臨床教學(xué)當(dāng)中，取得了一定的效果，該模式能分析護生的學(xué)習(xí)需求，為護生制訂個性化教學(xué)方案，有效實施開發(fā)護生學(xué)習(xí)的積極性，提高了臨床教學(xué)質(zhì)量，提高護生的臨床思維能力，及學(xué)習(xí)能力，為護生快速適應(yīng)工作崗位打下堅實的基礎(chǔ)。潘興豐等[14]根據(jù)ADDIE的“分析—設(shè)計—開發(fā)—實施—評價”閉環(huán)教學(xué)模型，以心內(nèi)科實習(xí)醫(yī)生的個性化需求為中心，制定并實施了規(guī)范系統(tǒng)的教學(xué)方案，提高了實習(xí)醫(yī)生的自主學(xué)習(xí)能力，其理論、實踐操作考核成績都高于應(yīng)用傳統(tǒng)教學(xué)方法的實習(xí)醫(yī)生，提升了臨床帶教管理滿意度及臨床教學(xué)質(zhì)量。

1993 年美國護理教育博士Diekelmann 將敘事教育引入護理專業(yè)，用敘事的方式來詮釋護理教育中學(xué)生、教師、臨床護士共同的生活經(jīng)歷。她認(rèn)為敘事教學(xué)是一種對話交流的形式，是幫助學(xué)生進行批判性思考 理解的教學(xué)方法[15]。黃菲菲[16]的研究表明，與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，敘事護理教學(xué)豐富了課堂的教學(xué)形式，使師生在整個教學(xué)過程中會產(chǎn)生積極的體驗感，學(xué)生能提高學(xué)習(xí)的主觀能動性，可以融入情境中，感同身受患者的困境，產(chǎn)生共鳴，活躍了課堂氣氛，有助于提高學(xué)生的共情能力、評判性思維能力及人文關(guān)懷品質(zhì)。楊昆[17]的研究表明將敘事護理教育應(yīng)用于護理專業(yè)的學(xué)生培養(yǎng)，能夠加強學(xué)生的人文關(guān)懷理念，提高學(xué)生的敘事能力，帶給護生新的認(rèn)識和理念，使學(xué)生能夠共情患者的痛苦，了解患者的困境，取得患者的信任，拉近護患間的情感距離，進而為患者提供溫暖尊重的護理服務(wù)，提升護理質(zhì)量。

2.2 ADDIE 及敘事護理在培訓(xùn)領(lǐng)域中的應(yīng)用

ADDIE 模式及敘事護理在培訓(xùn)領(lǐng)域中也已廣泛應(yīng)用。Ratnaditya[18]等研究結(jié)果表明利用ADDIE 模型在開發(fā)和評估培訓(xùn)計劃方面具有價值,開發(fā)的訓(xùn)練模型能提高受訓(xùn)者的執(zhí)行力，可以成功高效地工作。邵珍珍[19]將ADDIE 教學(xué)模式應(yīng)用到新生兒科護士的分層培訓(xùn)當(dāng)中，效果顯著，護士對該培訓(xùn)認(rèn)可度較高，證實了該教學(xué)模式的科學(xué)性、有效性及可行性，該教學(xué)模式促使新生兒科護士不斷地對知識進行鞏固，提高了專業(yè)知識水平及評判性思維能力、溝通協(xié)調(diào)能力等。趙玉曉[20]基于ADDIE 模型構(gòu)建了ECMO 護理教學(xué)培訓(xùn)體系，構(gòu)建過程中ADDIE 各階段環(huán)環(huán)相扣，相互影響，彼此提供反饋調(diào)整，形成了良性循環(huán)，培訓(xùn)體系結(jié)構(gòu)框架完整，內(nèi)容全面，指導(dǎo)性強，具有科學(xué)性和可行性，在實施階段取得了良好效果，為今后臨床實施ECMO 護理培訓(xùn)提供理論支持。張子云等[21]基于ADDIE 教學(xué)模型開展了護理創(chuàng)新培訓(xùn),探討對護士創(chuàng)新能力的影響，結(jié)果顯示，護士對該模型的護理創(chuàng)新培新認(rèn)可度高，擴展了護士的創(chuàng)新思維，激發(fā)了護士的創(chuàng)新靈感，促進了護士創(chuàng)新行為能力的提升，驗證了ADDIE 模型具有實用性、可靠性。

張淑[22]等在護士敘事護理培訓(xùn)實施效果評價中詳細闡明敘事護理培訓(xùn)可顯著提高臨床護士的敘事能力，包括關(guān)注傾聽的能力，理解回應(yīng)的能力及反思再現(xiàn)的能力，臨床護士可以科學(xué)地采用敘事護理措施對患者的健康進行干預(yù)，撫慰患者心靈，拉近與患者的距離，避免護患矛盾的發(fā)生，為提高護理質(zhì)量，促進醫(yī)院和諧穩(wěn)定發(fā)展提供新途徑。程迪[23]的研究結(jié)果顯示，對實習(xí)護生增加敘事護理培訓(xùn)的效果要高于傳統(tǒng)的培訓(xùn)方法。實習(xí)護生在此過程中掌握了敘事護理知識，敘事護理態(tài)度和行為有所改善，提升了表達理解能力和邏輯分析能力，產(chǎn)生了學(xué)業(yè)成就感及自我認(rèn)同感，可為患者提供更優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)，提升患者對關(guān)懷的滿意度。史宏睿[24]在護理本科敘事護理學(xué)課程的教學(xué)實踐與效果評價研究中表明，學(xué)生肯定了敘事護理教學(xué)方法的靈活性，教學(xué)內(nèi)容的多樣性、實用性和新穎性，在教學(xué)中要注重教學(xué)案例的設(shè)計和討論，突出對學(xué)生關(guān)注能力的培養(yǎng)，有助于學(xué)生學(xué)習(xí)到關(guān)注、理解、回應(yīng)、反思的方法，學(xué)會推己及人，具有同理心，幫助患者正確認(rèn)識疾病、痛苦，重拾信心。

ADDIE 教學(xué)模式作為最基礎(chǔ)的系統(tǒng)教學(xué)設(shè)計模型，在國內(nèi)外教育教學(xué)、技能培訓(xùn)等領(lǐng)域已廣泛應(yīng)用[25]。敘事護理作為一種新興的教學(xué)方法，在護理實踐中尚未建立健全一個成熟完整的體系，但實習(xí)護生敘事能力的培養(yǎng)已經(jīng)得到醫(yī)學(xué)院校的廣泛重視，我國護理人員在敘事護理，人文關(guān)懷方面的能力較為薄弱，更是對ADDIE 理念下護理實踐教學(xué)中敘事能力的培養(yǎng)關(guān)注度不夠，對實習(xí)護生敘事能力的提高和同理心的培養(yǎng)有待加強，現(xiàn)階段遠不能適應(yīng)當(dāng)前嚴(yán)峻的護患溝通形勢。

3 ADDIE 理念下護理實踐教學(xué)敘事能力培養(yǎng)存在的問題

3.1 缺乏系統(tǒng)的評價體系

ADDIE 理念下護理實踐教學(xué)敘事能力培養(yǎng)在我國還少有研究，目前，培養(yǎng)體系尚處于探索階段，沒有形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，缺乏系統(tǒng)的效果評價工具。楊道平[26]的研究中ADDIE 模型的構(gòu)建僅用于兒童急重癥專科護士培養(yǎng)，且首次使用，有待進一步推廣使用后再進行綜合評價其效果。臨床實習(xí)護生由于缺乏溝通和分析患者疾病故事的敘事能力和技巧，使患者達不到理想的康復(fù)結(jié)局，由此提示護理研究者應(yīng)加快構(gòu)建相應(yīng)的評估和評價工具的開發(fā)研制，形成標(biāo)準(zhǔn)的培養(yǎng)模式，為ADDIE 理念下護理實踐教學(xué)敘事能力培養(yǎng)效果的評價提供可靠的依據(jù)。

3.2 師資力量短缺，綜合素質(zhì)有待加強

該教學(xué)模式對臨床教師提出了較高的要求，目前許多教師還停滯于傳統(tǒng)的教學(xué)方法，教學(xué)方式單一，臨床能夠熟練掌握并靈活運用ADDIE 教學(xué)模型及敘事護理技巧的人才緊缺，很多教師沒有明確的護理教學(xué)目標(biāo)，教學(xué)及培訓(xùn)方案設(shè)計不合理，不能滿足每名實習(xí)護生的個性化需求，因此提高臨床帶教老師的專業(yè)水平和教學(xué)能力已不容忽視，醫(yī)院應(yīng)明確臨床教師的帶教資格，加強專業(yè)知識培訓(xùn)，加強教師敘事相關(guān)能力的培養(yǎng)，強化人文關(guān)懷理念，提高整體師資素質(zhì)，針對每位護生的情況進行個性化指導(dǎo),進而增強學(xué)生的學(xué)習(xí)效果和教學(xué)質(zhì)量，以期實現(xiàn)護理實踐教學(xué)創(chuàng)新發(fā)展。

3.3 實習(xí)護生依從性低，接受能力有待提高

該教學(xué)模式同樣對實習(xí)護生提出了較高的要求，目前國內(nèi)許多護理院校雖已將ADDIE 模型及敘事護理教學(xué)融到各個專科教學(xué)中，但大部分學(xué)生仍對ADDIE 模型的各個階段及敘事護理認(rèn)知不足，且缺乏敘事能力[27]。實習(xí)護生要經(jīng)過不斷的輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，要在有限的時間內(nèi)接受不同?？萍膊≈R，無法完全將知識進行內(nèi)化吸收，壓力較大，依從性下降。實習(xí)護生的年紀(jì)普遍較小，而住院患者的年齡偏大，難以取得患者的信任，由于剛進入臨床階段，無法適應(yīng)從在校學(xué)生到臨床實習(xí)護士的轉(zhuǎn)變過程，缺乏臨床經(jīng)驗，缺少對患者的理解回應(yīng)，缺乏人文關(guān)懷情感的反思。

3.4 臨床護理教學(xué)支持系統(tǒng)待完善

ADDIE 理念下護理實踐教學(xué)敘事能力的培養(yǎng)對臨床帶教老師的專業(yè)能力、人員數(shù)量、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)環(huán)境提出了非常大的挑戰(zhàn)，展開敘事護理也需要提供一定的時間和場所保證，同時也需要提供現(xiàn)代化信息化的網(wǎng)絡(luò)支持。當(dāng)前我國護理人員要花費大量時間在臨床治療上，工作強度大，還要留有時間在各種培訓(xùn)會議考試上，教學(xué)理念的學(xué)習(xí)及教學(xué)方案的設(shè)計都需要利用休息時間來完成，導(dǎo)致護理人員無法完全傾聽和吸收患者的情緒，從而無法改善自身醫(yī)療護理行為的能力。此外很多醫(yī)院科室無法提供讓患者傾訴心境的私密場所，患者不想自己的秘密被同病房的其他患者及家屬知曉，導(dǎo)致護士不能完全尊重患者的內(nèi)心世界、共情患者的疾病故事及心聲。

4 ADDIE 理念下護理實踐教學(xué)敘事能力培養(yǎng)在護理領(lǐng)域中的應(yīng)用展望

4.1 在臨床護理實踐教學(xué)中的應(yīng)用展望

實習(xí)護生作為臨床護理隊伍的重要組成部分，其職業(yè)素養(yǎng)，綜合能力將直接影響護理隊伍的護理質(zhì)量，而教學(xué)模式對臨床實踐教學(xué)有舉足輕重的作用,目前我國已在臨床護理實踐教學(xué)領(lǐng)域取得了階段性的突破，將ADDIE 理念下護理實踐教學(xué)中敘事能力培養(yǎng)應(yīng)用于教學(xué)中,避免了傳統(tǒng)填鴨式的教學(xué)模式，彌補了目前我國臨床護理教學(xué)模式存在的不足，明確了帶教管理目標(biāo)，提升了臨床帶教老師的綜合素質(zhì),推動護理教育的改革，從而提高臨床護理教學(xué)質(zhì)量。這種教學(xué)模式可以最大程度地使患者傾吐心中的苦悶及對疾病的認(rèn)知，切實了解患者的需求，幫助患者解決疾病帶來的困擾，為患者提供充滿尊重、生機和共情的醫(yī)療照護，充分體現(xiàn)人文關(guān)懷的精神。黃元琦[28]已將基于ADDIE 模式的敘事護理教學(xué)應(yīng)用在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診服務(wù)志愿者人文關(guān)懷能力培養(yǎng)中，靈活運用了ADDIE 的5 個階段，分析階段了解門診服務(wù)志愿者人文關(guān)懷能力現(xiàn)狀、敘事護理的相關(guān)內(nèi)容掌握程度及需求。設(shè)計階段根據(jù)分析階段的內(nèi)容設(shè)計敘事護理教學(xué)方案。開發(fā)階段編制培訓(xùn)材料。實施階段采用線上聯(lián)合線下混合式教學(xué)方式進行授課。評價階段采用問卷調(diào)查、座談、試卷測試等方式評估培訓(xùn)的效果。評價指標(biāo)采用臨床護士人文關(guān)懷能力量表，自制的敘事護理知識考核問卷及自行設(shè)計的患者滿意到調(diào)查表進行評價。ADDIE 模式的5 個階段環(huán)環(huán)相扣，打破了傳統(tǒng)教學(xué)模式中的弊端，為創(chuàng)新教學(xué)模式提供了新方向，在培養(yǎng)門診服務(wù)志愿者敘事護理知識、態(tài)度、能力、人文關(guān)懷品質(zhì)等方面發(fā)揮了舉足輕重的作用，具有一定的推廣應(yīng)用價值。

4.2 在護士培訓(xùn)中的應(yīng)用展望

2021 年國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)政醫(yī)管局發(fā)布的《開啟護理工作高質(zhì)量發(fā)展新征程》公告中明確提出，要加強護士培養(yǎng)培訓(xùn)，提高整體素質(zhì)，以人民健康為中心，深入推進優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，推動護理領(lǐng)域改革創(chuàng)新，推動護理工作高質(zhì)量發(fā)展[29]，人文關(guān)懷能力是護理專業(yè)學(xué)生要具備的核心能力之一，實施ADDIE 理念下護理實踐教學(xué)中敘事能力培養(yǎng)有助于提高護理服務(wù)質(zhì)量，在我國，護士的專業(yè)素養(yǎng)與技術(shù)水平可直接影響護理隊伍的綜合質(zhì)量。因此,加強護士培養(yǎng)培訓(xùn)，提高護士的專業(yè)知識能力及敘事能力已成為必然趨勢。ADDIE 模式具有系統(tǒng)性和針對性，5 個階段相互協(xié)同，持續(xù)調(diào)整、改進和完善,以學(xué)習(xí)者需求為導(dǎo)向，避免了培訓(xùn)的片面性和盲目性，體現(xiàn)了以“學(xué)習(xí)者為中心”的教育理念，保證了培訓(xùn)的質(zhì)量[30]。該模型已在不同的培訓(xùn)課程中顯示出有效性和可行性。宋金萍[31]在鄭州市某三級甲等醫(yī)院心血管科“低年資護士人文關(guān)懷能力培訓(xùn)班”項目中，應(yīng)用ADDIE 模式培訓(xùn)心血管科低年資護士的人文關(guān)懷能力，建議借鑒此次培訓(xùn)的研究成果應(yīng)用到護士培訓(xùn)的其他方面，以參訓(xùn)者的學(xué)習(xí)需求及特征為導(dǎo)向，征詢參訓(xùn)者的意見，設(shè)計培訓(xùn)方案及策略，把其視為學(xué)習(xí)的主體，成為學(xué)習(xí)的決策者，調(diào)動參訓(xùn)者的學(xué)習(xí)興趣，由被動學(xué)習(xí)向主動學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)換，為培養(yǎng)和提高臨床護士的敘事護理能力及人文關(guān)懷能力提供了新方向，具有一定的臨床借鑒意義。

目前我國的臨床護理實踐教學(xué)模式仍然存在許多不足之處，例如教師資質(zhì)薄弱，綜合素質(zhì)能力不高；師資匱乏；臨床實踐教學(xué)沒有明確的教學(xué)目標(biāo)；未形成標(biāo)準(zhǔn)的評價體系；教學(xué)設(shè)施不完善，實習(xí)護生理論知識不扎實，自主學(xué)習(xí)能力不強等等問題延緩了臨床護理實踐教學(xué)發(fā)展的腳步，雖然ADDIE 理念下護理實踐教學(xué)中敘事能力培養(yǎng)在護理領(lǐng)域尚處于初級階段，但作為一種新的教學(xué)方法，開拓了新的教學(xué)思路，在本院臨床護理實踐教學(xué)中已初步開展并取得了階段性的成效。該模式的教學(xué)方法可以彌補護理實踐教學(xué)中存在的不足，ADDIE模式的各階段之間環(huán)環(huán)相扣，緊密聯(lián)系，彼此提供反饋調(diào)整，將該教學(xué)模式應(yīng)用到實習(xí)護生的培訓(xùn)中，以護生作為學(xué)習(xí)的主體，可了解護生的學(xué)習(xí)需求及目標(biāo)，提高護生的創(chuàng)新能力、實踐能力、評判性思維能力，同時能夠為實習(xí)護生的人文關(guān)懷能力提供新的培訓(xùn)模式，患者也可從“被動”向“主動”的模式轉(zhuǎn)變，不僅可以提高了臨床工作效率，還可以提高患者的生存質(zhì)量，推進優(yōu)質(zhì)化護理服務(wù)，提升護理工作的整體水平。總而言之，ADDIE 理念下護理實踐教學(xué)中敘事能力培養(yǎng)的研究，為提升臨床帶教老師的整體素質(zhì)及實習(xí)護生的敘事能力提供了新方向，具有一定的臨床借鑒意義。