周虹池，王政研，周浩，黃祖波，王超

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川成都 610075；2.四川省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，四川成都 610041）

失眠是以頻繁而持續(xù)的入睡困難和／或睡眠維持困難導(dǎo)致睡眠感不滿(mǎn)意為特征的睡眠障礙，是臨床常見(jiàn)的睡眠障礙［1］。研究表明，中國(guó)失眠的患病率為15%，且發(fā)病年齡有年輕化趨勢(shì)［2］。長(zhǎng)期失眠不僅損傷患者的記憶力及認(rèn)知能力，還對(duì)心腦血管存在潛在危害［3-4］。西醫(yī)治療失眠以口服藥為主，如艾司唑侖、佐匹克隆、唑吡坦等藥物，此類(lèi)藥物在不良反應(yīng)及戒斷癥狀等方面較傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜催眠類(lèi)藥物有所改善，但仍有研究表明，長(zhǎng)期口服該類(lèi)藥物存在記憶力及認(rèn)知行為能力的損害［5-6］，用藥時(shí)需謹(jǐn)慎。故目前治療失眠以非藥物療法為主，中醫(yī)在治療失眠方面發(fā)揮著明顯的優(yōu)勢(shì)［7］。

1 失眠的病因病機(jī)

失眠又稱(chēng)為“不寐”“不得眠”“不得臥”等，《難經(jīng)》中“老人臥而不寐，少壯寐而不寤”首先出現(xiàn)不寐一詞，但通常作為其他疾病的伴隨癥狀。《靈樞·大惑論》有“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽(yáng)，留于陽(yáng)則陽(yáng)氣滿(mǎn)，陽(yáng)氣滿(mǎn)則陽(yáng)蹺盛；不得入于陰則陰氣虛，故目不得瞑矣”的記載，自此“陽(yáng)不入陰”被認(rèn)為是失眠的病機(jī)［8］。張仲景從六經(jīng)辨治失眠，認(rèn)為其病機(jī)不外乎氣血失調(diào)、陰陽(yáng)失和，認(rèn)為少陰、厥陰病引起失眠情況較多見(jiàn)，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行六經(jīng)病的辨證治療，如《傷寒論》載：“少陰病，得之二三日以上。心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之?！迸K腑失和也被認(rèn)為是導(dǎo)致失眠的常見(jiàn)病機(jī)，《三因極一病證方論》載：“憂(yōu)傷肺者，心系急，上焦閉，榮衛(wèi)不通，夜臥不安?！薄把a(bǔ)心腎虛……神志不寧，睡臥不安?！笨梢?jiàn)，失眠與心、肺、腎等臟腑關(guān)系密切?！夺t(yī)宗金鑒》載：“不寐之故，大約有五：一曰氣虛，一曰陰虛，一曰痰滯，一曰水停，一曰胃不和?！庇纱丝芍?，古代對(duì)于失眠病因病機(jī)的闡述不外是營(yíng)衛(wèi)陰陽(yáng)不和、氣血失調(diào)、臟腑受損等，但均是“陽(yáng)不入陰”理論的繼承與延續(xù)。

西醫(yī)對(duì)失眠的病理生理機(jī)制尚未完全明確，主要通過(guò)“3P模型”“過(guò)度覺(jué)醒假說(shuō)”解釋失眠。3P模型系統(tǒng)探討了易感因素、誘發(fā)因素和維持因素在急性失眠及失眠從急性發(fā)展到慢性過(guò)程中的作用［9］。易感因素指遺傳、人格等因素而存在部分人群具有失眠易感的特質(zhì)；誘發(fā)因素指某些應(yīng)激或壓力事件導(dǎo)致失眠的發(fā)生，且通常表現(xiàn)為急性失眠；維持因素指失眠得以持續(xù)的行為和信念，而對(duì)短期失眠導(dǎo)致的不良睡眠行為采用不當(dāng)?shù)母深A(yù)策略，也會(huì)導(dǎo)致長(zhǎng)期失眠。過(guò)度覺(jué)醒假說(shuō)是在3P假說(shuō)基礎(chǔ)上提出的，該假說(shuō)認(rèn)為失眠是一系列認(rèn)知-行為和神經(jīng)-生物層面的因素交互作用的結(jié)果，表現(xiàn)為在睡眠期間腦電頻率較高，激素分泌異常，全身和大腦代謝激活增加，心率和交感神經(jīng)系統(tǒng)激活升高［10-11］。此外，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，線(xiàn)粒體的功能障礙可導(dǎo)致能量產(chǎn)生異常，與失眠的發(fā)生有密切關(guān)系，而線(xiàn)粒體受生物鐘的調(diào)控產(chǎn)生融合與分裂，與營(yíng)衛(wèi)周期性運(yùn)行規(guī)律高度吻合［12］。

2 從六經(jīng)開(kāi)闔樞理論論營(yíng)衛(wèi)

六經(jīng)開(kāi)闔樞理論以氣為物質(zhì)基礎(chǔ)，通過(guò)開(kāi)、闔、樞之間的分工合作，調(diào)整陰陽(yáng)變化而體現(xiàn)。太陽(yáng)、太陰為開(kāi)，可輸布營(yíng)衛(wèi)，運(yùn)化水谷精微，為營(yíng)氣化生提供通道；陽(yáng)明為兩陽(yáng)之闔，多氣多血，可腐熟水谷，納陽(yáng)儲(chǔ)能，為營(yíng)衛(wèi)生成提供物質(zhì)基礎(chǔ)。厥陰為兩陰之盡，可藏血舍魂，安神定魄。少陰、少陽(yáng)為樞，貫通上下，溝通內(nèi)外，維系陰陽(yáng)。營(yíng)衛(wèi)氣的規(guī)律運(yùn)行對(duì)人體睡眠節(jié)律起到重要的作用?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)離合論》曰：“太陽(yáng)為開(kāi)，陽(yáng)明為闔，少陽(yáng)為樞……太陰為開(kāi)，厥陰為闔，少陰為樞?！币源藖?lái)比喻三陰三陽(yáng)就像門(mén)閂、門(mén)扇、門(mén)軸一樣調(diào)節(jié)陰陽(yáng)，控制營(yíng)衛(wèi)之氣運(yùn)行。開(kāi)闔樞理論從經(jīng)絡(luò)氣化理論認(rèn)識(shí)疾病的發(fā)生機(jī)制，無(wú)論是三陽(yáng)開(kāi)闔樞異常、三陰開(kāi)闔樞或陰陽(yáng)開(kāi)闔樞失調(diào)，均可致?tīng)I(yíng)衛(wèi)不和，從而影響睡眠，如開(kāi)機(jī)不暢導(dǎo)致入睡障礙，樞機(jī)不利使睡眠難以維持，氣機(jī)失闔可能導(dǎo)致早醒等［13］?？梢?jiàn)，營(yíng)衛(wèi)各司其職對(duì)睡眠的質(zhì)量起著重要作用。

2.1 開(kāi)與營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行 “夫開(kāi)者，所以司動(dòng)靜之基”，太陽(yáng)、太陰為開(kāi)，是指經(jīng)氣向上、向外的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)。太陽(yáng)為營(yíng)衛(wèi)之總司，營(yíng)衛(wèi)由太陽(yáng)而入，太陽(yáng)作為“門(mén)閂”，正常情況下應(yīng)該處于“開(kāi)”的狀態(tài)，才能使體內(nèi)營(yíng)衛(wèi)之氣正常出入運(yùn)行［14］?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》云：“營(yíng)在脈中，衛(wèi)在脈外，營(yíng)周不休，五十度而復(fù)大會(huì)，陰陽(yáng)相貫，如環(huán)無(wú)端。”營(yíng)氣運(yùn)行于經(jīng)脈中，衛(wèi)氣運(yùn)行于經(jīng)脈外，并在陰分陽(yáng)分相互貫穿，如此像圓環(huán)般周而復(fù)始。衛(wèi)氣的循行以“外”為主，因此依賴(lài)太陽(yáng)之“開(kāi)”以確保衛(wèi)氣的正常運(yùn)行，否則衛(wèi)氣郁閉不出，或致?tīng)I(yíng)衛(wèi)不和，影響衛(wèi)氣由陽(yáng)入陰，均可導(dǎo)致“目不瞑”［15］。太陰之氣的正常運(yùn)行可保證水谷精微的生成與輸布?！鹅`樞·邪客》載：“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗氣，分為三隧……營(yíng)氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內(nèi)注五臟六腑，以應(yīng)刻數(shù)焉。”《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》記載：“中焦亦并胃中……上注于肺脈乃化而為血，以奉生身，莫貴于此，故獨(dú)得行于經(jīng)隧，命曰營(yíng)氣?！睜I(yíng)氣的生成與運(yùn)行均依賴(lài)太陰之氣的正常推動(dòng)。因此，太陽(yáng)之“外門(mén)”與太陰之“內(nèi)門(mén)”的正常開(kāi)啟、內(nèi)外呼應(yīng)是保證營(yíng)衛(wèi)生成及正常運(yùn)行周身的前提條件?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》云：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營(yíng)氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不瞑?！碧幤⒔?jīng)氣化運(yùn)動(dòng)正常能保證水谷精微正常輸布，保證營(yíng)氣生成。

2.2 闔系營(yíng)衛(wèi)生成 “闔者，所以執(zhí)禁錮之權(quán)”，闔為在里、在內(nèi)的形式，為病情持久、病邪入深的階段。明·吳崑言：“陽(yáng)明在里，受納陽(yáng)氣謂之闔?！笔肿汴?yáng)明之大腸經(jīng)與胃經(jīng)，其氣皆降；兩臟配合以受納腐熟水谷，傳導(dǎo)糟粕。《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰：“人受氣于谷，谷入于胃……皆以受氣，其清者為營(yíng)，濁者為衛(wèi)。”胃通過(guò)消磨收納食物化為水谷精微，為營(yíng)衛(wèi)之氣的生成提供物質(zhì)基礎(chǔ)?！端貑?wèn)·逆調(diào)論》曰：“不得臥而息有音者，是陽(yáng)明之逆也，足三陽(yáng)者下行，今逆而上行，故息有音也……故不得臥也?！标?yáng)明經(jīng)當(dāng)以降為順，如若其氣不降反升，上擾清竅，就會(huì)影響睡眠。

厥陰主陰血潛藏，“人臥則血?dú)w于肝”，厥陰閉藏的氣化特征是肝藏血生理功能發(fā)揮的基礎(chǔ)?！堆C論·臥寐》曰：“肝藏魂，人寤則魂游于目，寐則魂返于肝，若陽(yáng)浮于外，魂不入肝，則不寐?！备窝渥悖昕蓛?nèi)守，故“魂歸于肝而寐”。厥陰藏三陰之氣，為陰氣之極、兩陰交盡，故厥陰的氣化運(yùn)動(dòng)可推動(dòng)陰氣向陽(yáng)氣的轉(zhuǎn)化。肝主疏泄，體現(xiàn)在肝對(duì)情緒的調(diào)控上，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“若數(shù)謀不決，或情志不暢，則肝氣郁結(jié)，氣樞不轉(zhuǎn)，欲伸則內(nèi)擾神魂而致不寐?！币虼?，肝失疏泄，氣機(jī)升降功能異常，魂不內(nèi)藏而擾神，也會(huì)導(dǎo)致失眠。有學(xué)者認(rèn)為厥陰系統(tǒng)具有為人體潛藏陰氣、生發(fā)陽(yáng)氣、調(diào)暢氣機(jī)、控制情緒的功能［16］。

2.3 樞為營(yíng)衛(wèi)聯(lián)系 “樞者，所以主轉(zhuǎn)動(dòng)之微”，樞能對(duì)人體進(jìn)行整體調(diào)節(jié)，這種調(diào)節(jié)功能被總結(jié)為表里內(nèi)外的調(diào)節(jié)、氣血陰陽(yáng)的變化等［17］。少陰少陽(yáng)是陰陽(yáng)相交的重要門(mén)戶(hù)，少陽(yáng)位于表里之間，維系著太陽(yáng)、陽(yáng)明氣機(jī)的升降出入運(yùn)動(dòng)，故被喻為陽(yáng)氣之“樞”。若少陽(yáng)經(jīng)功能失常，兩陽(yáng)經(jīng)之氣失去維系，運(yùn)行受阻，久之郁于本經(jīng)，故有“凡郁結(jié)皆從少陽(yáng)論治”之說(shuō)［18］。少陰之經(jīng)，其氣機(jī)出入于太陰、厥陰經(jīng)之間，維系兩陰經(jīng)的升降出入運(yùn)動(dòng)，故被喻為陰氣之“樞”。少陰之氣運(yùn)動(dòng)失常，太陰、厥陰經(jīng)氣機(jī)的轉(zhuǎn)輸運(yùn)行失去維系與交流的通道，致?tīng)I(yíng)陰郁阻于脈內(nèi)而不通。陽(yáng)不入陰被認(rèn)為是失眠的主要病機(jī)，樞機(jī)的正常運(yùn)行在引陽(yáng)入陰方面發(fā)揮著不可替代的作用。《靈樞·大惑論》載：“夫衛(wèi)氣者，晝?nèi)粘Ｐ杏陉?yáng)，夜行于陰，故陽(yáng)氣盡則臥，陰氣盡則寤?！毙l(wèi)氣夜藏于陰，從少陰開(kāi)始行于陰，少陰樞機(jī)不利，衛(wèi)氣失于潛藏，壅滯脈中，營(yíng)衛(wèi)之氣循行失序而出現(xiàn)失眠。

開(kāi)闔樞理論在失眠方面的應(yīng)用較少被提及，卻常應(yīng)用于臨床實(shí)踐操作中。1項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)神門(mén)、三陰交是臨床治療失眠的常用穴位［19］。三陰交歸屬脾經(jīng)，為三陰經(jīng)之交會(huì)穴，可三陰同調(diào)。神門(mén)屬少陰經(jīng)，可協(xié)太陰、厥陰之開(kāi)闔運(yùn)動(dòng)，兩穴相配，三陰經(jīng)開(kāi)闔有序，陽(yáng)氣得藏。張晉教授將開(kāi)闔樞與《傷寒論》之“六經(jīng)欲解時(shí)”理論結(jié)合起來(lái)，在時(shí)間上，根據(jù)失眠患者癥狀發(fā)生時(shí)段，對(duì)應(yīng)三陰三陽(yáng)運(yùn)動(dòng)節(jié)律選擇不同經(jīng)方；在空間上，采用“龍砂開(kāi)闔六氣針?lè)ā睆目臻g方位作為切入點(diǎn)治療失眠［20］。張超［21］在開(kāi)闔樞理論基礎(chǔ)上治療“陽(yáng)明不降”型失眠，選用麥門(mén)冬湯助陽(yáng)明發(fā)揮閉藏功能，使三陰三陽(yáng)周期恢復(fù)正常，此法取得的遠(yuǎn)期療效優(yōu)于西藥治療。馮澤慧等［22］研究發(fā)現(xiàn)，以通巔疏肝針?lè)?lián)合烏梅湯調(diào)節(jié)厥陰經(jīng)，可使失眠患者多巴胺（DA）水平降低，5-羥色胺（5-HT）水平升高，而這兩種物質(zhì)被認(rèn)為是人體睡眠-覺(jué)醒系統(tǒng)中的關(guān)鍵神經(jīng)遞質(zhì)。

3 病案舉例

患者，男，46歲，2021年10月4日初診。主訴：于1個(gè)多月前受涼后出現(xiàn)入睡困難，輾轉(zhuǎn)數(shù)十分鐘不可入眠，眠淺，多夢(mèng)易醒。現(xiàn)癥見(jiàn)：入睡時(shí)間明顯延長(zhǎng)，夜間無(wú)誘因驚醒3～4次，伴盜汗，晨起后感周身酸痛、頭暈、乏力明顯，午后上述癥狀可自行好轉(zhuǎn)，未見(jiàn)視物旋轉(zhuǎn)、惡心嘔吐、心慌心悸等癥狀，小便正常，大便不成形，舌淡，苔厚膩，脈沉。西醫(yī)診斷：失眠。中醫(yī)診斷：不寐（氣虛濕阻）。予中藥助眠湯加減：五味子20 g，炒酸棗仁20 g，首烏藤15 g，當(dāng)歸20 g，鹽知母10 g，醋延胡索12 g，僵蠶15 g，黃芪40 g。5劑，每日1劑，水煎，早晚各服1次。10月12日患者復(fù)診，訴服藥后睡眠質(zhì)量明顯改善，夜醒次數(shù)減少，晨起無(wú)酸痛感，乏力明顯好轉(zhuǎn)，但入睡時(shí)間仍較長(zhǎng)。在前方基礎(chǔ)上，黃芪用量減半，去僵蠶、知母，5劑，每日1劑，水煎，早晚各服1次。后未再?gòu)?fù)診。

按語(yǔ)：《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》載：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑皆以受氣，其清者為營(yíng)，濁者為衛(wèi)?！彼染⑸陷?shù)椒?，?jīng)過(guò)肺的宣發(fā)輸注至五臟六腑，并在此過(guò)程中分化為精粹之“營(yíng)氣”及剽悍之“衛(wèi)氣”。可見(jiàn)，營(yíng)氣的生成以水谷精微為物質(zhì)基礎(chǔ)，并依賴(lài)太陰經(jīng)之肺脾功能的正常發(fā)揮進(jìn)行通調(diào)運(yùn)化?；颊咭蚴軟龀霈F(xiàn)失眠，風(fēng)寒犯肺，肺氣受損，失于宣降，一是影響水谷精微的宣散，致?tīng)I(yíng)衛(wèi)之氣轉(zhuǎn)化受阻，二是導(dǎo)致肺通調(diào)水道能力降低，日久水濕困脾，加之患者平素嗜辛辣肥甘，脾虛更盛，運(yùn)化無(wú)力，六經(jīng)之“開(kāi)”失職，開(kāi)闔失司，水谷精微生成無(wú)力，營(yíng)氣減少，衛(wèi)氣內(nèi)伐，故出現(xiàn)入睡困難?；颊邽橹心昴行裕I氣漸衰，少陰樞機(jī)不利，陰陽(yáng)失于維系，衛(wèi)失潛藏，導(dǎo)致夜間易醒。助眠湯以炒酸棗仁為君藥，內(nèi)養(yǎng)營(yíng)血可安神，外斂營(yíng)陰止虛汗，為寧心安神、固虛斂汗之要藥；五味子斂肺滋腎，斂汗止汗，故為臣藥。炒酸棗仁、五味子味酸，均入厥陰為闔，內(nèi)收外斂，用于治療陰血不足引起的心神不寧等癥。首烏藤、當(dāng)歸配伍，兼顧太少厥陰，調(diào)控陰氣運(yùn)行之通道，以助營(yíng)陰之潛藏；鹽知母味咸入少陰，調(diào)節(jié)少陰樞機(jī)，使衛(wèi)氣潛藏有時(shí)，三藥共為佐藥。醋延胡索、僵蠶為使藥，延胡索理氣止痛、活血散瘀，僵蠶祛風(fēng)通絡(luò)止痛。在養(yǎng)心安神的基礎(chǔ)上，使用理氣活血通絡(luò)之品，可通營(yíng)衛(wèi)之道，使?fàn)I衛(wèi)進(jìn)出自如，兼顧患者周身疼痛不適、乏力癥狀，并與當(dāng)歸、黃芪配伍，活血而不傷正，養(yǎng)血安神。全方開(kāi)闔相伍，輔佐以樞，使?fàn)I衛(wèi)各司其職，引陽(yáng)入陰，調(diào)整人體正常睡眠節(jié)律。

4 小結(jié)

開(kāi)闔樞可以概括三陰三陽(yáng)生理功能及其相互聯(lián)系，陽(yáng)經(jīng)的開(kāi)闔樞主要影響陽(yáng)氣升發(fā)，陰經(jīng)的開(kāi)闔樞主要影響陰氣收納。人是一個(gè)有機(jī)的整體，無(wú)論營(yíng)衛(wèi)、陰陽(yáng)的平衡，還是臟腑功能的協(xié)調(diào)，都依賴(lài)開(kāi)之升發(fā)、闔之收斂、樞之維系。清·張志聰云：“舍樞不能開(kāi)闔，舍開(kāi)闔不能轉(zhuǎn)樞?！蔽ㄓ虚_(kāi)闔樞之間功能相互配合、正常發(fā)揮各自功能，才能使?fàn)I衛(wèi)各司其職，引導(dǎo)陽(yáng)氣正常入陰，從而保證人體正常的睡眠節(jié)律。因此，在臨床治療失眠時(shí)，從六經(jīng)離合運(yùn)行規(guī)律方向調(diào)理氣機(jī)以治療睡眠，也能取得很好的療效。