李思夢，徐廣立

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南鄭州 450046；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南鄭州 450000）

隨著社會發(fā)展，女性生育意愿及生育率受環(huán)境和社會各方面的影響，呈現(xiàn)逐年下降趨勢。內(nèi)分泌失調(diào)、多次宮腔操作史、生殖系統(tǒng)感染等均可使子宮內(nèi)膜基底層損傷，子宮內(nèi)膜難以達(dá)到正常厚度，影響胚胎正常著床［1］。目前關(guān)于薄型子宮內(nèi)膜的概念尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，《輔助生殖技術(shù)中異常子宮內(nèi)膜診療的中國專家共識》推薦當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度＜7 mm 時稱為薄型子宮內(nèi)膜［2］。中醫(yī)將薄型子宮內(nèi)膜歸于“月經(jīng)過少”“閉經(jīng)”“不孕”等范疇，認(rèn)為本病的主要病機(jī)為腎虛血瘀，腎主藏精與生殖，腎精不足，沖任虧虛，胞宮失養(yǎng)，則難以孕育胎元；女子以血為先天，若胞宮瘀阻，胞脈失于濡養(yǎng)，胞膜難以新生，則見閉經(jīng)、不孕等。臨床治療本病以補(bǔ)腎活血為法，如《傅青主女科》言：“精滿則子宮易于攝精，血足則子宮易于容物，皆有子之道也。”

中醫(yī)外治法是中醫(yī)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的重要部分，是指將藥物直接作用于機(jī)體局部，或運(yùn)用各種手法在體表進(jìn)行治療，相較于口服中藥具有操作簡便、療效顯著等優(yōu)勢，同時避免藥物經(jīng)過肝臟代謝及胃腸道反應(yīng)等弊端，在婦科疾病的治療中廣泛應(yīng)用。中醫(yī)外治法治療薄型子宮內(nèi)膜取得了良好的治療效果，現(xiàn)將薄型子宮內(nèi)膜常用的中醫(yī)外治療法作一綜述。

1 針灸療法

針灸療法基于中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論，采用針刺或艾灸對機(jī)體相應(yīng)的腧穴進(jìn)行刺激，以疏通經(jīng)絡(luò)氣血，恢復(fù)機(jī)體陰平陽秘的狀態(tài)，從而起到治療疾病或緩解癥狀的效果。

研究發(fā)現(xiàn)，針灸治療不孕癥可調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢生殖軸，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌水平，降低子宮動脈血流阻力，改善子宮內(nèi)膜容受性，提高臨床妊娠率［3］。王靜等［4］將凍融胚胎移植（FET）前的腎虛血瘀型薄型子宮內(nèi)膜患者60例隨機(jī)分為對照組和治療組，每組30例，對照組采用芬嗎通口服治療，治療組在對照組基礎(chǔ)上選擇氣海、關(guān)元、腎俞、足三里等穴位行溫針灸治療，結(jié)果顯示，治療組在增加子宮內(nèi)膜厚度、降低周期取消率、提高總?cè)焉锫史矫婢鶅?yōu)于對照組。謝莉等［5］在腎陽虛型薄型子宮內(nèi)膜不孕癥患者常規(guī)口服中藥后，于經(jīng)期第5日選擇關(guān)元、中極、氣海、子宮等穴位行溫針灸治療，結(jié)果表明，中醫(yī)針?biāo)幝?lián)合與臨床一線西藥均可有效降低血液微循環(huán)阻力，增加子宮內(nèi)膜血供，且針刺可顯著調(diào)節(jié)內(nèi)分泌水平，提高妊娠率。龍玲芳等［6］運(yùn)用子午流注開穴法治療薄型子宮內(nèi)膜，運(yùn)用子午流注納甲法選擇主穴，以十二經(jīng)絡(luò)與五輸穴的相合規(guī)律開穴，連接電子針療儀治療至排卵日，對照組采用常規(guī)西藥治療，結(jié)果顯示，針?biāo)幉⒂没颊咦訉m內(nèi)膜厚度明顯增加，妊娠率顯著提高。張智鋒［7］將60例薄型子宮內(nèi)膜患者分為對照組和治療組，對照組采用補(bǔ)佳樂治療，治療組采用針灸辨證配穴月經(jīng)周期序貫療法治療，結(jié)果顯示，針刺改善子宮內(nèi)膜厚度的效果與西藥相當(dāng)，且在提高妊娠率方面優(yōu)于對照組。楊冬梅等［8］將126例薄型子宮內(nèi)膜不孕癥患者隨機(jī)分為2組，對照組采用雌孕激素聯(lián)合治療，治療組在對照組基礎(chǔ)上采用針灸（以捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉法針刺關(guān)元、太溪、腎俞、命門等穴位）聯(lián)合中藥貼臍治療，治療3個月經(jīng)周期，結(jié)果顯示，針刺組子宮內(nèi)膜厚度增加、中醫(yī)證候積分改善及妊娠率均明顯優(yōu)于對照組。

艾灸通過在機(jī)體局部或病灶處燃燒艾絨或艾條以熏灼或溫熨，起到調(diào)理機(jī)體陰陽、溫經(jīng)活血通脈、改善血液循環(huán)的作用?！鹅`樞·官能》言：“針?biāo)粸?，灸之為宜?！彪S著中醫(yī)學(xué)的發(fā)展，灸法使用的燃燒介質(zhì)種類逐漸繁多。何韋樂［9］將59例腎虛血瘀型薄型子宮內(nèi)膜患者隨機(jī)分為2組，對照組采用雌激素治療，試驗(yàn)組采用盆骶鋪灸聯(lián)合雌激素治療，結(jié)果顯示，盆骶鋪灸組人絨毛膜促性腺激素（HCG）日平均內(nèi)膜厚度可達(dá)8.23 mm，高于對照組的7.40 mm，且中醫(yī)證候積分改善優(yōu)于對照組，說明盆骶鋪灸在促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長、改善腎虛血瘀證候方面有較好的療效。高子媛等［10］對1例宮腔粘連松解術(shù)后子宮內(nèi)膜薄的患者于神闕行溫胞飲隔藥灸治療，配合膈俞、中脘、氣海等穴位埋線治療，治療后患者月經(jīng)量恢復(fù)正常，并成功妊娠，說明隔藥灸聯(lián)合埋線治療可溫散胞宮，通調(diào)氣血，促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長。黎玉婷等［11］將80例不孕癥患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組40例，觀察組采用艾灸（神闕、關(guān)元、氣海、三陰交）聯(lián)合補(bǔ)腎活血中藥治療，對照組口服戊酸雌二醇治療，結(jié)果顯示，艾灸輔助治療可明顯增加子宮內(nèi)膜厚度，提高妊娠率。金純純等［12］探究麥粒灸治療薄型子宮內(nèi)膜模型大鼠的作用機(jī)制，于“腎俞”“關(guān)元”行麥粒灸治療，觀察大鼠子宮內(nèi)膜蛻膜化及子宮相關(guān)因子表達(dá)水平變化，結(jié)果顯示，麥粒灸組大鼠子宮內(nèi)膜厚度增加，子宮內(nèi)膜腫瘤壞死因子α（TNF-α）m RNA、γ干擾素（IFN-γ）mRNA 表達(dá)低于模型組，轉(zhuǎn)化生長因子-β（TGF-β）mRNA、白細(xì)胞介素（IL）-4 m RNA、IL-10 mRNA表達(dá)高于模型組，說明麥粒灸可能通過調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜內(nèi)相關(guān)因子水平，改善子宮內(nèi)膜血供，促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長。

2 穴位刺激

穴位刺激是將針灸、推拿等手法與現(xiàn)代經(jīng)皮神經(jīng)電刺激結(jié)合起來的一種物理治療手法，近年在生殖醫(yī)學(xué)中廣泛應(yīng)用。研究表明，穴位電刺激可改善卵泡質(zhì)量，促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長，提高臨床妊娠率［13］。張苗等［14］回顧性分析46例薄型子宮內(nèi)膜不孕癥患者采用仿生物電刺激（子宮、中極、關(guān)元、雙側(cè)三陰交等）治療的效果，治療3個月經(jīng)周期后患者子宮內(nèi)膜厚度明顯增厚，A型內(nèi)膜數(shù)量增加，臨床妊娠率達(dá)47.83%。常小霞等［15］按照子宮內(nèi)膜厚度≤3 mm、子宮內(nèi)膜厚度＞3～5 mm、子宮內(nèi)膜厚度＞5～7 mm 將薄型子宮內(nèi)膜患者分為3組，均于陰道及子宮、中極、關(guān)元等穴位行低頻電治療，結(jié)果表明穴位低頻電治療可改善子宮內(nèi)膜厚度＞3～7 mm 患者的子宮內(nèi)膜血供，并增加子宮內(nèi)膜厚度，但對于子宮內(nèi)膜厚度≤3 mm 的患者無明顯療效。孟艷麗［16］將83例薄型子宮內(nèi)膜患者隨機(jī)分為2組，對照組采用常規(guī)中藥治療，試驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上行穴位低頻電治療，結(jié)果顯示，穴位電治療組子宮內(nèi)膜厚度增加、血流阻力指數(shù)降幅均優(yōu)于對照組，提示穴位電治療可明顯改善子宮內(nèi)膜血供，降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率。

3 宮腔注藥

子宮內(nèi)膜血流阻力指數(shù)偏高可致內(nèi)膜血供不足，影響子宮內(nèi)膜容受性，導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局，近年許多學(xué)者將宮腔灌注作為治療薄型子宮內(nèi)膜的新方法，如灌注血管活性藥物粒細(xì)胞集落刺激因子、富集血小板血漿等，中醫(yī)研究也發(fā)現(xiàn)活血化瘀中藥宮腔灌注可增加子宮內(nèi)膜血供，改善子宮內(nèi)膜容受性。董融等［17］在薄型子宮內(nèi)膜FET患者卵泡直徑為14～18 mm 時行丹紅注射液宮腔灌注治療，療程結(jié)束后，發(fā)現(xiàn)患者HCG日子宮內(nèi)膜厚度及血流類型均明顯改善，同時移植后的持續(xù)妊娠率、活產(chǎn)率優(yōu)于未行宮腔灌注組。李永麗等［18］治療1例子宮內(nèi)膜結(jié)核行體外受精-胚胎移植（IVF-ET）反復(fù)失敗的患者，在口服戊酸雌二醇的基礎(chǔ)上，于月經(jīng)第11日給予丹參注射液宮腔灌注治療，子宮內(nèi)膜長至9 mm，移植囊胚后成功妊娠，說明宮腔灌注活血化瘀中藥能提高IVF-ET患者臨床妊娠率。王英等［19］將70例中重度宮腔粘連患者隨機(jī)分為2組，對照組采用球囊支架及透明質(zhì)酸鈉治療，試驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合丹參注射液宮腔灌注治療，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組月經(jīng)恢復(fù)總有效率達(dá)88.57%，表明中藥宮腔灌注可修復(fù)子宮內(nèi)膜，改善子宮內(nèi)膜血供，提高臨床妊娠率。

4 腔內(nèi)理療

腔內(nèi)理療是將電極片置于陰道及腹部等部位，通過電極片產(chǎn)生的熱輻射作用于胞宮、卵巢等，以調(diào)節(jié)機(jī)體陰陽氣血，改善體質(zhì)。鄭婷等［20］對反復(fù)胚胎移植失敗的患者行腔內(nèi)理療，結(jié)果表明腔內(nèi)理療可降低內(nèi)膜血流阻力指數(shù)，促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長，提高子宮內(nèi)膜容受性和胚胎著床率。李艷青等［21］將62例腎氣虛型薄型子宮內(nèi)膜不孕癥患者隨機(jī)分為2組，對照組采用芬嗎通口服治療，治療組在此基礎(chǔ)上采用腔內(nèi)理療聯(lián)合養(yǎng)膜湯（主要藥物為鹿角膠、菟絲子、黃芪、桑椹等）治療，結(jié)果表明腔內(nèi)理療聯(lián)合中藥可改善患者腎虛證候表現(xiàn)，調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)分泌水平，增加子宮內(nèi)膜厚度，進(jìn)而提高臨床妊娠率。孫振高等［22］采用腔內(nèi)短波理療聯(lián)合針刺太沖、中極、子宮、三陰交治療IVF-ET患者，結(jié)果提示腔內(nèi)短波療法能通過優(yōu)化子宮內(nèi)膜種植條件提高IVF-ET的受精率及優(yōu)胚率。

5 中藥灌腸

中藥直腸滴入是在中醫(yī)辨證論治理論的指導(dǎo)下，將中藥煎煮后通過腸道直接作用于病灶，可減少藥物代謝及胃腸反應(yīng)。潘榮等［23］在補(bǔ)充戊酸雌二醇的基礎(chǔ)上采用自擬灌腸方（丹參、三棱、莪術(shù)、赤芍等）配合平補(bǔ)平瀉針刺治療30例薄型子宮內(nèi)膜不孕癥患者，結(jié)果表明中藥灌腸聯(lián)合針刺可顯著增加子宮內(nèi)膜厚度，并對提高臨床妊娠率有一定療效。闞惠［24］將128例宮腔粘連患者隨機(jī)分為兩組，兩組患者均采用常規(guī)藥物治療，在此基礎(chǔ)上，治療組加用中藥灌腸（紅藤、苦參、敗醬草等清熱祛瘀藥物組成）治療，治療3個月經(jīng)周期，結(jié)果顯示，中藥灌腸可明顯減輕宮腔粘連癥狀，改善子宮內(nèi)膜厚度。

6 其他療法

中醫(yī)外治法種類繁多，拔罐、耳穴壓豆、中藥離子導(dǎo)入、穴位貼敷等也可應(yīng)用于薄型子宮內(nèi)膜，優(yōu)化盆腔環(huán)境，改善子宮內(nèi)膜狀態(tài)。區(qū)錦英等［25］將拔罐、艾灸、推拿融為一體，研究火龍罐療法（取穴氣海、關(guān)元、曲骨、八髎）治療薄型子宮內(nèi)膜的療效，3個月經(jīng)周期后，患者平均子宮內(nèi)膜厚度可達(dá)（0.85±0.19）cm，可見，火龍罐可整體調(diào)理機(jī)體陰陽，疏通經(jīng)絡(luò)，溫通胞宮氣血，改善盆腔微環(huán)境，促進(jìn)內(nèi)膜生長。張瑾等［26］將60例薄型子宮內(nèi)膜患者隨機(jī)分為治療組和對照組，治療組在口服西藥的基礎(chǔ)上行溫針灸聯(lián)合透藥療法，透藥選方為補(bǔ)腎湯（淫羊藿、鹿角、枸杞子、菟絲子等），結(jié)果發(fā)現(xiàn)溫針灸聯(lián)合透藥可改善子宮內(nèi)膜厚度，調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜血流狀態(tài)。楊國輝［27］選擇30例腎虛血瘀型薄型子宮內(nèi)膜患者，予以口服中藥治療，并于雙側(cè)腎、肝、脾、內(nèi)分泌、子宮、卵巢耳穴處行王不留行籽按壓，結(jié)果表明耳穴壓豆聯(lián)合中藥可改善子宮內(nèi)膜厚度，其中耳穴壓豆可通過刺激耳部穴位，調(diào)節(jié)全身經(jīng)絡(luò)和機(jī)體內(nèi)分泌水平，對改善妊娠結(jié)局有良好療效。

7 小結(jié)

薄型子宮內(nèi)膜是不孕癥的常見原因之一，目前西醫(yī)治療本病的方法有補(bǔ)充雌激素、改善內(nèi)膜血供、干細(xì)胞灌注等，但對于部分雌激素不敏感或子宮內(nèi)膜損傷嚴(yán)重的患者，激素治療難以取得明顯療效；再生醫(yī)學(xué)仍處于研究階段，干細(xì)胞或粒細(xì)胞集落刺激因子灌注等在具體應(yīng)用方面缺乏大樣本隨機(jī)試驗(yàn)研究的證實(shí)，因此臨床尚未得到廣泛應(yīng)用，需進(jìn)一步完善臨床療效及安全性的判定。中醫(yī)外治法是中醫(yī)學(xué)極為重要的一部分，基于中醫(yī)整體觀，調(diào)整陰陽，溝通氣血，祛邪扶正，以達(dá)到治療目的。中醫(yī)外治法治療薄型子宮內(nèi)膜具有療效明確、毒副作用小、禁忌證少等優(yōu)點(diǎn)，可改善患者體質(zhì)，且薄型子宮內(nèi)膜不孕癥患者接受度較高。中醫(yī)外治法在臨床應(yīng)用研究中也面臨許多亟待解決的問題，如操作手法參差不齊、研究層次不夠深入、作用機(jī)制研究不足、臨床試驗(yàn)樣本匱乏等，尚需逐步解決以更好地應(yīng)用于臨床。