王勝鋒，王丹丹，方汝雪

（江蘇省昆山市第四人民醫(yī)院，江蘇蘇州 215331）

疼痛被認(rèn)為是人類第五大生命體征，控制疼痛是醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)所在，也是患者的基本權(quán)益［1］。世界衛(wèi)生組織和美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，2018年新診斷癌癥病例1 808萬(wàn)例，位居全球死亡率排名第2位，僅次于缺血性心臟病，專家預(yù)測(cè)2060年癌癥將成為人類第一大死亡原因［2］。疼痛是癌癥患者最常見(jiàn)和難以忍受的癥狀之一，初診癌癥患者的疼痛發(fā)生率約為25%，而晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率可達(dá)60%～80%，其中1／3的患者為重度疼痛［1］。疼痛不僅會(huì)導(dǎo)致癌癥患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、厭食、疲倦等軀體不適，還會(huì)引起患者焦慮、社交恐懼等心理障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，部分患者甚至出現(xiàn)自殺念頭，因此對(duì)于癌癥疼痛的治療至關(guān)重要［3-4］。目前，癌癥疼痛主要依據(jù)世界衛(wèi)生組織頒布的《癌痛三階梯止痛治療指南》進(jìn)行治療［5］。藥物濫用造成的止痛效果不佳或藥物毒副作用，加之癌癥患者的疼痛評(píng)估和管理不到位等，使得癌癥疼痛的治療尚未達(dá)到滿意效果［6-7］。

針灸被運(yùn)用于疼痛的治療由來(lái)已久，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有許多運(yùn)用針灸治療各種痛癥的論述，如《素問(wèn)·三部九候論》言：“血病身有痛者，治其經(jīng)絡(luò)……刺出其血，以見(jiàn)通之?！北疚膶⑨樉闹委煱┌Y患者疼痛的相關(guān)研究作一綜述，借此進(jìn)一步探討針刺治療癌癥患者疼痛的可能機(jī)制，為臨床治療癌癥疼痛作一參考。

1 癌癥疼痛的發(fā)病原因及主要機(jī)制研究

癌癥疼痛原因復(fù)雜，主要包括三大類原因。其一，癌癥本身，如腫瘤轉(zhuǎn)移、軟組織浸潤(rùn)或神經(jīng)受壓。其二，各種癌癥治療方式，如化療誘發(fā)的黏膜炎、癌癥肌肉骨骼疼痛、放射性皮炎或放射性腸炎［8-11］。其三，非腫瘤因素，如其他并發(fā)癥及社會(huì)心理等。近年關(guān)于癌癥疼痛的機(jī)制研究很多，但還沒(méi)有統(tǒng)一觀點(diǎn)，一般認(rèn)為外周或中樞疼痛神經(jīng)的敏化是癌癥慢性疼痛發(fā)生的主要機(jī)制［12］。研究認(rèn)為，癌癥患者骨質(zhì)破壞與疼痛的發(fā)生息息相關(guān)，骨癌痛是臨床較為頑固和常見(jiàn)的癌痛類型［13-14］。腫瘤可引起骨溶解和骨再生的失衡，破壞骨質(zhì)，其破壞程度與疼痛行為、脊髓和背根神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)化學(xué)改變有關(guān)。此外，多種細(xì)胞因子與神經(jīng)介質(zhì)與癌癥疼痛的發(fā)生也有一定關(guān)系，這些介質(zhì)致敏或激活初級(jí)傳入感覺(jué)神經(jīng)元上的特異受體而發(fā)揮作用，導(dǎo)致癌痛的產(chǎn)生和持續(xù)［15］。

2 中醫(yī)對(duì)癌癥疼痛的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)認(rèn)為，疼痛的發(fā)生主要概括為“不通則痛”“不榮則痛”兩個(gè)方面。中醫(yī)治療疼痛以化瘀通絡(luò)止痛、益氣養(yǎng)血止痛為基本原則［16］。針灸理論認(rèn)為，針刺特定的腧穴、經(jīng)脈能夠固本培元、補(bǔ)益氣血，治療因氣血虛損、經(jīng)脈失養(yǎng)導(dǎo)致的疼痛，也能夠疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血，改善因氣血瘀滯、絡(luò)脈痹阻所導(dǎo)致的疼痛。韓濟(jì)生院士通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，針灸可以提高機(jī)體痛閾，且針灸提高痛閾與刺激時(shí)間有關(guān)，當(dāng)使用平補(bǔ)平瀉手法操作30 min時(shí)痛閾達(dá)到最高點(diǎn)［17］。楊嘉心等［18］研究發(fā)現(xiàn)，針刺包括耳穴貼壓不僅能夠刺激機(jī)體產(chǎn)生大量?jī)?nèi)源性阿片類物質(zhì)，還能對(duì)神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)產(chǎn)生一定的調(diào)節(jié)效應(yīng)。

3 針灸治療癌癥疼痛的臨床研究

3.1 體針 體針是根據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)腧穴理論運(yùn)用毫針刺激患者軀體穴位的治療方法，在臨床針灸中運(yùn)用較為廣泛，但現(xiàn)今單獨(dú)運(yùn)用體針的較少，通常與艾灸、電針、溫針等結(jié)合運(yùn)用。智明等［19］以合谷、足三里、三陰交、阿是穴為主穴，并根據(jù)疼痛的部位和疾病證候選擇配穴，采用針刺治療癌癥疼痛患者51例，每日針刺1次，每次留針30 min，3周為1個(gè)療程，結(jié)果顯示，治療總有效率達(dá)96.1%（49／51）。孫瑞瑞［20］觀察針刺聯(lián)合阿片類藥物治療癌性疼痛的臨床療效，評(píng)價(jià)針刺對(duì)癌痛患者的疼痛緩解程度、阿片類藥物劑量及不良反應(yīng)、行為狀態(tài)和生活質(zhì)量的影響，將60例癌癥疼痛患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組30例，其中對(duì)照組采用單純阿片類藥物治療，治療組采用針刺聯(lián)合阿片類藥物治療，主穴選取合谷、內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交，再根據(jù)原發(fā)臟腑和疼痛部位選擇相應(yīng)的背俞穴、郄穴、阿是穴，若出現(xiàn)不良反應(yīng)再配合相應(yīng)治療穴位，每日1次，均治療2周，結(jié)果顯示治療組疼痛緩解率更高，止痛療效更好，且針刺可明顯減少患者服用阿片類藥物的劑量及阿片類藥物引起的不良反應(yīng)，改善患者的行為狀態(tài)和生活質(zhì)量。

3.2 耳針 耳針療法為針灸學(xué)的重要組成部分，已經(jīng)被世界衛(wèi)生組織正式歸于微刺系統(tǒng)，可用于治療200多種疾?。?1］?！鹅`樞》言：“耳者，宗脈之所聚也?！薄独逭茨σg(shù)》曰：“耳珠屬腎，耳輪屬脾，耳上輪屬心，耳皮肉屬肺，耳背玉樓屬肝?！泵绹?guó)將耳針運(yùn)用于軍事、戰(zhàn)場(chǎng)止痛已經(jīng)有幾十年的歷史，并有專門機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)培訓(xùn)相關(guān)內(nèi)容［22］。相關(guān)研究認(rèn)為，耳穴緩解疼痛通過(guò)刺激耳迷走神經(jīng)以調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)達(dá)到止痛目的［23］。有學(xué)者認(rèn)為，通過(guò)機(jī)械刺激耳穴能夠調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)興奮與抑制功能，阻斷神經(jīng)元病理性沖動(dòng)傳遞，有效提高血清β-內(nèi)啡肽含量，從而激活體內(nèi)抗痛系統(tǒng)，提高機(jī)體痛閾，抑制交感神經(jīng)活動(dòng)和對(duì)疼痛的應(yīng)激反應(yīng)［24］。巴西研究者運(yùn)用耳針治療癌癥患者化療后疼痛，在使用止痛藥物的基礎(chǔ)上，治療組取神門、腎、交感、能量平衡點(diǎn)、肌肉放松點(diǎn)施以耳針；安慰劑組取眼、氣管（被認(rèn)為與治療疼痛不相關(guān)的穴位）施以耳針，耳針保留1周后換另一側(cè)耳穴，共治療8周，結(jié)果顯示耳針能有效降低癌癥疼痛強(qiáng)度，并且能降低止痛藥物的使用強(qiáng)度［25］。耳穴貼壓治療絕經(jīng)后乳腺癌患者芳香化酶抑制劑所致關(guān)節(jié)痛也有一定療效，研究者在受試者兩耳予以耳穴貼壓，每周1次，每次5 d，每日分早中晚按壓3次，每次3 min，結(jié)果發(fā)現(xiàn)耳穴貼壓對(duì)患者最嚴(yán)重疼痛強(qiáng)度、疲勞狀態(tài)、睡眠和抑郁情況均有改善，且第1日治療后最嚴(yán)重疼痛強(qiáng)度評(píng)分下降27%，治療4周后患者外周血中促炎細(xì)胞因子白細(xì)胞介素（IL）-1α、IL-12及趨化因子嗜酸性粒細(xì)胞均有不同的下降，而抗炎因子IL-13水平升高［26］。

3.3 頭針 中醫(yī)認(rèn)為，“頭為諸陽(yáng)之會(huì)”，手足三陽(yáng)經(jīng)皆循行于頭部，任督二脈在頭面部交匯，足厥陰肝經(jīng)上行至顛頂，手少陰心經(jīng)也直接循行于頭面部，說(shuō)明頭部與人體內(nèi)的各臟腑器官的功能有密切的關(guān)系［27］。頭針是指將針插入頭皮的特定層中，通過(guò)調(diào)節(jié)大腦相關(guān)區(qū)域的神經(jīng)元，影響大腦皮層相應(yīng)區(qū)域的功能，并緩解癡呆癥狀［28］。頭針體系主要依據(jù)腦功能區(qū)與體表投影相對(duì)應(yīng)關(guān)系確定穴區(qū)［29］?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，頭針是通過(guò)刺激頭皮、筋膜、肌肉、骨膜等特異性解剖結(jié)構(gòu)影響大腦皮層功能的，不同結(jié)構(gòu)對(duì)腦功能會(huì)產(chǎn)生不一樣的影響，但是也有一定規(guī)律，主要是通過(guò)中腦、丘腦、腦干激活大腦皮層功能區(qū)，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)［30］?！扒厥项^八針”是上海市名中醫(yī)秦亮甫根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)得出的針刺方法，運(yùn)用該法選取雙側(cè)風(fēng)池、率谷、頭維及百會(huì)、印堂治療雜病有良效［31］。張琰等［32］運(yùn)用秦氏頭八針治療30例癌癥患者，行平補(bǔ)平瀉法1 min后，留針30 min，結(jié)果顯示秦氏頭八針能有效緩解癌癥患者疼痛并減少止痛藥物用量。研究發(fā)現(xiàn)，頭針不僅可以加強(qiáng)硬膜外嗎啡的鎮(zhèn)痛作用，還能夠減輕腸癌根治術(shù)患者疼痛程度，且能促進(jìn)胃腸功能的術(shù)后恢復(fù)，對(duì)術(shù)后常見(jiàn)的惡心、嘔吐、嗜睡等癥狀有改善作用［33］。

3.4 腕踝針 腕踝針是20世紀(jì)70年代張心署教授將《黃帝內(nèi)經(jīng)》中皮部理論結(jié)合自己臨床經(jīng)驗(yàn)創(chuàng)立的一種新的針灸療法，主要運(yùn)用于各種疼痛類疾病的治療［34］?！端貑?wèn)·皮部論》將皮膚縱行劃分為12個(gè)區(qū)域，十二經(jīng)脈位于其內(nèi)稱為皮部，腕踝針的進(jìn)針區(qū)也與十二皮部分區(qū)相對(duì)應(yīng)；腕踝針與醫(yī)學(xué)典籍中“經(jīng)脈穴”“五輸穴”“絡(luò)穴”等關(guān)系亦十分密切［35］?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，腕踝針可以抑制痛覺(jué)系統(tǒng)的延髓-脊髓途徑中的5-羥色胺和5-羥色胺3A 受體表達(dá)，并增加μ阿片類受體和內(nèi)嗎啡肽-1的表達(dá)，減輕骨癌痛大鼠的機(jī)械性痛覺(jué)過(guò)敏［36］。腕踝針的鎮(zhèn)痛效果可能與促進(jìn)血漿中β內(nèi)啡肽的釋放并抑制P物質(zhì)的產(chǎn)生，從而阻斷疼痛信號(hào)的傳遞有關(guān)［34］。在一項(xiàng)運(yùn)用腕踝針治療肝癌經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞后疼痛的研究中，經(jīng)腕踝針干預(yù)后6 h的止痛效果優(yōu)于口服嗎啡硫酸鹽治療，提示該法能降低術(shù)后腹脹等不良反應(yīng)發(fā)生率［37］。吳秋蘭等［38］研究發(fā)現(xiàn)腕踝針配合阿片類藥物較單純使用阿片類藥物治療難治性癌痛起效更快、鎮(zhèn)痛效果更好，并且能迅速控制爆發(fā)痛，提示腕踝針對(duì)軀體傷害性疼痛和神經(jīng)病理性疼痛均有良好效果。

3.5 毫火針 中醫(yī)認(rèn)為，癌癥的發(fā)生由正虛邪實(shí)導(dǎo)致，正虛不能抵御邪氣，導(dǎo)致寒痰瘀毒等有形之邪盤踞不散，氣滯血阻，釀生癌瘤，因此治療癌癥多以益氣溫陽(yáng)為法。毫火針是傳統(tǒng)火針與毫針有機(jī)結(jié)合的產(chǎn)物，正所謂“出猶火針?biāo)俅讨?，留如毫針駐于穴中”?；疳樌酶邿嶂?yáng)，激發(fā)穴位經(jīng)氣，扶助正氣，祛除邪氣，溫煦機(jī)體，疏通經(jīng)絡(luò)氣血，達(dá)到溫陽(yáng)通經(jīng)止痛之功［39］。研究發(fā)現(xiàn)，加熱的針體直接刺激病灶或刺激點(diǎn)，使局部組織被灼至炭化，局部血管擴(kuò)張充血，促進(jìn)白細(xì)胞滲出，并發(fā)揮吞噬功能，通過(guò)對(duì)各個(gè)系統(tǒng)及臟器組織的作用，對(duì)機(jī)體產(chǎn)生良性調(diào)整作用［40］。高新等［41］運(yùn)用三階梯藥物止痛聯(lián)合毫火針直刺阿是穴及足三里、氣海、關(guān)元、梁丘、曲池、外關(guān)等穴治療中重度癌性疼痛，留針20 min，其間每穴捻轉(zhuǎn)1 次，每次約15 s，隔日治療1次，共治療4周，總有效率達(dá)90%，且止痛藥物的使用量及不良反應(yīng)發(fā)生率均較單純藥物治療少。米建平等［42］將毫火針運(yùn)用于治療胃癌疼痛也得到相同結(jié)果。以上研究均說(shuō)明毫火針能夠緩解癌癥患者各種程度的疼痛。

3.6 電針 電針是指在普通針刺的基礎(chǔ)上加以一定量的電刺激，根據(jù)穴位和使用的參數(shù)的不同，獲得不同效果的針刺療法［43］。近年來(lái)，將電針運(yùn)用于疼痛性疾病的研究越來(lái)越多，電針治療癌癥疼痛也成了當(dāng)下研究的熱點(diǎn)。相關(guān)研究表明，脊髓是介導(dǎo)針刺鎮(zhèn)痛效應(yīng)的重要中樞，在病理狀態(tài)下激活小膠質(zhì)細(xì)胞、星形膠質(zhì)細(xì)胞和少突膠質(zhì)細(xì)胞在內(nèi)的膠質(zhì)細(xì)胞包圍神經(jīng)元，會(huì)導(dǎo)致疼痛過(guò)敏，膠質(zhì)細(xì)胞的失活可能是電針鎮(zhèn)痛作用的部分基礎(chǔ)，電針可降低脊髓小膠質(zhì)細(xì)胞標(biāo)志物星形膠質(zhì)細(xì)胞纖維酸性蛋白、基質(zhì)金屬蛋白酶-9及基質(zhì)金屬蛋白酶-2的表達(dá)，降低腫瘤壞死因子α和IL-1β的活性，提示電針鎮(zhèn)痛可能與減輕神經(jīng)炎癥、滅活膠質(zhì)細(xì)胞有關(guān)［43-45］。此外，也有研究認(rèn)為大腦中的下行痛覺(jué)調(diào)制系統(tǒng)，包括前扣帶回皮質(zhì)、中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)和頭端腹內(nèi)側(cè)延髓，是參與電針鎮(zhèn)痛的重要部位［46］。徐楚婷等［47］采用電針結(jié)合西藥治療肺癌疼痛，針刺取四關(guān)、足三里、神門、外關(guān)及相關(guān)背俞穴等穴位治療，電針選用疼痛部位相應(yīng)的脊髓神經(jīng)節(jié)段同側(cè)背俞穴，結(jié)果顯示電針能夠減輕肺癌患者疼痛，提高患者生活質(zhì)量。XU L L等［48］取百會(huì)、曲池、內(nèi)關(guān)、血海、足三里、三陰交等不同穴位，對(duì)肝癌患者進(jìn)行電針治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，電針在治療前3 d的效果不明顯，但在第4日開始與芬太尼透皮貼效果相當(dāng)。

3.7 其他 灸法、經(jīng)皮穴位電刺激、穴位敷貼等皆為在針灸理論指導(dǎo)下發(fā)展而來(lái)的針灸治療技術(shù)，在治療癌癥疼痛方面也有一定的運(yùn)用。TAI J B 等［49］將127例惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移疼痛患者分為兩組，經(jīng)皮穴位電刺激（TEAS）組采用TEAS（62例）治療，對(duì)照組采用常規(guī)藥物治療（65例），結(jié)果提示，治療后，兩組患者VAS評(píng)分均低于同組治療前，且兩組患者的疼痛緩解程度相似；兩組患者焦慮癥狀改善程度也相似；TEAS組的免疫指標(biāo)、B 細(xì)胞、CD8 水平均優(yōu)于對(duì)照組。TEAS可有效緩解性腫瘤骨轉(zhuǎn)移疼痛患者輕至中度疼痛，但對(duì)于中、重度疼痛還需要結(jié)合藥物治療；TEAS還可改善患者的焦慮和免疫功能，防止單純藥物治療導(dǎo)致的B細(xì)胞減少和CD8水平降低［49］。莫雪強(qiáng)［50］運(yùn)用由天南星、生附子、生川烏、馬錢子、黃藥子、乳香、沒(méi)藥、蟾酥、冰片等藥組成的中藥鎮(zhèn)痛膏穴位貼敷治療癌性疼痛40例，結(jié)果顯示總有效率達(dá)82.5%。

4 小結(jié)

癌癥的發(fā)生因?yàn)檎龤馓澨?，?shí)邪盤踞，影響氣血運(yùn)行及臟腑功能；全身屬虛，局部屬實(shí)［51］。關(guān)于腫瘤的形成歷代醫(yī)家都有相關(guān)論述，殷墟甲骨文已經(jīng)有“瘤”字記載，而“癌癥”一詞出現(xiàn)在宋金元時(shí)期，《仁齋直指方》則詳細(xì)描述了“癌”的癥狀。世界衛(wèi)生組織將腫瘤確定為一種慢性疾病，同心腦血管疾病共居全球致死性疾病的前2位［52］。耳針、頭針、腕踝針、毫火針、電針等在治療癌癥患者疼痛方面療效顯著，不論是癌癥自身帶來(lái)的疼痛還是并發(fā)癥帶來(lái)的疼痛或是因放化療帶來(lái)的疼痛均有一定療效。此外，研究發(fā)現(xiàn)，5-羥色胺、谷氨酸、去甲腎上腺素、多巴胺、γ-氨基丁酸、乙酰膽堿和增食欲素A 等多種遞質(zhì)和調(diào)節(jié)劑參與針刺鎮(zhèn)痛機(jī)制，但是一般疼痛與癌癥疼痛有什么區(qū)別與聯(lián)系目前研究尚未明確［53-59］。

總之，針灸治療癌癥疼痛療效確切，已經(jīng)得到國(guó)內(nèi)外學(xué)者臨床試驗(yàn)的證實(shí)，但具體機(jī)制還不夠明確，需要進(jìn)一步更為細(xì)致和深入的研究。針灸療效顯著，費(fèi)用較低，安全性高，是一項(xiàng)值得推廣的治療方法，但是針灸治療癌癥疼痛尚無(wú)規(guī)范化的操作流程，在臨床對(duì)照研究中沒(méi)有很好地排除安慰劑效應(yīng)。