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2024-04-26 16:08:00高紅日董婷婷張文理
中國(guó)民間療法 2024年5期
高紅日，董婷婷，張文理
（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東濟(jì)南 250355；2.山東省青島市中醫(yī)醫(yī)院，山東青島 266000）
帕金森病（Parkinson's disease，PD）是以運(yùn)動(dòng)遲緩、靜止性震顫、肌強(qiáng)直和姿勢(shì)平衡障礙等運(yùn)動(dòng)癥狀及嗅覺(jué)減退、便秘和抑郁等非運(yùn)動(dòng)癥狀為主要臨床表現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾?。?］。餐后低血壓（postprandial hypotension，PPH）是PD心血管自主神經(jīng)功能障礙的表現(xiàn)之一，1977年由SEYER-HANSEN K首次發(fā)現(xiàn)［2］。目前臨床對(duì)PPH的發(fā)生機(jī)制尚未完全清楚，診斷標(biāo)準(zhǔn)為餐后2 h內(nèi)收縮壓（SBP）下降≥20 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 k Pa），或餐前SBP≥100 mm Hg但餐后SBP＜90 mm Hg；可伴有頭暈、視力模糊、惡心等癥狀［3］。老年P(guān)D 患者PPH 的發(fā)生率可達(dá)80%［4］，且伴有低血壓的PD 患者骨折及心腦血管等疾病的發(fā)生率明顯增加，生活質(zhì)量降低。目前PPH 治療尚缺乏明確統(tǒng)一的有效方案。
帕金森病屬于中醫(yī)“顫證”“拘病”“震顫”或“振掉”范疇。中醫(yī)認(rèn)為，本病病機(jī)屬本虛標(biāo)實(shí)，病位在腦及相關(guān)肢體，病變臟腑主要在肝，涉及心、脾、腎，是由元?dú)馓撍?，尤其是脾氣虧虛，氣血生化乏源，氣血兩虛，上不能榮養(yǎng)腦竅，外不能濡養(yǎng)四肢筋脈所致。該病證型可分為陰血虧虛、筋失濡養(yǎng)證，陰血虧虛、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)證，少陽(yáng)氣郁、痰火內(nèi)擾證，中氣虧虛、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)證，陰損及陽(yáng)、陰陽(yáng)兩虛證［5］。現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)PD患者PPH 的病因病機(jī)進(jìn)行探討，認(rèn)為該病病機(jī)當(dāng)概括為脾胃虛弱、中氣不升、腎精虧虛、清竅失養(yǎng)，并且提出以補(bǔ)氣、補(bǔ)陽(yáng)、升陽(yáng)為基本原則的治療方法。
張文理醫(yī)師師承顧植山教授，具有多年臨床經(jīng)驗(yàn)，擅長(zhǎng)針?biāo)幉⒂弥委煻喾N疑難雜病，在各醫(yī)家治療PD患者PPH 的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為臟器虧損、氣血不足是本病根本病機(jī)，臨證時(shí)中藥治療以補(bǔ)氣養(yǎng)血活血、健脾益腎為法，針灸治療以充養(yǎng)氣血、引氣歸原、扶正祛邪為原則，療效顯著?，F(xiàn)將針?biāo)幉⒂弥委烶D患者PPH 的臨床案例分享如下。
1 病案資料
患者，女，63歲，以“動(dòng)作遲緩、肢體震顫4年余，間斷頭暈3個(gè)月余”為主訴于2022年3月在本院住院治療?；颊?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)動(dòng)作遲緩、肢體震顫，初期上肢肢體遠(yuǎn)端不自主震顫，影響寫字、握筷等，此后逐漸發(fā)展至下肢靜止性震顫，癥狀呈緩慢進(jìn)展，曾就診于多家醫(yī)院，明確診斷為帕金森病，給予口服西藥治療，效果不顯。近3個(gè)月患者間斷出現(xiàn)頭暈，冒冷汗，視物模糊甚至雙眼黑蒙，乏力，重則意識(shí)不清，多發(fā)作于早餐或晚餐后30 min內(nèi)，持續(xù)約15 min，休息后可自行緩解，為求進(jìn)一步診治，就診于青島市中醫(yī)醫(yī)院?？滔掳Y：動(dòng)作遲緩，四肢、下頜、口唇、舌頭靜止性震顫，右下肢肢體為重，言語(yǔ)笨拙，發(fā)音低，頸部前屈，時(shí)有一過(guò)性頭暈，頻繁跌倒，納少，便秘，2～3 d排便1次，服用通便藥物后1～2 d排便1次，無(wú)發(fā)熱、咳嗽、胸悶、胸痛等癥狀。既往帕金森病病史4年，頸部肌張力障礙病史3年，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史。個(gè)人史：患者生于山東青島，無(wú)吸煙、飲酒史。家族史：否認(rèn)家族遺傳病史，否認(rèn)家屬有類似相關(guān)病史。中醫(yī)望聞問(wèn)切：神志清，精神可，面色萎黃，形體偏瘦，強(qiáng)迫垂頭，語(yǔ)言謇澀，近身未聞及異常氣味，舌體震顫，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦細(xì)。體格檢查：體溫36.6℃，脈搏66次／分，呼吸18次／分，血壓111／77 mm Hg，神志清，精神可，言語(yǔ)笨拙，雙眼球各向活動(dòng)可，右視時(shí)雙眼水平震顫，鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中，舌體震顫，強(qiáng)迫頭位（垂頭），頸部生理曲度呈弧形，頸部肌群緊張，行走及轉(zhuǎn)身遲緩，擺臂減少，四肢肌力4級(jí)，右側(cè)上、下肢肌張力高，肢體可見(jiàn)靜止性震顫，四肢腱反射對(duì)稱引出，稍活躍，雙側(cè)指鼻試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)，感覺(jué)無(wú)異常，病理征未引出。輔助檢查：入院隨機(jī)血糖9.4 mmol／L，電解質(zhì)、肝腎功能、甲狀腺功能、血常規(guī)未見(jiàn)明顯異常，胸片、心臟及腹部超聲、動(dòng)態(tài)心電圖未見(jiàn)明顯異常。顱腦MRI：腦多發(fā)缺血變性灶，老年性腦改變。頸椎間盤CT 平掃：C3～4、C4～5、C5～6、C6～7椎間盤突出，頸椎退行性變。西醫(yī)診斷：帕金森病。中醫(yī)診斷：顫證，陰血虧虛、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)證。治宜補(bǔ)肝腎益精血、平肝息風(fēng)止顫，方選滋陰熄風(fēng)湯加減。方藥如下：熟地黃15 g，山萸肉9 g，山藥15 g，鹿角膠9 g（烊化兌服），菟絲子15 g，當(dāng)歸15 g，白芍15 g，天麻9 g，鉤藤9 g（后下），茯苓15 g。每日1劑，水煎400 m L，分早晚溫服。針灸選穴：血海（雙）、三陰交（雙）、足三里（雙）、至陽(yáng)、肝俞（雙）、脾俞（雙）、腎俞（雙）。操作：每日1 次，針刺上述穴位得氣后留針30 min。
患者在院期間，早餐后約10 min，坐位時(shí)再次出現(xiàn)頭暈、惡心、冒冷汗、視物模糊、全身乏力，即時(shí)測(cè)量血壓71／46 mm Hg，心率71次／分，血氧飽和度98%，指尖血糖10.1 mmol／L，休息約30 min后癥狀緩解，復(fù)測(cè)血壓103／65 mm Hg。觀察患者三餐前后的血壓變化，發(fā)現(xiàn)其餐后SBP、舒張壓（DBP）下降均大于20 mm Hg，餐后最低血壓為62／42 mm Hg。本案患者具有反復(fù)發(fā)作性頭暈、惡心、冒冷汗、視物模糊、乏力等臨床表現(xiàn)，發(fā)作時(shí)立位血壓SBP下降＞20 mm Hg，且每次發(fā)作時(shí)間多為餐后10 min左右，其他化驗(yàn)結(jié)果及超聲檢查等無(wú)法解釋低血壓原因，結(jié)合病史及餐后低血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，明確診斷為帕金森病餐后低血壓。故補(bǔ)充西醫(yī)診斷：帕金森病餐后低血壓。中醫(yī)診斷：虛損，氣血虧虛證。治療時(shí)針?biāo)幉⒂?，中藥以補(bǔ)氣養(yǎng)血為主，予八珍湯加減。方藥如下：人參15 g（另煎兌服），茯苓15 g，白術(shù)15 g，熟地黃12 g，當(dāng)歸30 g，白芍15 g，川芎15 g，炮附片9 g（先煎），干姜9 g，甘草片15 g。每日1劑，水煎400 m L，分早晚溫服。針刺穴組1為中脘、下脘、氣海、關(guān)元、天樞（雙）、大橫（雙）、滑肉門（雙），穴組2為血海（雙）、三陰交（雙）、足三里（雙）、至陽(yáng)、肝俞（雙）、脾俞（雙）、腎俞（雙），交替針刺上述兩組穴位，得氣后留針30 min，同時(shí)用紅外理療儀照射腹部或背部30 min，每日1次。輔以參麥注射液50 m L靜脈注射，每日1次，1周后停用。在生活方式方面，囑患者少食多餐，餐時(shí)飲用約500 m L液體，適當(dāng)補(bǔ)充鈉鹽，餐后臥床或半臥位休息30 min。
經(jīng)過(guò)1個(gè)月的治療與飲食干預(yù)，患者三餐后血壓穩(wěn)定為（80～97）／（60～68）mm Hg，偶有餐后血壓低至80／60 mm Hg，稍感乏力，但頭暈、冒冷汗、黑蒙等癥狀消失。
隨訪3個(gè)月，患者未再發(fā)生餐后低血壓。
2 按語(yǔ)
PD 屬中醫(yī)“顫證”“拘病”等范疇。早在《素問(wèn)·至真要大論》中就有“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”“諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)”等記載。該案患者因“動(dòng)作遲緩，肢體震顫4年余，間斷頭暈3個(gè)月余”入院，現(xiàn)癥見(jiàn)行動(dòng)困難，肢體及頭部震顫，項(xiàng)背僵，疲乏體倦，時(shí)有頭暈或暈厥發(fā)作，當(dāng)屬“顫證”范疇。患者年老，腎中精氣漸衰，肝血虧虛，水不涵木，不能濡養(yǎng)筋脈，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)發(fā)為顫證，舌質(zhì)淡、苔薄白、脈弦細(xì)為佐證。緩則治其本，故從陰血虧虛、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)論治，以補(bǔ)益肝腎精血、平肝息風(fēng)止顫為治法。方選滋陰熄風(fēng)湯加減，方中熟地黃、山茱萸、山藥可補(bǔ)腎陰、填髓海、益肝血，鹿角膠、菟絲子益精填髓，當(dāng)歸、白芍補(bǔ)血養(yǎng)血，天麻、鉤藤平抑肝陽(yáng)、息風(fēng)定驚，茯苓健脾寧心。全方共10味藥，以補(bǔ)益為主，補(bǔ)而不膩，兼有息風(fēng)止顫的功效。PPH 是PD心血管自主神經(jīng)功能障礙的表現(xiàn)之一，多見(jiàn)于中老年患者，臨床表現(xiàn)主要為頭暈甚至?xí)炟?、視物模糊、乏力、惡心、認(rèn)知功能障礙等。PPH 的發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與自主神經(jīng)功能障礙、內(nèi)臟血流量改變、飲食結(jié)構(gòu)、胃擴(kuò)張及排空、胃腸激素等相關(guān)［6］。目前PPH 的治療尚缺乏明確統(tǒng)一的有效方案，以改變飲食及生活方式為主，非藥物治療方法主要包括少食多餐、減少碳水化合物的攝入、減慢胃排空、餐前增加飲水等，藥物治療主要有α-糖苷酶抑制劑類（如阿卡波糖、伏格列波糖）、新型降糖藥（艾賽那肽、利拉魯肽等胰高血糖素樣肽1類似物）、二肽基肽酶-Ⅳ抑制劑（維格列汀、西格列汀等）及其他藥物（奧曲肽、咖啡因、瓜爾膠、鹽酸米多君等）［7-8］。
中醫(yī)對(duì)該病的病因病機(jī)及治療亦有探討。鄭春葉等［9］認(rèn)為，PD 患者PPH 的病機(jī)當(dāng)概括為中氣不升、清竅失養(yǎng)，以益氣補(bǔ)虛、健中升陽(yáng)為治法，應(yīng)用保元湯健中氣、升清氣治療，既能改善頭暈等癥狀，亦有助于增強(qiáng)PD 患者體質(zhì)。王亞輝等［10］則認(rèn)為，本病病機(jī)為腎精虧虛、筋脈失養(yǎng)，證屬本虛標(biāo)實(shí)，治療以調(diào)補(bǔ)陰陽(yáng)、滋補(bǔ)肝腎為主，兼以醒腦開竅、息風(fēng)通絡(luò)，可應(yīng)用地黃飲子滋腎陰、補(bǔ)腎陽(yáng)、開竅化痰之功用，上下并治，標(biāo)本兼顧。申達(dá)甫等［11］認(rèn)為，本病因脾胃虛弱、氣虛血瘀、中氣虛弱，以致升舉無(wú)力，清陽(yáng)不升，中氣下陷，清竅失養(yǎng)而發(fā)，治療應(yīng)采用升陽(yáng)舉陷湯以補(bǔ)益肝腎、益氣活血補(bǔ)血、升陽(yáng)舉陷。在針灸治療方面，劉小利等［12］應(yīng)用針灸治療體位性低血壓時(shí)選用主穴百會(huì)、內(nèi)關(guān)（雙）、足三里（雙），配穴脾俞（雙）、腎俞（雙）、心俞（雙），升壓效果較好。楊志旭等［13］研究發(fā)現(xiàn)，針刺百會(huì)、內(nèi)關(guān)、合谷、足三里等穴可明顯改善低血壓，減少低血壓的發(fā)生率。齊建華等［14］應(yīng)用針刺足三里、關(guān)元、中渚治療低血壓患者，療效較好。楊路等［15］研究顯示，針刺太沖、太白、太溪等足三陰經(jīng)原穴，具有雙向調(diào)節(jié)血壓的作用，其中太沖療效最為明顯。原穴為臟腑原氣經(jīng)過(guò)和留止的部位，是人體氣血津液之通路，可調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)絡(luò)功能、三焦氣機(jī)、氣血運(yùn)行，維持血壓的穩(wěn)定，因此對(duì)血壓具有較好的良性調(diào)節(jié)作用。現(xiàn)代研究認(rèn)為，針刺穴位效應(yīng)由穴位處豐富的神經(jīng)末梢、密集的感受器、血管和淋巴細(xì)胞等基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)起主導(dǎo)作用，同時(shí)不同經(jīng)脈腧穴由于循行路線和聯(lián)系臟腑組織器官的不同，功效亦不相同［16］。研究顯示，水溝和足三里對(duì)心臟局部的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)有特異性靶向作用，電針?biāo)疁霞白闳锞哂酗@著的升壓效應(yīng)［17］。
本案患者住院期間出現(xiàn)PPH，以頭暈、惡心、冒冷汗、視物模糊、全身乏力、血壓下降等為主要表現(xiàn)，筆者采取針?biāo)幉⒂?，使患者餐后血壓得到有效控制。首先，以急則治其標(biāo)為原則，給予參麥注射液以益氣固脫、養(yǎng)陰生津，增加心排血量，穩(wěn)定和升高血壓［18］。其次，針刺腹部穴位以扶正祛邪、充養(yǎng)氣血、引氣歸原，直接調(diào)和臟腑陰陽(yáng)［10］。引氣歸元穴組中的中脘、下脘合用可調(diào)脾胃、理中焦，氣海、關(guān)元合用可補(bǔ)肝腎。天樞、大橫、滑肉門可疏調(diào)腸腑、健脾和胃，血海、三陰交可益氣扶脾、導(dǎo)血?dú)w海。針刺至陽(yáng)、足三里及肝俞、脾俞、腎俞以調(diào)理臟腑，兼顧經(jīng)脈和局部，充養(yǎng)氣血以治本。中藥給予八珍湯加減以補(bǔ)益氣血，升高血壓［19］。八珍湯亦被稱為“八珍散”，出自《瑞竹堂經(jīng)驗(yàn)方》，是四君子湯和四物湯的合方，可調(diào)暢營(yíng)衛(wèi)、滋養(yǎng)氣血、補(bǔ)虛損。方中人參、熟地黃益氣補(bǔ)血，為君藥。白術(shù)助人參益氣健脾，當(dāng)歸助熟地黃補(bǔ)益陰血，同為臣藥。白芍養(yǎng)血斂陰，川芎活血行氣，使補(bǔ)而不滯，助熟地黃、當(dāng)歸補(bǔ)血；附子補(bǔ)火助陽(yáng)，茯苓健脾滲濕，助人參、白術(shù)益脾，以上皆為佐藥。附子與干姜相須為用，增強(qiáng)回陽(yáng)救逆之功。甘草益氣補(bǔ)中、調(diào)和藥性，兼作佐使藥。全方共奏補(bǔ)氣養(yǎng)血活血、健脾益腎之效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，人參具有防休克、增加腦部供血、保護(hù)腦組織等作用［20］。附子含有烏頭堿類化合物，具有強(qiáng)心活性，能增加心排血量，升高血壓［21］。附子與干姜可增強(qiáng)心臟功能，改善血流動(dòng)力學(xué)［22］。
綜上所述，目前臨床對(duì)于PD患者PPH 的治療方法較為單一，針?biāo)幗Y(jié)合應(yīng)用可提高臨床療效。在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，根據(jù)PD 患者PPH 的臨床表現(xiàn)辨證論治，應(yīng)用針?biāo)幣浜暇C合治療，在改善患者癥狀、體征和生活質(zhì)量等方面，均表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢(shì)，但在長(zhǎng)期有效控制病情、減少疾病的反復(fù)發(fā)作等方面仍有欠缺。筆者希望通過(guò)對(duì)本案的闡釋及剖析，打破現(xiàn)階段臨床對(duì)PD患者PPH 治療的局限性，為中醫(yī)藥防治本病提供新的思路。
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張文理醫(yī)師師承顧植山教授，具有多年臨床經(jīng)驗(yàn)，擅長(zhǎng)針?biāo)幉⒂弥委煻喾N疑難雜病，在各醫(yī)家治療PD患者PPH 的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為臟器虧損、氣血不足是本病根本病機(jī)，臨證時(shí)中藥治療以補(bǔ)氣養(yǎng)血活血、健脾益腎為法，針灸治療以充養(yǎng)氣血、引氣歸原、扶正祛邪為原則，療效顯著?，F(xiàn)將針?biāo)幉⒂弥委烶D患者PPH 的臨床案例分享如下。
1 病案資料
患者，女，63歲，以“動(dòng)作遲緩、肢體震顫4年余，間斷頭暈3個(gè)月余”為主訴于2022年3月在本院住院治療?；颊?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)動(dòng)作遲緩、肢體震顫，初期上肢肢體遠(yuǎn)端不自主震顫，影響寫字、握筷等，此后逐漸發(fā)展至下肢靜止性震顫，癥狀呈緩慢進(jìn)展，曾就診于多家醫(yī)院，明確診斷為帕金森病，給予口服西藥治療，效果不顯。近3個(gè)月患者間斷出現(xiàn)頭暈，冒冷汗，視物模糊甚至雙眼黑蒙，乏力，重則意識(shí)不清，多發(fā)作于早餐或晚餐后30 min內(nèi)，持續(xù)約15 min，休息后可自行緩解，為求進(jìn)一步診治，就診于青島市中醫(yī)醫(yī)院?？滔掳Y：動(dòng)作遲緩，四肢、下頜、口唇、舌頭靜止性震顫，右下肢肢體為重，言語(yǔ)笨拙，發(fā)音低，頸部前屈，時(shí)有一過(guò)性頭暈，頻繁跌倒，納少，便秘，2～3 d排便1次，服用通便藥物后1～2 d排便1次，無(wú)發(fā)熱、咳嗽、胸悶、胸痛等癥狀。既往帕金森病病史4年，頸部肌張力障礙病史3年，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史。個(gè)人史：患者生于山東青島，無(wú)吸煙、飲酒史。家族史：否認(rèn)家族遺傳病史，否認(rèn)家屬有類似相關(guān)病史。中醫(yī)望聞問(wèn)切：神志清，精神可，面色萎黃，形體偏瘦，強(qiáng)迫垂頭，語(yǔ)言謇澀，近身未聞及異常氣味，舌體震顫，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦細(xì)。體格檢查：體溫36.6℃，脈搏66次／分，呼吸18次／分，血壓111／77 mm Hg，神志清，精神可，言語(yǔ)笨拙，雙眼球各向活動(dòng)可，右視時(shí)雙眼水平震顫，鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中，舌體震顫，強(qiáng)迫頭位（垂頭），頸部生理曲度呈弧形，頸部肌群緊張，行走及轉(zhuǎn)身遲緩，擺臂減少，四肢肌力4級(jí)，右側(cè)上、下肢肌張力高，肢體可見(jiàn)靜止性震顫，四肢腱反射對(duì)稱引出，稍活躍，雙側(cè)指鼻試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)，感覺(jué)無(wú)異常，病理征未引出。輔助檢查：入院隨機(jī)血糖9.4 mmol／L，電解質(zhì)、肝腎功能、甲狀腺功能、血常規(guī)未見(jiàn)明顯異常，胸片、心臟及腹部超聲、動(dòng)態(tài)心電圖未見(jiàn)明顯異常。顱腦MRI：腦多發(fā)缺血變性灶，老年性腦改變。頸椎間盤CT 平掃：C3～4、C4～5、C5～6、C6～7椎間盤突出，頸椎退行性變。西醫(yī)診斷：帕金森病。中醫(yī)診斷：顫證，陰血虧虛、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)證。治宜補(bǔ)肝腎益精血、平肝息風(fēng)止顫，方選滋陰熄風(fēng)湯加減。方藥如下：熟地黃15 g，山萸肉9 g，山藥15 g，鹿角膠9 g（烊化兌服），菟絲子15 g，當(dāng)歸15 g，白芍15 g，天麻9 g，鉤藤9 g（后下），茯苓15 g。每日1劑，水煎400 m L，分早晚溫服。針灸選穴：血海（雙）、三陰交（雙）、足三里（雙）、至陽(yáng)、肝俞（雙）、脾俞（雙）、腎俞（雙）。操作：每日1 次，針刺上述穴位得氣后留針30 min。
患者在院期間，早餐后約10 min，坐位時(shí)再次出現(xiàn)頭暈、惡心、冒冷汗、視物模糊、全身乏力，即時(shí)測(cè)量血壓71／46 mm Hg，心率71次／分，血氧飽和度98%，指尖血糖10.1 mmol／L，休息約30 min后癥狀緩解，復(fù)測(cè)血壓103／65 mm Hg。觀察患者三餐前后的血壓變化，發(fā)現(xiàn)其餐后SBP、舒張壓（DBP）下降均大于20 mm Hg，餐后最低血壓為62／42 mm Hg。本案患者具有反復(fù)發(fā)作性頭暈、惡心、冒冷汗、視物模糊、乏力等臨床表現(xiàn)，發(fā)作時(shí)立位血壓SBP下降＞20 mm Hg，且每次發(fā)作時(shí)間多為餐后10 min左右，其他化驗(yàn)結(jié)果及超聲檢查等無(wú)法解釋低血壓原因，結(jié)合病史及餐后低血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，明確診斷為帕金森病餐后低血壓。故補(bǔ)充西醫(yī)診斷：帕金森病餐后低血壓。中醫(yī)診斷：虛損，氣血虧虛證。治療時(shí)針?biāo)幉⒂?，中藥以補(bǔ)氣養(yǎng)血為主，予八珍湯加減。方藥如下：人參15 g（另煎兌服），茯苓15 g，白術(shù)15 g，熟地黃12 g，當(dāng)歸30 g，白芍15 g，川芎15 g，炮附片9 g（先煎），干姜9 g，甘草片15 g。每日1劑，水煎400 m L，分早晚溫服。針刺穴組1為中脘、下脘、氣海、關(guān)元、天樞（雙）、大橫（雙）、滑肉門（雙），穴組2為血海（雙）、三陰交（雙）、足三里（雙）、至陽(yáng)、肝俞（雙）、脾俞（雙）、腎俞（雙），交替針刺上述兩組穴位，得氣后留針30 min，同時(shí)用紅外理療儀照射腹部或背部30 min，每日1次。輔以參麥注射液50 m L靜脈注射，每日1次，1周后停用。在生活方式方面，囑患者少食多餐，餐時(shí)飲用約500 m L液體，適當(dāng)補(bǔ)充鈉鹽，餐后臥床或半臥位休息30 min。
經(jīng)過(guò)1個(gè)月的治療與飲食干預(yù)，患者三餐后血壓穩(wěn)定為（80～97）／（60～68）mm Hg，偶有餐后血壓低至80／60 mm Hg，稍感乏力，但頭暈、冒冷汗、黑蒙等癥狀消失。
隨訪3個(gè)月，患者未再發(fā)生餐后低血壓。
2 按語(yǔ)
PD 屬中醫(yī)“顫證”“拘病”等范疇。早在《素問(wèn)·至真要大論》中就有“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”“諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)”等記載。該案患者因“動(dòng)作遲緩，肢體震顫4年余，間斷頭暈3個(gè)月余”入院，現(xiàn)癥見(jiàn)行動(dòng)困難，肢體及頭部震顫，項(xiàng)背僵，疲乏體倦，時(shí)有頭暈或暈厥發(fā)作，當(dāng)屬“顫證”范疇。患者年老，腎中精氣漸衰，肝血虧虛，水不涵木，不能濡養(yǎng)筋脈，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)發(fā)為顫證，舌質(zhì)淡、苔薄白、脈弦細(xì)為佐證。緩則治其本，故從陰血虧虛、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)論治，以補(bǔ)益肝腎精血、平肝息風(fēng)止顫為治法。方選滋陰熄風(fēng)湯加減，方中熟地黃、山茱萸、山藥可補(bǔ)腎陰、填髓海、益肝血，鹿角膠、菟絲子益精填髓，當(dāng)歸、白芍補(bǔ)血養(yǎng)血，天麻、鉤藤平抑肝陽(yáng)、息風(fēng)定驚，茯苓健脾寧心。全方共10味藥，以補(bǔ)益為主，補(bǔ)而不膩，兼有息風(fēng)止顫的功效。PPH 是PD心血管自主神經(jīng)功能障礙的表現(xiàn)之一，多見(jiàn)于中老年患者，臨床表現(xiàn)主要為頭暈甚至?xí)炟?、視物模糊、乏力、惡心、認(rèn)知功能障礙等。PPH 的發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與自主神經(jīng)功能障礙、內(nèi)臟血流量改變、飲食結(jié)構(gòu)、胃擴(kuò)張及排空、胃腸激素等相關(guān)［6］。目前PPH 的治療尚缺乏明確統(tǒng)一的有效方案，以改變飲食及生活方式為主，非藥物治療方法主要包括少食多餐、減少碳水化合物的攝入、減慢胃排空、餐前增加飲水等，藥物治療主要有α-糖苷酶抑制劑類（如阿卡波糖、伏格列波糖）、新型降糖藥（艾賽那肽、利拉魯肽等胰高血糖素樣肽1類似物）、二肽基肽酶-Ⅳ抑制劑（維格列汀、西格列汀等）及其他藥物（奧曲肽、咖啡因、瓜爾膠、鹽酸米多君等）［7-8］。
中醫(yī)對(duì)該病的病因病機(jī)及治療亦有探討。鄭春葉等［9］認(rèn)為，PD 患者PPH 的病機(jī)當(dāng)概括為中氣不升、清竅失養(yǎng)，以益氣補(bǔ)虛、健中升陽(yáng)為治法，應(yīng)用保元湯健中氣、升清氣治療，既能改善頭暈等癥狀，亦有助于增強(qiáng)PD 患者體質(zhì)。王亞輝等［10］則認(rèn)為，本病病機(jī)為腎精虧虛、筋脈失養(yǎng)，證屬本虛標(biāo)實(shí)，治療以調(diào)補(bǔ)陰陽(yáng)、滋補(bǔ)肝腎為主，兼以醒腦開竅、息風(fēng)通絡(luò)，可應(yīng)用地黃飲子滋腎陰、補(bǔ)腎陽(yáng)、開竅化痰之功用，上下并治，標(biāo)本兼顧。申達(dá)甫等［11］認(rèn)為，本病因脾胃虛弱、氣虛血瘀、中氣虛弱，以致升舉無(wú)力，清陽(yáng)不升，中氣下陷，清竅失養(yǎng)而發(fā)，治療應(yīng)采用升陽(yáng)舉陷湯以補(bǔ)益肝腎、益氣活血補(bǔ)血、升陽(yáng)舉陷。在針灸治療方面，劉小利等［12］應(yīng)用針灸治療體位性低血壓時(shí)選用主穴百會(huì)、內(nèi)關(guān)（雙）、足三里（雙），配穴脾俞（雙）、腎俞（雙）、心俞（雙），升壓效果較好。楊志旭等［13］研究發(fā)現(xiàn)，針刺百會(huì)、內(nèi)關(guān)、合谷、足三里等穴可明顯改善低血壓，減少低血壓的發(fā)生率。齊建華等［14］應(yīng)用針刺足三里、關(guān)元、中渚治療低血壓患者，療效較好。楊路等［15］研究顯示，針刺太沖、太白、太溪等足三陰經(jīng)原穴，具有雙向調(diào)節(jié)血壓的作用，其中太沖療效最為明顯。原穴為臟腑原氣經(jīng)過(guò)和留止的部位，是人體氣血津液之通路，可調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)絡(luò)功能、三焦氣機(jī)、氣血運(yùn)行，維持血壓的穩(wěn)定，因此對(duì)血壓具有較好的良性調(diào)節(jié)作用。現(xiàn)代研究認(rèn)為，針刺穴位效應(yīng)由穴位處豐富的神經(jīng)末梢、密集的感受器、血管和淋巴細(xì)胞等基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)起主導(dǎo)作用，同時(shí)不同經(jīng)脈腧穴由于循行路線和聯(lián)系臟腑組織器官的不同，功效亦不相同［16］。研究顯示，水溝和足三里對(duì)心臟局部的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)有特異性靶向作用，電針?biāo)疁霞白闳锞哂酗@著的升壓效應(yīng)［17］。
本案患者住院期間出現(xiàn)PPH，以頭暈、惡心、冒冷汗、視物模糊、全身乏力、血壓下降等為主要表現(xiàn)，筆者采取針?biāo)幉⒂?，使患者餐后血壓得到有效控制。首先，以急則治其標(biāo)為原則，給予參麥注射液以益氣固脫、養(yǎng)陰生津，增加心排血量，穩(wěn)定和升高血壓［18］。其次，針刺腹部穴位以扶正祛邪、充養(yǎng)氣血、引氣歸原，直接調(diào)和臟腑陰陽(yáng)［10］。引氣歸元穴組中的中脘、下脘合用可調(diào)脾胃、理中焦，氣海、關(guān)元合用可補(bǔ)肝腎。天樞、大橫、滑肉門可疏調(diào)腸腑、健脾和胃，血海、三陰交可益氣扶脾、導(dǎo)血?dú)w海。針刺至陽(yáng)、足三里及肝俞、脾俞、腎俞以調(diào)理臟腑，兼顧經(jīng)脈和局部，充養(yǎng)氣血以治本。中藥給予八珍湯加減以補(bǔ)益氣血，升高血壓［19］。八珍湯亦被稱為“八珍散”，出自《瑞竹堂經(jīng)驗(yàn)方》，是四君子湯和四物湯的合方，可調(diào)暢營(yíng)衛(wèi)、滋養(yǎng)氣血、補(bǔ)虛損。方中人參、熟地黃益氣補(bǔ)血，為君藥。白術(shù)助人參益氣健脾，當(dāng)歸助熟地黃補(bǔ)益陰血，同為臣藥。白芍養(yǎng)血斂陰，川芎活血行氣，使補(bǔ)而不滯，助熟地黃、當(dāng)歸補(bǔ)血；附子補(bǔ)火助陽(yáng)，茯苓健脾滲濕，助人參、白術(shù)益脾，以上皆為佐藥。附子與干姜相須為用，增強(qiáng)回陽(yáng)救逆之功。甘草益氣補(bǔ)中、調(diào)和藥性，兼作佐使藥。全方共奏補(bǔ)氣養(yǎng)血活血、健脾益腎之效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，人參具有防休克、增加腦部供血、保護(hù)腦組織等作用［20］。附子含有烏頭堿類化合物，具有強(qiáng)心活性，能增加心排血量，升高血壓［21］。附子與干姜可增強(qiáng)心臟功能，改善血流動(dòng)力學(xué)［22］。
綜上所述，目前臨床對(duì)于PD患者PPH 的治療方法較為單一，針?biāo)幗Y(jié)合應(yīng)用可提高臨床療效。在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，根據(jù)PD 患者PPH 的臨床表現(xiàn)辨證論治，應(yīng)用針?biāo)幣浜暇C合治療，在改善患者癥狀、體征和生活質(zhì)量等方面，均表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢(shì)，但在長(zhǎng)期有效控制病情、減少疾病的反復(fù)發(fā)作等方面仍有欠缺。筆者希望通過(guò)對(duì)本案的闡釋及剖析，打破現(xiàn)階段臨床對(duì)PD患者PPH 治療的局限性，為中醫(yī)藥防治本病提供新的思路。
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