陳瑜，孫豐雷

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東濟(jì)南 250355；2.山東省中醫(yī)院，山東濟(jì)南 250000）

麻黃湯出自張仲景的《傷寒論》，主治太陽傷寒，為八法中“汗”法的代表方劑。麻黃類方是在麻黃湯基礎(chǔ)上加減化裁而來的方劑，僅在《傷寒論》中提到的麻黃類方就有大青龍湯、小青龍湯、麻黃杏仁甘草石膏湯、麻黃連翹赤小豆湯、麻黃附子細(xì)辛湯、麻黃附子甘草湯、麻黃升麻湯。古今諸多醫(yī)家擅用麻黃類方，個(gè)案、驗(yàn)案報(bào)道層出不窮。筆者靈活運(yùn)用《傷寒論》中麻黃類方治療內(nèi)科雜病，收效甚佳。

1 大青龍湯治療高熱后四肢多發(fā)皮疹

患者，男，28歲，2021年6月25日初診。主訴：高熱后四肢多發(fā)皮疹12 d?，F(xiàn)病史：患者自述12 d前因農(nóng)忙大汗出，復(fù)又沖涼飲冷后突發(fā)高熱，四肢出現(xiàn)多處皮疹，2021年6月17日就診于山東大學(xué)第二醫(yī)院。于呼吸內(nèi)科住院查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、免疫球蛋白E（IgE）等無明顯異常；炎癥4項(xiàng)：血清淀粉樣蛋白A（SAA）692.2 mg／L，C反應(yīng)蛋白（CRP）123.3 mg／L，降鈣素原（PCT）0.166 ng／m L，白細(xì)胞介素-6（IL-6）39.84 pg／m L。經(jīng)抗感染治療1周后，熱勢退而復(fù)現(xiàn)，反復(fù)發(fā)作。為求進(jìn)一步治療，故來診?，F(xiàn)癥見：發(fā)熱，四肢多發(fā)皮疹，色鮮紅，壓之褪色，瘙癢難忍，抓撓后未見緩解，無疼痛，未見風(fēng)團(tuán)，余無不適。平素喜飲冷，發(fā)熱最高達(dá)39.5℃；納眠可，二便調(diào)；舌紅，苔薄白，有齒痕，脈弦。既往史：既往無皮膚及性傳播疾病病史。過敏史：否認(rèn)。西醫(yī)診斷：濕疹。中醫(yī)診斷：濕瘡。辨證：外寒內(nèi)熱、風(fēng)熱傷絡(luò)證。治法：解表清里，疏風(fēng)止癢。處方：大青龍湯加減。方藥組成：蜜麻黃6 g，生石膏15 g（先煎），桂枝6 g，炒苦杏仁9 g，柴胡12 g，黃芩片12 g，炒白芍15 g，赤芍15 g，紫草9 g，白茅根15 g，太子參15 g，麩炒白術(shù)30 g，甘草片6 g。水煎服，每日1劑，早晚溫服，共14劑。

2021年7月9日二診：患者服藥2劑后熱退，皮疹明顯消退，按上方繼服12劑。

2021年7月24日三診：患者已無皮膚紅疹瘙癢。后患者未來診，3個(gè)月后電話隨訪，訴皮疹未再發(fā)作。

按語：《傷寒論》云：“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也；無熱惡寒者，發(fā)于陰也。發(fā)于陽，七日愈，發(fā)于陰，六日愈，以陽數(shù)七，陰數(shù)六，故也?！痹摶颊呦祫趧?dòng)后大汗淋漓，復(fù)又以冷水激之，致初感之邪尚未發(fā)盡便郁于內(nèi)，而寒仍束于外。該患者患傷寒已超7 d，邪熱進(jìn)一步入里化熱，舌象表現(xiàn)為舌紅、苔薄白，證屬外寒內(nèi)熱?！秱摗吩疲骸疤栔酗L(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之?！被颊咂ふ顬楦邿嶂筚咳桓‖F(xiàn)，雖癥無身疼痛及煩躁等典型表現(xiàn)，然而其皮疹形成原因在于高熱前之大汗尚未發(fā)盡，系傷寒不解、表汗不出，同大青龍湯證內(nèi)涵相類?！督饏T要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》云：“邪氣中經(jīng)，則身癢而癮疹?！憋L(fēng)邪對(duì)人體的影響會(huì)因個(gè)人體質(zhì)不同而表現(xiàn)出差異，知常達(dá)變亦為《傷寒論》的一大特點(diǎn)［1］?！坝惺亲C用是方”為經(jīng)方的另一大特色，不僅體現(xiàn)在羅列癥狀，更要求通過表象推斷其病機(jī)變化的規(guī)律，找出疾病本質(zhì)，若辨證準(zhǔn)確，即使面對(duì)不同的病位，也可方藥類同。筆者以大青龍湯解表清里，辨證得當(dāng)，則汗出疹退，癢自止。方中麻黃發(fā)散風(fēng)寒，開解郁閉之肌表；石膏清里熱，兼助麻黃散其表邪；桂枝、苦杏仁助麻黃發(fā)汗解表；柴胡疏散風(fēng)熱；黃芩、白茅根清利上下焦?jié)駸?；紫草、赤芍涼血止癢；太子參益氣生津，以潤澤肌膚；炒白芍柔肝；麩炒白術(shù)固護(hù)胃氣；甘草調(diào)和諸藥，更兼調(diào)補(bǔ)中焦，以滋汗源。諸藥共奏解表清里、疏風(fēng)止癢之功。

2 麻黃附子細(xì)辛湯治療少陰病之畏寒肢冷

患者，女，48歲，2021年6月25日初診。主訴：畏寒肢冷10余年?，F(xiàn)病史：患者10年前感寒后出現(xiàn)畏寒，手足發(fā)涼，經(jīng)中西醫(yī)治療效果欠佳，特來診?，F(xiàn)癥見：畏寒，手足發(fā)涼，汗少，倦怠，伴口苦不欲飲水，全身乏力，時(shí)有心慌，無胸悶，無心前區(qū)疼痛，善饑餓，時(shí)有反酸，進(jìn)食后減輕，腰部酸痛連及下肢，左側(cè)尤甚，納可，眠差，入睡困難，多夢易醒，醒后難以入睡，二便調(diào)。舌淡胖，有齒痕，苔白，脈沉。月經(jīng)：曾有3年（2011—2014年）未行經(jīng)，現(xiàn)月經(jīng)（2～3）d／30 d，末次月經(jīng)5月26日，量少，色淡，無血塊，無痛經(jīng)，行經(jīng)前腰痛，小腹涼。西醫(yī)診斷：睡眠障礙。中醫(yī)診斷：少陰病。辨證：陽虛證。治法：溫里解表，通陽散寒。處方：麻黃附子細(xì)辛湯加減。方藥組成：蜜麻黃6 g，炮附片6 g（先煎），細(xì)辛3 g，桂枝9 g，茯苓30 g，通草6 g，炒酸棗仁30 g，醋香附12 g，當(dāng)歸9 g，麩炒白術(shù)30 g，獨(dú)活15 g，羌活9 g，甘草片6 g。水煎，每日1劑，早晚溫服，共7劑。

2021年7月2日二診：患者畏寒減輕，經(jīng)行基本正常，但10：00左右胃部稍嘈雜，余無明顯不適，舌淡，苔白，脈沉。上方加佩蘭9 g，酒黃精15 g，繼服14劑。患者未來診，1個(gè)月后電話隨訪，患者訴畏寒已愈，諸癥明顯減輕。

按語：患者畏寒10余年，陽氣虧虛于內(nèi)，多方治療無效，病程遷延，已至少陰。《傷寒論》云：“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之?！鄙訇幣c太陽互為表里，平素體虛之人傷于寒，太陽衛(wèi)外之力不足，容易直中少陰，形成內(nèi)里陽虛的征象，而“反發(fā)熱”便是少陰病出現(xiàn)太陽病之癥。麻黃附子細(xì)辛湯原是治太陽表不解、少陰陽氣已虛之太少兩感證，《傷寒論》云：“無熱惡寒者，發(fā)于陰也?！焙Ｋ±舷壬J(rèn)為《傷寒論》六經(jīng)非經(jīng)，提出先辨六經(jīng)八綱，繼辨方證的原則［2］。筆者認(rèn)為應(yīng)用麻黃附子細(xì)辛湯不應(yīng)拘泥于“少陰初感”，本案患者符合少陰提綱癥之“脈微細(xì)，但欲寐”，屬“表陰證”，且患者畏寒日久，初感之寒邪始終未解，郁于肌膚之間，內(nèi)里陽氣宣散無門，當(dāng)以本方發(fā)之。方中麻黃發(fā)散在表之寒邪，附子溫中散寒，少量使用細(xì)辛助火之力，桂枝、茯苓共用以助寒氣經(jīng)表宣散，通草通利血脈，炒酸棗仁寧心安神助眠，醋香附疏肝理氣，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，麩炒白術(shù)健脾理氣，獨(dú)活、羌活祛風(fēng)除濕止痛，甘草補(bǔ)脾益氣、調(diào)和諸藥。諸藥共奏溫里解表、通陽散寒之功。

3 麻黃升麻湯治療甲狀腺結(jié)節(jié)、口腔腫瘤

患者，女，64歲，2021年4月16日初診。主訴：頸部疼痛1個(gè)月?，F(xiàn)病史：患者1個(gè)月前自覺頸部疼痛，自述有甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)病史10年余，為求進(jìn)一步治療，故來診?，F(xiàn)癥見：頸部疼痛，仰臥時(shí)痛感加重，無法自行緩解，伴頭痛、頭暈、耳鳴，耳后疼痛，平素下肢寒冷。納可，眠差，眠淺易醒，小便調(diào)，大便偏干，2～3日／次，舌紅，苔白，脈弦。體格檢查：頸軟，氣管居中，雙側(cè)頸靜脈未見怒張，甲狀腺外觀無腫大，可觸及雙側(cè)甲狀腺腫大；頸部未聞及血管雜音。2021年1月27日甲狀腺彩超示：甲狀腺雙側(cè)葉低回聲結(jié)節(jié)（TI-RADS 3類）。甲狀腺功能：游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）4.76 pmol／L，游離甲狀腺素（FT4）14.37 pmol／L，三碘甲狀腺原氨酸（T3）2.58 nmol／L，甲狀腺素（T4）97 nmol／L，促甲狀腺激素（TSH）1.25μIU／L。西醫(yī)診斷：甲狀腺結(jié)節(jié)。中醫(yī)診斷：氣癭。辨證：痰瘀互結(jié)證。處方：①散結(jié)片（藥物組成：夏枯草、牡蠣、丹參、海藻、山慈菇、昆布、土貝母、貓爪草、天葵子、玄參、紅花、郁金、川芎、黃芩、香附、陳皮、白芍、當(dāng)歸、柴胡。0.3 g／片，100片／瓶。山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院制劑室提供，魯藥制字Z01080180）飯后1 h 口服，每次5片，每日3次，治療14 d。②消癭湯加減，方藥組成：柴胡9 g，清半夏12 g，玄參15 g，浙貝母9 g，夏枯草15 g，醋香附12 g，合歡花15 g，郁金12 g，煅龍骨30 g（先煎），煅牡蠣30 g（先煎），麩炒山藥30 g，甘草片6 g。水煎，每日1劑，早晚飯后1 h溫服，共7劑。

2021年7月19日二診：患者自述頸部痛勢不減，又添吞咽困難、食欲不振、腹脹等癥，納差，眠差，便溏，小便調(diào)；舌紅，苔薄黃，脈弦。西醫(yī)診斷：頸痛待查？中醫(yī)診斷：厥陰病。辨證：上熱下寒證。治法：清上溫下。處方：①建議行CT 及穿刺等檢查，進(jìn)一步明確診斷。②麻黃升麻湯加減。方藥組成：蜜麻黃6 g，升麻9 g，桂枝6 g，黃芩15 g，知母9 g，麥冬15 g，玉竹12 g，赤芍15 g，麩炒白術(shù)30 g，當(dāng)歸9 g，生石膏15 g（先煎），清半夏9 g，川貝母6 g，浙貝母15 g，連翹15 g，桔梗12 g，夏枯草15 g，甘草片9 g。繼服7劑。

2021年8月17日三診：患者于齊魯醫(yī)院行口腔穿刺及正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像CT 檢查，診斷為“口腔惡性腫瘤”，給予化療?；熀笪鸽洳贿m，惡心，眠差，大便稀。予參苓白術(shù)散加減，方藥組成：黨參片30 g，麩炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，麩炒山藥30 g，陳皮9 g，竹茹9 g，生地黃9 g，石斛9 g，焦山楂12 g，炒麥芽12 g，焦六神曲12 g，浙貝母15 g，重樓12 g，白及9 g，甘草片6 g。繼服14劑。3個(gè)月后隨訪，患者接受化療后配合服用中藥，生活質(zhì)量尚可，納眠均有改善。

按語：該患者多年來頸部不適，轉(zhuǎn)為疼痛，且既往有甲狀腺結(jié)節(jié)病史，初診疑為癭病所致，予消癭湯加減，未能奏效。二診時(shí)，筆者觀察諸癥，予以麻黃升麻湯治療。一是患者咽痛而舌紅，為上熱；下肢冷而便溏，為下寒，辨證宜用麻黃升麻湯。二是雖未確診腫瘤，更無明確影像學(xué)證據(jù)，然此病散布之廣，進(jìn)展之迅速，病機(jī)之雜亂，不似尋常雜病，恰與《傷寒論》原文中“為難治”不謀而合。筆者不拘一格應(yīng)用經(jīng)方，未致病情延誤?！秱摗吩疲骸皞呷眨笙潞?，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，咽喉不利，唾膿血，泄利不止者，為難治。麻黃升麻湯主之?！甭辄S升麻湯本就存在爭議，有醫(yī)家因其藥味眾多而否認(rèn)為經(jīng)方［3］。柯琴云：“用藥至十四味，猶如廣絡(luò)原野，冀獲一兔，與防風(fēng)通圣之方，同為粗工僥幸之符也。”然而大部分醫(yī)家承認(rèn)其組方嚴(yán)謹(jǐn)，多而不雜，仍以經(jīng)方論之［4］?！夺t(yī)宗金鑒》云：“仲景故以此湯主之，正示人以陰陽錯(cuò)雜為難治，當(dāng)于表里上下求治法也。蓋下寒上熱固為難治，里寒無汗還宜解表，故用麻黃升麻湯以解表和里、清上溫下，隨證治之也?！必赎幉∠祩`治后，陽氣陷于陰，郁而不發(fā)，故見手足厥逆、咽喉不利、唾膿血、泄利不止、寸脈沉而遲、下部脈不至等癥，反映的是陽氣郁閉［5］。而本案患者亦為陰陽兩傷，又兼脾胃之氣已敗，寒熱錯(cuò)雜，正虛邪實(shí)，所以癥見食欲不振、腹脹納差、眠差、便溏，實(shí)為難治，補(bǔ)瀉均當(dāng)慎重。正如劉渡舟教授所說：“厥陰病是個(gè)寒至極點(diǎn)的病，又是一個(gè)變化的條件。陰至極點(diǎn)就要生陽，就是和它表里的少陽。本身的相火有時(shí)候也要發(fā)作。厥陰病有陰陽轉(zhuǎn)化、寒熱錯(cuò)雜、或寒或熱的一系列發(fā)病情況，構(gòu)成了厥陰病發(fā)病的特點(diǎn)。它和少陰病不一樣。少陰病本身有水火，陰虛有火，陽虛有寒，到了厥陰，它就有兩極轉(zhuǎn)化，由寒能變熱，由熱還能變寒?！保?］

此外，麻黃升麻湯可拆分為多個(gè)小方，如麻黃湯、桂枝湯、白虎湯、當(dāng)歸湯、越婢湯、黃芩湯、腎著湯、苓桂術(shù)甘湯、甘草干姜湯、芍藥甘草湯等［7］。本案應(yīng)用麻黃升麻湯，一是從六經(jīng)表里的角度，表邪內(nèi)陷，需借助麻黃湯、桂枝湯等宣發(fā)升散之性，使里由表而出；二是從氣機(jī)升降的角度，《傷寒論》云：“凡厥者，陰陽不相順接便為厥，厥者手足逆冷是也。”陽浮于上，陰竭于下，上為肺氣郁閉，下為中焦調(diào)攝氣機(jī)之樞不利，理應(yīng)清肺補(bǔ)脾，以發(fā)越陽氣、清上溫下。肺胃郁熱，當(dāng)以白虎湯清熱生津；中焦虛寒，又以甘草干姜湯溫運(yùn)脾陽。諸方合用，補(bǔ)瀉升降得當(dāng)，難治之證亦可治。方中蜜麻黃、升麻宣散陽氣，桂枝既可通陽，又助升發(fā)脾胃之清氣，黃芩解上焦郁熱，石膏甘寒瀉火，知母、麥冬、玉竹養(yǎng)陰潤燥，赤芍酸甘化陰，麩炒白術(shù)固護(hù)胃氣，當(dāng)歸補(bǔ)血，清半夏化痰，川貝母、浙貝母、連翹、桔梗、夏枯草散頸部結(jié)節(jié)，甘草調(diào)和諸藥。

4 小結(jié)

古代文獻(xiàn)對(duì)麻黃的記載始見于《神農(nóng)本草經(jīng)》，列為中品。漢·陶弘景稱其為“傷寒解肌第一藥”?！吨腥A人民共和國藥典：一部》收載的麻黃為麻黃科植物草麻黃、中麻黃或木賊麻黃的干燥草質(zhì)莖，味辛、微苦，性溫，歸肺、膀胱經(jīng)［8］。歷代醫(yī)家常將其用于治療傷寒表證、咳喘、鼻衄、皮膚疾病等。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，麻黃具有解熱發(fā)汗、鎮(zhèn)咳平喘、利尿、抗炎、鎮(zhèn)痛、抗腫瘤、抗氧化等作用［9］。筆者認(rèn)為，麻黃類方在經(jīng)方中占有重要的地位，若使用得當(dāng)，可使其大放異彩。然而現(xiàn)代醫(yī)者多以麻黃峻猛而輕易棄之不用。臨床應(yīng)用麻黃類方，需嚴(yán)格掌握其有效劑量、煎服方法及禁忌證。麻黃類方奏效的關(guān)鍵是辨證準(zhǔn)確，要把辨證論治作為臨床的核心，并結(jié)合患者的具體情況加減施治。