李靜，儀榮榮，梁冰

（1.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西太原 030024；2.山西省中醫(yī)藥研究院，山西太原 030012）

不孕癥是指婚后夫婦同居，性生活正常，配偶生殖功能正常，未避孕未孕1年以上者，或曾孕育過，未避孕而又1年以上未再受孕者，前者稱“原發(fā)性不孕癥”，后者稱“繼發(fā)性不孕癥”［1］。不孕癥屬于中醫(yī)“斷緒”“無子”“絕嗣”“全不產(chǎn)”等范疇，中醫(yī)治療不孕癥具有療效顯著、毒副作用小等優(yōu)點(diǎn)。女性的生殖功能雖然以腎為主，但與其他臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血的協(xié)調(diào)作用關(guān)系密切，其中與肝的關(guān)系最為密切，故從肝論治不孕癥具有堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)［2］。

1 從肝郁論治不孕癥的理論基礎(chǔ)

人之生，氣之聚也。氣為構(gòu)成天地萬物的基本元素，陰陽為氣的兩種基本屬性。氣為陰陽之載體，氣聚則人形，氣散則人亡，形與氣為存在于物質(zhì)世界中的兩種基本形式。實(shí)質(zhì)上，物質(zhì)世界是氣機(jī)運(yùn)動(dòng)的世界，升降出入是氣機(jī)運(yùn)動(dòng)的基本形式，《素問·六微旨大論》云：“升降出入，無器不有?！比梭w臟腑、經(jīng)絡(luò)、腠理等均為氣機(jī)升降出入的場所。若陰平陽秘，則人形可聚；若氣機(jī)失調(diào)，陰陽失衡，散而不聚，則為不孕。

肝主疏泄，喜條達(dá)，惡抑郁，若肝失疏泄，氣機(jī)郁結(jié)，氣無法推動(dòng)血液運(yùn)行，使氣血不調(diào)，精血無法充盈胞宮，致胞胎失養(yǎng)，難以攝精成孕［3］。肝主藏血，女子以血為本，肝血乃女子經(jīng)血之源。肝血充盈，營養(yǎng)全身，下注沖任兩脈，則經(jīng)水來潮，經(jīng)調(diào)則子孕。此外，肝體陰而用陽，肝血為陰，肝氣為陽，陰平陽秘則氣血充盈，沖任調(diào)和則自然受孕，若肝血虧虛，則肝失柔潤，致木郁不伸，氣機(jī)失調(diào)，發(fā)為不孕［4-5］。

從肝郁論治不孕癥得到越來越多醫(yī)家的重視，劉興遠(yuǎn)教授認(rèn)為，女性之病多從氣得之，主張從肝論治不孕癥［6］。戰(zhàn)麗彬教授指出，治療不孕癥應(yīng)在補(bǔ)腎健脾的基礎(chǔ)上重視疏肝柔肝［7］。李木森名老中醫(yī)認(rèn)為，若肝氣不疏，氣血運(yùn)行不暢，沖任失于濡養(yǎng)，則無法正常受孕［8］。楊洪偉等［9］研究發(fā)現(xiàn)情志不暢是女子不孕的重要因素，情志因素可通過大腦皮質(zhì)干擾下丘腦-垂體-卵巢軸的分泌功能，從而導(dǎo)致黃體功能不全，所以治療黃體功能不全性不孕癥，不僅要補(bǔ)腎，還要調(diào)肝。張賞等［10］認(rèn)為肝氣郁結(jié)，致肝之疏泄功能失調(diào)，沖任受損，胞宮無法攝精成孕，采用舒郁助孕煎治療不孕癥，可使肝郁得解，肝氣得疏，氣血條達(dá)，沖任得養(yǎng)，胞宮得以孕育。可見，肝郁與不孕癥的發(fā)生有著密切關(guān)系。

2 疏肝法治療不孕癥的理法思維

若肝之疏泄功能失司，可致女子經(jīng)水不調(diào)，久之難以受孕，常見的臨床表現(xiàn)包括情緒急躁、經(jīng)行乳房脹痛、小腹脹滿、口干、口苦、脈弦，治以疏肝解郁、調(diào)暢氣機(jī)為主，達(dá)到陰陽平衡、氣血調(diào)和的目的。若氣郁甚者，宜采用芳香開竅之品，如麝香、藿香等，借芳香走竄之性，暢氣開郁，但對于體質(zhì)虛弱的患者，應(yīng)當(dāng)慎用芳香濃郁之品。此外，情志失調(diào)，肝氣郁結(jié)，導(dǎo)致木郁不達(dá)，久則化火，臨床治療應(yīng)以理氣為主，酌配具有甘柔濡養(yǎng)和辛散調(diào)暢作用的藥物，達(dá)到疏肝解郁、清熱潤燥的目的。肝郁則氣機(jī)逆亂，氣滯則血瘀。《醫(yī)宗金鑒》云：“因宿血積于胞中，新血不能成孕?！别鲅铚麑m胞脈，漸成癥瘕積聚，影響沖任、天癸的功能，阻礙兩精相搏，導(dǎo)致無法攝精成孕［11］。因此，當(dāng)女性正值排卵期或者月經(jīng)將至，可適當(dāng)增加活血藥物，以改善子宮內(nèi)環(huán)境，為胞宮灌注新鮮血液，促使受精卵順利著床［12］?！稘?jì)生集》云：“怒傷肝血……定無生育?！迸栽陆?jīng)的來潮，胎兒的孕育，與肝血充盈密切相關(guān)。若肝之藏血功能失司，氣血無以化生，沖任脈虛，則難以受孕，治宜養(yǎng)血調(diào)肝、調(diào)暢氣機(jī)［13］。《金匱要略》云：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾?！比舾斡艨酥破⑼?，致脾氣虛弱，痰濕化生，阻滯胞宮，無法成孕，治宜疏肝理氣、健脾化痰［14］。若肝郁血虧，子盜母氣，累及腎精，精血兩傷，天癸失源，則無法成孕，治宜滋肝益腎、調(diào)經(jīng)理血［15］。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，女，31歲，2022年5月6日初診。主訴：停經(jīng)2個(gè)月，未避孕未孕3年。患者平素月經(jīng)不規(guī)律，月經(jīng)周期45～80 d，經(jīng)期4～7 d，月經(jīng)量少，偶有痛經(jīng)，有血塊。刻診：面色蒼白，胸部憋悶，伴心悸、乏力，納眠可，大便溏，舌淡紅有瘀斑，邊有齒痕，苔薄，脈沉細(xì)。婦科彩超示：子宮內(nèi)膜厚0.64 cm，子宮及雙側(cè)附件未見明顯異常。卵泡刺激素2.4 mIU／mL，黃體生成素3.61 mIU／mL，雌二醇42 pg／mL，孕酮0.22 ng／mL，催乳素14.92 ng／mL，睪酮0.28 ng／mL。西醫(yī)診斷：不孕癥。中醫(yī)診斷：全不產(chǎn)，肝郁脾虛、氣血兩虛證。治則：疏肝健脾，益氣養(yǎng)血。處方：逍遙散加減。藥物組成：柴胡6 g，升麻6 g，當(dāng)歸10 g，白芍12 g，茯苓15 g，白術(shù)12 g，醋香附15 g，郁金10 g，山藥20 g，黃芪15 g，丹參10 g，桂枝6 g，吳茱萸3 g，炙甘草6 g。12劑，每日1劑，水煎，早晚分服。囑患者調(diào)暢情志，清淡飲食。

2022年6月12日二診：患者訴上述癥狀均明顯改善，末次月經(jīng)時(shí)間為5月22日，月經(jīng)量較前增多，血塊較前減少。婦科彩超示：子宮內(nèi)膜厚0.76 cm，左側(cè)卵巢大小約1.7 cm×1.6 cm×1.2 cm，左側(cè)卵巢內(nèi)可見大小約18.8 mm×15.6 mm 的卵泡，右側(cè)卵巢大小約1.6 cm×1.5 cm×1.4 cm。舌淡紅，苔白，脈弦細(xì)。處方：在初診方基礎(chǔ)上加菟絲子15 g，淫羊藿15 g，去桂枝、吳茱萸。12劑，每日1劑，水煎，早晚分服。囑患者調(diào)暢情志，適時(shí)同房，清淡飲食。后續(xù)電話隨訪，患者已孕，胎安。

按語：本案患者因“停經(jīng)2個(gè)月，未避孕未孕3年”就診，患者曾多次與丈夫因子嗣問題爭吵，情志不暢，肝氣不疏，郁結(jié)于胸，故出現(xiàn)胸部憋悶；氣郁日久，氣滯血瘀，故出現(xiàn)經(jīng)有血塊、舌有瘀斑；肝郁乘脾，脾虛濕蘊(yùn)，故出現(xiàn)乏力、便溏；脾虛則氣血生化乏源，面色蒼白、乏力為氣血兩虛之象。因此，治療應(yīng)以疏肝健脾、益氣養(yǎng)血為原則，方選逍遙散加減。方中當(dāng)歸補(bǔ)血活血；柴胡、白芍、香附、郁金疏肝理氣、養(yǎng)血柔肝；山藥、茯苓、白術(shù)、升麻、黃芪、甘草益氣健脾，使脾運(yùn)有權(quán)，氣血得源；丹參活血化瘀；桂枝、吳茱萸溫經(jīng)止痛。諸藥合用，肝郁得疏，血虛得養(yǎng)，脾運(yùn)乃復(fù)，氣血并顧，木土同治。二診時(shí)，患者不適癥狀均明顯改善，繼服初診方以鞏固療效，使邪祛不復(fù)，正氣乃固，且估算患者處于排卵期，故去桂枝、吳茱萸，加菟絲子、淫羊藿溫補(bǔ)腎陽、促進(jìn)排卵，并囑患者適時(shí)同房，忌食生冷、辛辣之物，保持心情愉悅，調(diào)暢情志，內(nèi)外并行則孕育乃成，胎兒自固。

4 小結(jié)

隨著人們工作和生活壓力的增加，情志不暢之人逐漸增多。“百病皆生于氣”，若氣機(jī)失調(diào)，陰陽失衡，則難以受孕。肝郁可形成瘀血、痰濕等病理產(chǎn)物，可產(chǎn)生化火、血虛等諸多兼證，亦可累及脾、腎，故從肝論治不孕癥，治以疏肝解郁為主，并輔以清熱、化痰、化瘀、養(yǎng)血等，可標(biāo)本兼治，使氣機(jī)平衡，陰陽調(diào)和，自可孕也。此外，臨床治療不孕癥，應(yīng)避免濫用補(bǔ)益藥物，以防益氣助火而影響受精卵著床。