吳慧娟

腹股溝疝是指腹腔內(nèi)臟器通過(guò)腹股溝區(qū)的薄弱處向體表突出所形成的包塊, 可分為腹股溝斜疝與直疝；腹股溝疝的發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚, 腹壁薄弱以及腹腔內(nèi)壓力增高是可能的危險(xiǎn)因素［1］。流行病學(xué)報(bào)道顯示, 歐美國(guó)家的腹股溝疝發(fā)病率為1‰～5‰［2］；我國(guó)部分區(qū)域內(nèi)的發(fā)病率為3‰～5‰, 而老年人隨著老齡化后腹壁強(qiáng)度下降其腹股溝疝發(fā)病率可高達(dá)5%［3］。無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)由Lichtenstein 于1986 年首次提出［4］,其以人工生物材料作為補(bǔ)片以加強(qiáng)腹股溝管的后壁,并且避免了對(duì)正常組織解剖結(jié)構(gòu)的干擾, 成為腹股溝疝的主流治療方法。手術(shù)的麻醉方式以傳統(tǒng)的全身麻醉、持續(xù)性硬膜外麻醉以及腰硬聯(lián)合麻醉為主, 但在中老年群體中應(yīng)用對(duì)其生理影響較大, 不利于術(shù)后的恢復(fù)［5］。近期有文獻(xiàn)報(bào)道在腹股溝疝無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)中應(yīng)用局部腰方肌阻滯的方式有更好的鎮(zhèn)痛效果, 也更利于患者的術(shù)后恢復(fù)［6］, 但相關(guān)研究很少。因此,本文選擇接受無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療的腹股溝疝患者為研究對(duì)象, 探究傳統(tǒng)的腰硬聯(lián)合麻醉與新式的腰硬聯(lián)合麻醉加腰方肌阻滯在患者生理影響、疼痛及術(shù)后恢復(fù)方面的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年6 月～2022 年6 月于本院普通外科接受無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療的腹股溝疝患者70 例為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為傳統(tǒng)組及新式組, 各35 例。傳統(tǒng)組患者年齡45～80 歲, 平均年齡(68.52±7.85)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(25.89±1.74)kg/m2；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)：Ⅰ級(jí)15 例(42.86%), Ⅱ級(jí)20 例(57.14%)；腹股溝疝類型：斜疝30 例(85.71%), 直疝5 例(14.29%)。新式組患者年齡52～82 歲, 平均年齡(68.05±5.35)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(26.11±1.85)kg/m2；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)：Ⅰ級(jí)18 例(51.43%), Ⅱ級(jí)17 例(48.57%)；腹股溝疝類型：斜疝32 例(91.43%), 直疝3 例(8.57%)。兩組患者在年齡、體質(zhì)量指數(shù)、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)與腹股溝疝類型方面比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05), 具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較［ ±s, n(%)］

表1 兩組一般資料比較［ ±s, n(%)］

注：兩組比較, P>0.05

項(xiàng)目 類別 傳統(tǒng)組(n=35) 新式組(n=35) t/χ2 P平均年齡(歲) 68.52±7.85 68.05±5.35 -0.293 0.771平均體質(zhì)量指數(shù)(kg/m2) 25.89±1.74 26.11±1.85 -0.512 0.610美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí) Ⅰ級(jí) 15(42.86) 18(51.43) 0.516 0.473Ⅱ級(jí) 20(57.14) 17(48.57)腹股溝疝類型 斜疝 30(85.71) 32(91.43) 0.565 0.452直疝 5(14.29) 3(8.57)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)查體及影像學(xué)檢查結(jié)果明確診斷為腹股溝疝；②均為男性患者；③自愿接受腹股溝無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嵌頓性或者難復(fù)性疝；②對(duì)麻醉藥物過(guò)敏者；③合并腸穿孔、腹腔內(nèi)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核通過(guò),研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 傳統(tǒng)組患者接受腰硬聯(lián)合麻醉, 新式組患者接受腰硬聯(lián)合麻醉加腰方肌阻滯。

1.2.1 腰硬聯(lián)合麻醉方法 使用一次性AS-E/S 穿刺包, 于L2～3或L3～4處進(jìn)行穿刺, 當(dāng)硬膜外穿刺針抵達(dá)硬膜外腔后, 取25G 筆尖式腰穿針, 通過(guò)硬膜外穿刺針有突破感后即入蛛網(wǎng)膜下腔, 見(jiàn)到腦脊液流出, 回抽腦脊液見(jiàn)其流出通暢后注入0.75%鹽酸布比卡因注射液(安徽長(zhǎng)江藥業(yè)有限公司, 國(guó)藥準(zhǔn)字H34020931)5～15 mg, 拔出腰穿針, 并在硬膜外腔置管備用。

1.2.2 腰方肌阻滯方法 在完成腰硬聯(lián)合麻醉之后進(jìn)行, 選擇前路腰方肌阻滯入路。將患者扶至側(cè)臥位, 使用超聲探頭定位L3位置, 將探頭垂直脊柱放置在L3椎體上, 找到橫突, 緩慢將探頭平行的向腹側(cè)移動(dòng), 直到顯露出豎脊肌、橫突、腰方肌、腰大肌。使用22G 穿刺針, 平面內(nèi)進(jìn)針, 由外向內(nèi)緩慢進(jìn)入, 當(dāng)針尖穿過(guò)腰方肌抵達(dá)腰方肌前側(cè)與腰大肌之間的筋膜間隙, 回抽注射器未見(jiàn)回血后, 注射生理鹽水確定針尖位置后推注0.25%羅哌卡因(浙江仙琚制藥股份有限公司, 國(guó)藥準(zhǔn)字H20163208)30 ml。

1.2.3 手術(shù)方法 麻醉滿意后, 患者取平臥位躺于手術(shù)床上, 進(jìn)行常規(guī)消毒, 并在腹股溝區(qū)鋪無(wú)菌手術(shù)巾單。在髂前上棘至恥骨結(jié)節(jié)連線中點(diǎn)的上方2 cm 處作斜切口, 將皮膚及皮下組織逐層切開(kāi), 以暴露患者的疝囊、內(nèi)環(huán)口及精索等組織。分離疝囊與精索粘連, 并將疝囊完全回納至腹腔內(nèi)。結(jié)扎內(nèi)環(huán)口, 在精索后方放入補(bǔ)片并固定, 然后對(duì)腹股溝管后壁予以平片縫合加固。對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行徹底止血后, 對(duì)腹外斜肌腱膜、皮下脂肪組織及皮膚層逐層縫合。術(shù)畢, 用沙袋壓迫傷口12 h 以防止傷口內(nèi)出血。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①兩組患者的手術(shù)相關(guān)情況：麻醉起效時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間以及住院時(shí)間；②兩組患者的術(shù)后疼痛情況：使用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale, VAS)評(píng)估患者基線時(shí)及術(shù)后30 min 的疼痛情況：評(píng)分范圍為0～10 分, 其中0 分為無(wú)痛感, 10 分為疼痛不可忍受, 囑患者根據(jù)自身痛感程度進(jìn)行主觀打分, 得分越高, 代表疼痛程度越高；③兩組患者麻醉前及麻醉后15 min、30 min 時(shí)的心率及平均動(dòng)脈壓；④兩組患者術(shù)后不良事件發(fā)生情況, 包括低血壓、惡心嘔吐、頭暈頭疼、陰囊水腫及尿潴留。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)情況比較 新式組患者的麻醉起效時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間以及住院時(shí)間均顯著短于傳統(tǒng)組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)情況比較( ±s)

注：與傳統(tǒng)組比較, aP<0.05

組別 例數(shù) 麻醉起效時(shí)間(min) 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間(h) 住院時(shí)間(d)傳統(tǒng)組 35 6.14±2.70 59.03±13.18 5.77±1.44 4.72±1.71新式組 35 4.03±1.57a 44.05±10.05a 3.81±1.17a 3.35±1.33a t 3.997 5.347 6.25 3.741 P 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組疼痛情況比較 基線時(shí), 兩組患者的VAS 評(píng)分比較無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。術(shù)后30 min, 新式組患者的VAS 評(píng)分顯著低于傳統(tǒng)組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組疼痛情況比較( ±s, 分)

表3 兩組疼痛情況比較( ±s, 分)

注：與傳統(tǒng)組同期比較, aP<0.05

組別 例數(shù) VAS 評(píng)分基線時(shí) 術(shù)后30 min新式組 35 4.76±0.93 2.35±0.73a傳統(tǒng)組 35 4.89±1.03 3.06±0.67 t 0.554 4.239 P 0.581 0.000

2.3 兩組心率及平均動(dòng)脈壓比較 麻醉前, 兩組患者的心率及平均動(dòng)脈壓比較無(wú)顯著差異(P>0.05)；麻醉后15、30 min, 新式組患者的心率及平均動(dòng)脈壓均顯著低于傳統(tǒng)組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組心率及平均動(dòng)脈壓比較( ±s)

表4 兩組心率及平均動(dòng)脈壓比較( ±s)

注：與傳統(tǒng)組同期比較, aP<0.05

組別 例數(shù) 平均動(dòng)脈壓(mm Hg) 心率(次/min)麻醉前 麻醉后15 min 麻醉后30 min 麻醉前 麻醉后15 min 麻醉后30 min新式組 35 127.09±13.49 106.75±9.00a 100.92±7.66a 85.99±7.91 65.18±5.79a 54.22±4.61a傳統(tǒng)組 35 124.97±12.04 118.94±9.79 114.71±9.13 87.66±8.03 71.04±6.22 67.14±5.56 t-0.694 5.423 6.845 0.877 4.080 10.583 P 0.490 0.000 0.000 0.384 0.000 0.000

2.4 兩組不良事件發(fā)生情況比較 新式組術(shù)后不良事件發(fā)生率為2.86%, 傳統(tǒng)組為20.00%；新式組患者術(shù)后不良事件發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組不良事件發(fā)生情況比較［n(%)］

3 討論

中老年群體的腹壁肌肉力量薄弱, 更容易發(fā)生腹股溝疝, 對(duì)腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)需求增加。然而, 中老年群體多存在各器官生理功能退行性改變, 機(jī)能細(xì)胞數(shù)目減少、萎縮, 身體的代償性應(yīng)激能力以及貯備能力不同程度下降, 再加上患者本身同時(shí)伴發(fā)的其他系統(tǒng)性、慢性疾病, 使其對(duì)于手術(shù)麻醉的耐受力隨之變差,麻醉風(fēng)險(xiǎn)變大［7］。而且, 中老年患者術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間的臥床又會(huì)增加呼吸及泌尿系統(tǒng)感染、血栓形成、壓瘡等嚴(yán)重并發(fā)癥, 因此采用能使患者快速恢復(fù)的措施十分重要［8］。安全、有效且恢復(fù)快的中老年腹股溝疝患者的手術(shù)麻醉方式已經(jīng)成為研究熱點(diǎn), 應(yīng)遵循既要保證麻醉效果, 也應(yīng)確保麻醉安全性以及患者受益最大化的原則。本研究選擇腹股溝疝患者為研究對(duì)象, 比較傳統(tǒng)的腰硬聯(lián)合麻醉以及新式的腰硬聯(lián)合麻醉加腰方肌阻滯在無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用效果, 以對(duì)手術(shù)麻醉方式選擇的問(wèn)題提供臨床實(shí)踐依據(jù)。

腰硬聯(lián)合麻醉是將硬膜外阻滯和蛛網(wǎng)膜下腔阻滯結(jié)合使用的麻醉技術(shù), 藥物作用于蛛網(wǎng)膜下腔可產(chǎn)生迅速有效的麻醉, 硬膜外置管又能夠靈活提供麻醉平面及足夠的阻滯時(shí)間, 并起到術(shù)后鎮(zhèn)痛作用［9］。當(dāng)前,腰硬聯(lián)合麻醉在腹股溝疝無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)中有著較廣泛的使用, 然而, 腰硬聯(lián)合麻醉也存在著一些問(wèn)題, 如阻滯平面異常廣泛、發(fā)生全脊麻以及并發(fā)神經(jīng)損傷等。Blanco［10］于2007 年提出, 腰方肌阻滯可運(yùn)用于腹部、髖部及下肢手術(shù)。腰方肌阻滯屬于快速發(fā)展中的一種軀干阻滯方法, 主要作用機(jī)制為通過(guò)麻醉藥物局部彌散至椎旁間隙而發(fā)揮作用, 對(duì)軀體疼痛及內(nèi)臟疼痛均有效。隨著外科手術(shù)微創(chuàng)及快速康復(fù)理念的興起, 腰方肌阻滯越來(lái)越受到臨床重視, 在肝膽、婦產(chǎn)科、胃腸道、腹股溝疝手術(shù)中都有應(yīng)用［11］。腰方肌阻滯一共有5 種入路方式, 不同入路可產(chǎn)生不同的阻滯范圍；本研究中使用超聲探頭置于L3椎體, 在顯露腰方肌后,針頭穿過(guò)腰方肌的腹側(cè)筋膜, 并在腰方肌和腰大肌之間的筋膜間隙內(nèi)給藥, 屬于前路腰方肌阻滯或者穿腰方肌入路腰方肌阻滯, 阻滯范圍為T11～L2。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)新式組患者的麻醉起效時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間以及住院時(shí)間均顯著短于傳統(tǒng)組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后30 min, 新式組患者的VAS評(píng)分顯著低于傳統(tǒng)組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這表明相比較于傳統(tǒng)的腰硬聯(lián)合麻醉, 新式組患者術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間更早、鎮(zhèn)痛更好, 術(shù)后恢復(fù)效果更佳, 提示在腹股溝疝無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)中聯(lián)合使用前路腰方肌阻滯可獲得更好的麻醉及鎮(zhèn)痛效果?？低龋?2］選擇70 例腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)患者為研究對(duì)象, 隨機(jī)分成兩組,其中對(duì)照組予以局部浸潤(rùn)麻醉, 觀察組予以腰方肌阻滯麻醉, 結(jié)果發(fā)現(xiàn)腰方肌麻醉患者術(shù)后VAS 評(píng)分低于局部浸潤(rùn)麻醉者, 認(rèn)為腰方肌阻滯對(duì)腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)患者的鎮(zhèn)痛效果更好, 與本研究的結(jié)論相似。

在本研究中, 麻醉后15、30 min, 腰方肌阻滯組患者的心率及平均動(dòng)脈壓均顯著低于傳統(tǒng)組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。雖然新式組中有1 例患者發(fā)生了術(shù)后低血壓的不良事件, 可能與椎旁間隙擴(kuò)散交感阻滯有關(guān)［13,14］；但是新式組患者術(shù)后不良事件的總發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這表明新式組患者的血流動(dòng)力學(xué)治療更加穩(wěn)定, 提示腰硬聯(lián)合麻醉加30 ml 0.25%羅哌卡因進(jìn)行前路腰方肌阻滯的安全性高于傳統(tǒng)的腰硬聯(lián)合麻醉。周紅娟等［15］選擇90 例腹股溝疝無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)患者為研究對(duì)象, 隨機(jī)分成兩組, 其中對(duì)照組予以持續(xù)硬膜外麻醉, 觀察組予以腰方肌阻滯麻醉；結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組患者麻醉后的血壓及心率顯著低于對(duì)照組, 觀察組術(shù)后的不良發(fā)應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組, 其認(rèn)為腰方肌阻滯的安全性高于持續(xù)性硬膜外麻醉, 與本研究結(jié)論相似。

綜上所述, 相對(duì)于傳統(tǒng)的腰硬聯(lián)合麻醉, 腰硬聯(lián)合麻醉加腰方肌阻滯的方式鎮(zhèn)痛效果更好、安全性更高、術(shù)后恢復(fù)效果更佳, 值得在臨床上推廣使用。