張航　安景輝　劉蘇　馬千里　石鳳梧

［摘要］目的探討冠狀動脈（冠脈）高風(fēng)險患者經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（TAVR）術(shù)中預(yù)植保護(hù)性導(dǎo)絲的臨床價值。方法收集我院心臟外科2021年2例TAVR術(shù)中預(yù)植保護(hù)性導(dǎo)絲的冠脈高風(fēng)險患者的臨床資料，對其圍手術(shù)期臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果2例患者均順利完成了TAVR，其中1例患者左冠脈植入冠脈支架1枚，另1例患者僅行術(shù)中冠脈導(dǎo)絲、支架預(yù)保護(hù)，術(shù)后撤出導(dǎo)絲及支架。2例患者術(shù)后造影見人工介入瓣膜開放良好，輕度反流，冠脈通暢；術(shù)后心衰癥狀均不同程度地減輕或消失。術(shù)后3個月隨訪，2例患者的超聲心動圖均提示主動脈瓣人工生物瓣膜功能正常，少量瓣周反流；冠脈CTA均未見冠脈明顯異常。結(jié)論保護(hù)性導(dǎo)絲預(yù)植入技術(shù)預(yù)防TAVR術(shù)中冠脈閉塞安全、有效。

［關(guān)鍵詞］放射學(xué)，介入性；經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換；冠狀動脈閉塞；支架；病例報告

［中圖分類號］R612［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］A

Preimplantation of protective guide wire during transcatheter aortic valve replacement for patients with high coronary risk： A report of two cases and literature reviewZHANG Hang， AN Jinghui， LIU Su， MA Qianli， SHI Fengwu （Department of Cardiac Surgery， The Second Hospital of Hebei Medical University， Shijiazhuang 050000， China）

［ABSTRACT］ObjectiveTo investigate the clinical value of preimplantation of protective guide wire during transcatheter aortic valve replacement （TAVR） for patients with high coronary risk.MethodsClinical data were collected from two patients with high coronary risk who received the preimplantation of protective guide wire during TAVR in Department of Cardiac Surgery in our hospital in 2021， and a retrospective analysis was performed for their perioperative clinical data. ResultsBoth patients underwent a successful TAVR surgery， among whom one patient had a coronary stent implanted in the left coronary artery， and the other patient only received pre-protection with coronary guide wire and stent， which were removed after surgery. Postoperative angiography showed that both patients had good opening of the artificial interventional valve， mild regurgitation， and coronary artery patency， with varying degrees of alleviation or disappearance of heart failure symptoms after surgery. After 3 months of postoperative follow-up， echocardiography of the two patients showed normal function of the artificial biological valve of the aortic valve， with slight perivalvular regurgitation， and coronary CT angiography showed no obvious abnormality in the coronary artery.ConclusionThe technique of protective wire preimplantation is safe and effective in preventing coronary artery occlusion during TAVR.

［KEY WORDS］Radiology， interventiona; Transcatheter aortic valve replacement; Coronary occlusion; Stents; Case reports

全球首例的經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（TAVR）于2002年由法國醫(yī)生CRIBIER成功實(shí)施，經(jīng)過近二十年的發(fā)展，TAVR技術(shù)突飛猛進(jìn)，現(xiàn)已成為治療高齡、高危、外科手術(shù)禁忌的主動脈瓣疾病患者的一線方案[1]。TAVR雖較傳統(tǒng)開胸手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院周期短等優(yōu)勢，但仍存在危險并發(fā)癥，急性冠狀動脈（冠脈）閉塞就是其中之一[2]。冠脈閉塞是TAVR術(shù)中罕見但兇險的并發(fā)癥，雖然其發(fā)生率較低（0.66%）[3]，但考慮冠脈閉塞的危急性，臨床中不可盲目忽視其存在，需采取相應(yīng)的措施積極應(yīng)對處理。術(shù)中預(yù)植保護(hù)性導(dǎo)絲/支架為降低TAVR術(shù)中冠脈閉塞事件發(fā)生風(fēng)險的有效方法?，F(xiàn)報告2例我院所行TAVR術(shù)中保護(hù)性導(dǎo)絲預(yù)植入病例并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，旨在探討冠脈高風(fēng)險患者TAVR術(shù)中預(yù)植保護(hù)性導(dǎo)絲的臨床價值，并為此類并發(fā)癥的預(yù)防提供理論指導(dǎo)。

1臨床資料

病例1，患者男，78歲，因“間斷氣短8個月”入院。超聲心動圖示LVEF 40.1%，主動脈瓣上流速539 cm/s，跨瓣壓差70 mmHg。多層螺旋CT檢查示主動脈瓣環(huán)30.2 mm×28.1 mm，主動脈竇內(nèi)徑33.9 mm，竇管交界橫徑24.6 mm，左室流出道內(nèi)徑22.1 mm，左冠狀動脈（左冠）開口距離6.9 mm，右冠開口距離11.5 mm。冠脈CT血管造影未見明顯異常。入院后積極完善相關(guān)檢查，給予強(qiáng)心、利尿等綜合治療后，仍訴氣短，且癥狀有加重趨勢。經(jīng)本中心TAVR團(tuán)隊全面分析并進(jìn)行多學(xué)科會診討論，最終決定于心臟外科雜交手術(shù)室在全麻備體外循環(huán)下行TAVR＋冠脈保護(hù)性導(dǎo)絲預(yù)植入術(shù)。手術(shù)操作：麻醉成功后，自右頸內(nèi)靜脈穿刺置右室起搏電極。患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪單，肝素化1 mg/kg，經(jīng)左腹股溝區(qū)切開置6F鞘管，經(jīng)6F鞘管置豬尾型導(dǎo)管行主動脈根部造影，見左冠顯影無異常，開口較低；主動脈瓣重度鈣化、狹窄，升主動脈無明顯擴(kuò)張。行右股部腹股溝區(qū)縱切口，游離股動脈并繞帶，置入20F鞘管，在AL2導(dǎo)管引導(dǎo)下跨瓣，交換導(dǎo)絲，建立軌道，撤出AL2導(dǎo)管。沿超硬導(dǎo)絲送入25 mm球囊至主動脈瓣環(huán)水平，超速起搏，行瓣膜預(yù)擴(kuò)張并造影。造影示左冠竇偏小，主動脈瓣葉阻擋部分左冠開口，退出球囊，于左冠開口處預(yù)植入導(dǎo)絲，后沿導(dǎo)絲植入支架進(jìn)行冠狀動脈保護(hù)。將Venus-A輸送系統(tǒng)沿超硬導(dǎo)絲送入，在180次/min的超速起搏下，置入29 mm人工介入瓣膜。行主動脈根部造影，見介入瓣膜開放良好，輕度反流，冠脈通暢。于左冠開口處釋放預(yù)植入的冠脈支架，釋放壓力為12個標(biāo)準(zhǔn)大氣壓，釋放時間約為3 s，再次行主動脈根部造影，見左主干通暢，介入瓣膜輕度反流。術(shù)中經(jīng)胸超聲心動圖顯示左主干通暢，瓣膜啟閉好，輕度反流。術(shù)畢。術(shù)后患者心衰癥狀消失。術(shù)后3個月隨訪，超聲心動圖示主動脈瓣人工生物瓣膜功能正常，少量瓣周反流；冠脈CTA檢查提示冠脈未見明顯異常。

病例2，患者女，65歲，因“間斷胸悶、氣短6個月”入院。LVEF 52%，主動脈瓣上流速498 cm/s，跨瓣壓差55 mmHg。多層螺旋CT檢查示主動脈瓣環(huán)23.8 mm×21.5 mm，主動脈竇內(nèi)徑33.7 mm，竇管交界橫徑27.6 mm，左室流出道內(nèi)徑21 mm，左冠開口距離6.6 mm，右冠開口距離7.9 mm。冠脈CT血管造影未見明顯異常。該例患者及家屬行TAVR意愿強(qiáng)烈，告知TAVR風(fēng)險后，仍拒絕行開胸手術(shù)。經(jīng)本中心TAVR團(tuán)隊綜合評估，遂于心臟外科雜交手術(shù)室在全麻備體外循環(huán)下行TAVR＋冠脈保護(hù)性導(dǎo)絲預(yù)植入術(shù)。手術(shù)操作：麻醉成功后，自右頸內(nèi)靜脈穿刺置右室起搏電極?；颊哐雠P位，常規(guī)消毒鋪單，肝素化1 mg/kg，經(jīng)左股部腹股溝區(qū)切開置6F鞘管，經(jīng)6F鞘管置豬尾型導(dǎo)管行主動脈根部造影，見左冠開口偏低，左冠顯影無異常，主動脈瓣重度鈣化、狹窄，升主動脈無明顯擴(kuò)張。右腹股溝區(qū)縱切約5 cm，游離股動脈并繞帶。右股動脈置入20F鞘管，在AL2導(dǎo)管引導(dǎo)下，跨瓣，交換導(dǎo)絲，建立軌道，撤出AL2導(dǎo)管。將20 mm球囊沿超硬導(dǎo)絲送至主動脈瓣環(huán)水平，超速起搏，行瓣膜預(yù)擴(kuò)張并造影，造影顯示主動脈瓣葉阻擋部分左冠狀動脈開口，退出球囊，于左冠脈開口處預(yù)植入導(dǎo)絲及支架進(jìn)行冠狀動脈保護(hù)。將Venus-A輸送系統(tǒng)沿著超硬導(dǎo)絲送入，在180次/min的超速起搏下，置入23 mm介入瓣膜，行主動脈根部造影，見人工介入瓣膜開放良好，輕度反流，冠脈通暢。撤出預(yù)植入的保護(hù)性導(dǎo)絲及支架。再次行主動脈根部造影，見左主干通暢，人工介入瓣膜輕度反流。術(shù)中經(jīng)胸超聲心動圖顯示左主干通暢，瓣膜啟閉好，輕度反流。術(shù)畢。術(shù)后患者心衰癥狀減輕。術(shù)后3個月隨訪，超聲心動圖示主動脈瓣人工生物瓣膜功能正常，少量瓣周反流；冠脈CTA提示冠脈未見明顯異常。

2討論

TAVR術(shù)中冠脈閉塞是TAVR手術(shù)罕見但危險的并發(fā)癥，雖在術(shù)中發(fā)生概率較低[4-5]，一旦出現(xiàn)后果卻致命（致死率40%～50%）[3，6]，故冠脈高風(fēng)險患者行TAVR手術(shù)時，應(yīng)采用各種技術(shù)手段將冠脈閉塞的發(fā)病率降到最低，以確?；颊叩牧己妙A(yù)后。TAVR術(shù)中發(fā)生冠脈閉塞的原因往往與患者自體瓣膜上翻遮擋冠脈開口、人工介入瓣膜支架置入位置過高或人工介入瓣膜裙邊遮擋冠脈開口有關(guān)[7]。因此，自體主動脈竇內(nèi)徑窄小（＜30 mm）、主動脈瓣葉冗長、冠脈開口及竇管交界位置低下等缺陷性主動脈根部解剖結(jié)構(gòu)，以及“瓣中瓣”（ViV）手術(shù)均會增加TAVR術(shù)中冠脈閉塞的風(fēng)險[8-10]。

對于擬行TAVR手術(shù)的患者，在術(shù)前應(yīng)做到充分評估、嚴(yán)格篩查，對于冠脈阻塞風(fēng)險較高，解剖結(jié)構(gòu)上不適合TAVR手術(shù)的患者，應(yīng)避免將TAVR手術(shù)作為解決其主動脈瓣病變的首選方案；若其他診療方案亦風(fēng)險較高，無法行外科或保守治療，應(yīng)綜合評估患者整體情況后，采取適宜方案[11]。在進(jìn)行TAVR術(shù)前評估時，應(yīng)從瓣葉情況、主動脈竇解剖結(jié)構(gòu)及擬置入的瓣膜特性三個方面逐步分析。對于自身瓣葉過長（高于冠狀動脈開口甚至竇管交界處）、瓣葉靠近冠狀動脈開口處存在鈣化團(tuán)塊或者過度增厚的患者，均存在TAVR手術(shù)冠脈的高風(fēng)險。冠狀動脈開口高度低（＜12 mm）、瓦氏竇較?。ǎ?0 mm）、竇管交界處高度低且直徑較小、主動脈瓣葉融合難以打開或瓣葉存在巨大團(tuán)塊，以及外科手術(shù)或介入瓣膜置入術(shù)后擬行ViV手術(shù)等因素亦為TAVR手術(shù)冠脈高風(fēng)險因素。不同種類介入瓣膜的置入給患者帶來的冠脈風(fēng)險亦較為不同。自膨式瓣膜相對較小，設(shè)計收腰，不會將瓣葉推到最大化，發(fā)生冠脈風(fēng)險較低；球擴(kuò)式瓣膜為柱狀，術(shù)中要求充分?jǐn)U張，發(fā)生冠脈風(fēng)險的概率相對較高[12]。此外，大尺寸介入瓣膜的高位置入亦增加了TAVR手術(shù)的冠脈風(fēng)險[7]。對于無法行外科或者保守治療且術(shù)前篩查為冠脈風(fēng)險較高的患者，術(shù)中可選擇合適的球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)，若冠脈風(fēng)險較大，應(yīng)及時終止手術(shù)；若無法終止手術(shù)，應(yīng)在介入瓣膜置入前預(yù)先行冠脈保護(hù)[13]。

TAVR術(shù)前冠脈預(yù)保護(hù)一般包括“煙囪”支架預(yù)植入技術(shù)、常規(guī)冠脈開口支架預(yù)植入技術(shù)和冠脈保護(hù)性導(dǎo)絲或支架預(yù)植入技術(shù)3種，3種方案在介入瓣膜釋放前均可完成對冠狀動脈的預(yù)保護(hù)，但3種方案預(yù)保護(hù)效果孰優(yōu)孰劣，目前尚無定論[14]。本研究所行2例冠脈高風(fēng)險TAVR均采用保護(hù)性導(dǎo)絲預(yù)植入技術(shù)實(shí)現(xiàn)冠脈保護(hù)，即瓣膜釋放前在冠脈植入保護(hù)性導(dǎo)絲/支架，待瓣膜支架完全釋放后造影，若冠脈開口受遮擋，冠脈發(fā)生阻塞，則將保護(hù)性導(dǎo)絲/支架拉至冠脈開口處，展開支架并撤出導(dǎo)絲；若冠脈開口未受遮擋，則可撤出預(yù)植入的保護(hù)性導(dǎo)絲/支架，亦可如上釋放支架，撤出導(dǎo)絲，以預(yù)防遲發(fā)性冠脈閉塞。冠脈保護(hù)性導(dǎo)絲預(yù)植入技術(shù)便捷、有效，對于冠脈高風(fēng)險TAVR病例，可在避免開胸手術(shù)的前提下完成對病變主動脈瓣的置換，并明顯降低該類人群術(shù)后的冠脈阻塞風(fēng)險。

目前尚無研究表明TAVR術(shù)中冠脈開口未遮擋時，將保護(hù)性預(yù)植入支架展開固定對預(yù)防冠脈閉塞效果更佳，但部分專家認(rèn)為將冠脈支架展開固定似乎更為合理[14]。因預(yù)植入的冠脈保護(hù)性導(dǎo)絲/支架本身具有開通冠脈的作用，在冠脈保護(hù)性導(dǎo)絲/支架植入后，TAVR術(shù)中潛在的冠脈風(fēng)險可能被隱藏，而撤出冠脈保護(hù)性導(dǎo)絲/支架后，導(dǎo)絲/支架的保護(hù)性喪失，很有可能發(fā)生冠脈急性閉塞或遲發(fā)性閉塞，進(jìn)而影響患者的預(yù)后[11]。因而部分專家認(rèn)為，保護(hù)性支架預(yù)植入后展開比僅使用保護(hù)性導(dǎo)絲更加合理，即便冠脈高風(fēng)險TAVR患者介入瓣膜釋放后冠脈開口并未受遮擋，術(shù)中亦應(yīng)將冠脈支架拉至冠脈開口處并完成釋放，以便預(yù)防術(shù)后冠脈阻塞的發(fā)生[6，14]。本研究中2例冠脈保護(hù)性導(dǎo)絲預(yù)植入患者在介入瓣膜釋放后均未發(fā)生冠脈阻塞事件，病例1采取釋放預(yù)植入支架方案，病例2采取撤出保護(hù)性導(dǎo)絲、支架（未展開）方案，術(shù)后均未發(fā)生冠脈阻塞或遲發(fā)性冠脈阻塞事件，但因本研究樣本量較小，并不能對2種方案的優(yōu)劣得出結(jié)論，因而仍需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入研究。

值得注意的是，雖在TAVR術(shù)中可采取各種冠脈預(yù)保護(hù)方案防止冠脈阻塞事件的發(fā)生，但患者仍有冠脈急性閉塞或延遲性閉塞的可能。發(fā)生冠脈阻塞事件后，患者的表現(xiàn)多為持續(xù)性低血壓、心電圖改變[3]，遲發(fā)性冠脈阻塞早期（＜7 d）多表現(xiàn)為心跳驟停和ST段抬高型心肌梗死，晚期（＞7 d）則多表現(xiàn)為非ST段抬高型心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛[15]。一旦患者發(fā)生冠脈阻塞事件，緊急冠脈介入治療或急診開胸手術(shù)就成為了搶救患者的不二選擇，但因冠脈阻塞事件往往影響患者的血流動力學(xué)穩(wěn)定，因此，體外循環(huán)、體外膜肺氧合等常規(guī)的血流動力學(xué)輔助支持亦是不可或缺的[3，16-20]。

綜上所述，保護(hù)性導(dǎo)絲預(yù)植入技術(shù)預(yù)防TAVR術(shù)中冠脈閉塞安全、有效，值得借鑒與推廣。

倫理批準(zhǔn)和知情同意：本研究涉及的所有試驗均已通過河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院科學(xué)倫理委員會的審核批準(zhǔn)（文件號2022-R079）。所有試驗過程均遵照《涉及人體的生命科學(xué)和醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》條例進(jìn)行。受試對象或其親屬已經(jīng)簽署知情同意書。

作者聲明：張航、安景輝、劉蘇、石鳳梧參與了研究設(shè)計；張航、安景輝、劉蘇、馬千里、石鳳梧參與了論文的寫作和修改。所有作者均閱讀并同意發(fā)表該論文，且均聲明不存在利益沖突。

［參考文獻(xiàn)］

[1]CRIBIER A， ELTCHANINOFF H， BASH A， et al. Percutaneous transcatheter implantation of an aortic valve prosthesis for calcific aortic stenosis： First human case description[J]. Circulation， 2002，106（24）：3006-3008.

[2]ANDERSEN H R， KNUDSEN L L， HASENKAM J M. Transluminal implantation of artificial heart valves. Description of a new expandable aortic valve and initial results with implantation by catheter technique in closed chest pigs[J]. Eur Heart J， 1992，13（5）：704-708.

[3]RIBEIRO H B， WEBB J G， MAKKAR R R， et al. Predictive factors， management， and clinical outcomes of coronary obstruction following transcatheter aortic valve implantation： Insights from a large multicenter registry[J]. J Am Coll Cardiol， 2013，62（17）：1552-1562.

[4]黃乾海，劉前進(jìn)，張華坤，等. 經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)治療重度主動脈瓣狹窄[J]. 華西醫(yī)學(xué)， 2020，35（4）：494-502.

[5]RODS-CABAU J， WEBB J G， CHEUNG A， et al. Transcatheter aortic valve implantation for the treatment of severe symptomatic aortic stenosis in patients at very high or prohibitive surgical risk： Acute and late outcomes of the multicenter Canadian experience[J]. J Am Coll Cardiol， 2010，55（11）：1080-1090.

[6]GAROT P. TAVR-related coronary obstruction： Preventive wires or stenting？[J]. JACC Cardiovasc Interv， 2020，13（6）：748-750.

[7]中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會結(jié)構(gòu)性心臟病專業(yè)委員會，吳永健，宋光遠(yuǎn). 中國經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)臨床路徑專家共識（2021版）[J]. 中國介入心臟病學(xué)雜志， 2022，30（1）：7-16.

[8]SCARSINI R， DE MARIA G L， JOSEPH J， et al. Impact of complications during transfemoral transcatheter aortic valve replacement： How can they be avoided and managed？[J]. J Am Heart Assoc， 2019，8（18）：e013801.

[9]DVIR D， LEIPSIC J， BLANKE P， et al. Coronary obstruction in transcatheter aortic valve-in-valve implantation： Preprocedural evaluation， device selection， protection， and treatment[J]. Circ Cardiovasc Interv， 2015，8（1）：e002079.

[10]OKUYAMA K， JILAIHAWI H， MAKKAR R R. Leaflet length and left main coronary artery occlusion following transcatheter aortic valve replacement[J]. Cathet Cardiovasc Intervent， 2013，82（5）：E754-E759.

[11]祝磊，歐袁偉翔，李茜，等. 經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)并發(fā)冠狀動脈阻塞的研究進(jìn)展[J]. 華西醫(yī)學(xué)， 2020，35（9）：1039-1043.

[12]KHATRI P J， WEBB J G， RODS-CABAU J， et al. Adverse effects associated with transcatheter aortic valve implantation： A meta-analysis of contemporary studies[J]. Ann Intern Med， 2013，158（1）：35-46.

[13]YAMAMOTO M， SHIMURA T， KANO S， et al. Impact of preparatory coronary protection in patients at high anatomical risk of acute coronary obstruction during transcatheter aortic valve implantation[J]. Int J Cardiol， 2016，217：58-63.

[14]FETAHOVIC T， HAYMAN S， COX S， et al. The prophylactic chimney snorkel technique for the prevention of acute coronary occlusion in high risk for coronary obstruction transcatheter aortic valve replacement/implantation cases[J]. Heart Lung Circ， 2019，28（10）：e126-e130.

[15]JABBOUR R J， TANAKA A， FINKELSTEIN A， et al. Delayed coronary obstruction after transcatheter aortic valve replacement[J]. J Am Coll Cardiol， 2018，71（14）：1513-1524.

[16]RIBEIRO H B， SARMENTO-LEITE R， SIQUEIRA D A， et al. Coronary obstruction following transcatheter aortic valve implantation[J]. Arq Bras Cardiol， 2014，102（1）：93-96.

[17]邵一兵，夏偉，牛兆倬，等. 主動脈瓣重度狹窄患者經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)后左主干不完全阻塞一例[J]. 華西醫(yī)學(xué)， 2020，35（9）：1140-1143.

[18]劉先寶，高晨陽，王建安. 經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)中急性冠脈閉塞的危險因素及其處理[J]. 上海醫(yī)藥， 2017，38（3）：21-23.

[19]張依曼，李怡堅，時瑞娟，等. “煙囪”支架技術(shù)處理經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)中左冠狀動脈開口堵塞一例[J]. 華西醫(yī)學(xué)， 2020，35（4）：479-483.

[20]張航，安景輝，劉蘇，等. 應(yīng)用冠脈支架預(yù)植入技術(shù)治療TAVR術(shù)中冠脈高風(fēng)險病例1例[J]. 中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志， 2023，15（3）：365-366，370.

（本文編輯 范睿心 厲建強(qiáng)）