胡欽，韓衛(wèi)衛(wèi)，梁潔，周峰，計(jì)承，劉金波

摘要 目的：探究左束支區(qū)域起搏（LBBAP）對(duì)需心室起搏病人左心室功能、起搏器程控參數(shù)的影響。方法：選取2020年4月—2021年3月于我院需心室起搏的病人100例，隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，每組50例。對(duì)照組予以右室低位間隔部起搏，研究組予以LBBAP。比較兩組手術(shù)前后左室功能［左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左房?jī)?nèi)徑（LAD）、右房?jī)?nèi)徑（RAD）］、血漿腦鈉肽（BNP）水平、心電圖參數(shù)（QRS波寬度），并比較兩組起搏器程控隨訪（術(shù)后1、3、6、12個(gè)月）期間起搏參數(shù)（閾值、阻抗、感知）及不良事件發(fā)生情況。結(jié)果：研究組術(shù)后1、3、6、12個(gè)月LVEF均高于對(duì)照組，LAD、RAD均低于對(duì)照組（P＜0.05）；研究組術(shù)后1、3、6、12個(gè)月血漿BNP水平均低于對(duì)照組（P＜0.05）；研究組術(shù)后1、3、6、12個(gè)月QRS波寬度均低于對(duì)照組（P＜0.05）；研究組術(shù)后1、3、6、12個(gè)月阻抗均低于對(duì)照組（P＜0.05），兩組術(shù)后1、3、6、12個(gè)月閾值、阻抗、感知比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組隨訪期間不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組（4.08%與19.15%，P＜0.05）。結(jié)論：與右室低位間隔部起搏比較，LBBAP對(duì)心室起搏病人左心室功能的影響更小，可改善心電圖參數(shù)，且起搏參數(shù)穩(wěn)定，能降低不良事件發(fā)生率。

關(guān)鍵詞左束支區(qū)域起搏；心室起搏；右室低位間隔部起搏；左心室功能

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.04.019

永久性心臟起搏可有效緩解癥狀性心動(dòng)過(guò)緩，右室心尖是常用植入部位，該部位具有電極易固定、電極脫位率低的優(yōu)勢(shì)［1-2］。但心尖部起搏因左右心室激動(dòng)順序的不同步性存在非生理性起搏，對(duì)于需要高比例心室起搏的病人，長(zhǎng)期右室心尖部起搏會(huì)明顯增加左心室功能紊亂、心房顫動(dòng)和心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)［3］。希氏束起搏是一種理想的生理性起搏模式，但存在起搏定位困難、電極植入過(guò)程復(fù)雜、技術(shù)要求高、耗時(shí)長(zhǎng)、起搏閾值高、易交叉感知等不足［4］。右心室低位間隔部起搏可經(jīng)室間隔傳導(dǎo)激動(dòng)，能使左右心室激動(dòng)順序同步，但其最佳置入部位難以確定［5］。國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)心臟起搏器部位開(kāi)展了大量研究，2017年黃偉劍教授團(tuán)隊(duì)首次提出了左束支區(qū)域起搏（LBBAP），理論上可最大限度保持左心室電同步，能保護(hù)病人心功能［6］。目前，LBBAP技術(shù)在國(guó)外逐漸得到認(rèn)可和推廣［7-8］。但為了保持國(guó)內(nèi)在此領(lǐng)域的領(lǐng)先地位及提供更加有說(shuō)服力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，仍需積極開(kāi)展基礎(chǔ)研究，加深對(duì)LBBAP技術(shù)認(rèn)識(shí)，以促進(jìn)臨床工作?；诖耍狙芯刻接慙BBAP對(duì)需心室起搏病人左心室功能、起搏器程控參數(shù)的影響。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2020年4月—2021年3月于我院需心室起搏的病人100例，隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，每組50例。對(duì)照組，男31例，女19例；年齡51～79（62.95±5.95）歲；體質(zhì)指數(shù)（BMI）18.8～27.9（23.36±2.26）kg/m2；病態(tài)竇房結(jié)綜合征23例，房室傳導(dǎo)阻滯22例，持續(xù)性心房顫動(dòng)5例；瓣膜或瓣環(huán)鈣化28例。研究組，男35例，女15例；年齡54～78（64.29±5.14）歲；BMI 19.2～28.3（23.71±2.24）kg/m2；病態(tài)竇房結(jié)綜合征25例，房室傳導(dǎo)阻滯19例，持續(xù)性心房顫動(dòng)6例；瓣膜或瓣環(huán)鈣化32例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。隨訪期間，研究組失訪1例（家庭住址變遷），對(duì)照組失訪3例（家庭住址變遷2例，聯(lián)系方式失效1例）。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合永久性心臟起搏器植入標(biāo)準(zhǔn)［9］；紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)［10］均為Ⅱ級(jí)；首次植入心臟起搏器；簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝、腎等重要器官功能衰竭誘發(fā)的心力衰竭；急性心肌梗死、嚴(yán)重室性心律失常等；血液系統(tǒng)疾病。

1.3方法

對(duì)照組予以右心室低位間隔部起搏，經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺，常規(guī)植入，待右心室有效起搏后進(jìn)行起搏參數(shù)測(cè)試，保證心室電極穩(wěn)定后退出導(dǎo)絲，心房電極導(dǎo)線置入右心耳，術(shù)畢（見(jiàn)圖1）。研究組予以LBBAP，經(jīng)左側(cè)腋靜脈或鎖骨下靜脈穿刺，置入C315鞘管至右心房，送入3830電極，調(diào)整鞘管將3830電極跨過(guò)三尖瓣環(huán)調(diào)整至室間隔，遠(yuǎn)端電極單極刺激可奪獲心室肌，且V1導(dǎo)聯(lián)QRS波呈“W”型，旋擰電極進(jìn)入室間隔，直至V1導(dǎo)聯(lián)起搏的QRS波形呈右束支阻滯圖形且QRS時(shí)限≤130 ms。完成左束支區(qū)域電極植入后進(jìn)行起搏參數(shù)測(cè)試，確保心室電極穩(wěn)定，心房電極置入右心耳，術(shù)畢（見(jiàn)圖2）。

1.4觀察指標(biāo)

1）采用5500型彩色多普勒超聲心動(dòng)圖儀（美國(guó)惠普）測(cè)定兩組術(shù)前，術(shù)后1、3、6、12個(gè)月左室功能［左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左房?jī)?nèi)徑（LAD）、右房?jī)?nèi)徑（RAD）］。2）采用Access 2型全自動(dòng)生化儀（美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特）檢測(cè)血清腦鈉肽（BNP）水平。3）采用MECG-300型多導(dǎo)聯(lián)心電分析系統(tǒng)（北京麥迪克斯）測(cè)定QRS波寬度。4）采用Epyra 8 DR-T/SR-T型起搏器程控儀（德國(guó)百多力）于術(shù)后1、3、6、12個(gè)月測(cè)定兩組起搏器程控隨訪期間起搏參數(shù)（閾值、阻抗、感知）。5）統(tǒng)計(jì)兩組隨訪期間不良事件發(fā)生情況，包括心律失常、心力衰竭、囊袋感染、電極脫位、閾值不穩(wěn)、室間隔穿孔等。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。定性資料以例數(shù)或百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。不同時(shí)間、組間、交互作用下指標(biāo)采用重復(fù)測(cè)量方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組左室功能比較

重復(fù)測(cè)量方差分析顯示，組間比較，研究組術(shù)后1、3、6、12個(gè)月LVEF較對(duì)照組高，LAD、RAD較對(duì)照組低（P＜0.05），兩組LVESD、LVEDD無(wú)明顯差異（P＞0.05）；組內(nèi)比較，兩組術(shù)前，術(shù)后1、3、6、12個(gè)月LVEF呈先降低后升高趨勢(shì)（P＜0.05），時(shí)間在LVESD、LVEDD、LAD、RAD主效應(yīng)不顯著（P＞0.05）；LVEF組間×?xí)r間交互作用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），LVESD、LVEDD、LAD、RAD組間×?xí)r間交互作用比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表1。

2.2兩組血漿BNP水平比較

重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示，組間比較，研究組術(shù)后1、3、6、12個(gè)月血漿BNP水平均較對(duì)照組低（P＜0.05）；組內(nèi)比較，兩組術(shù)前，術(shù)后1、3、6、12個(gè)月血漿BNP水平呈逐漸降低趨勢(shì)（P＜0.05）；組間×?xí)r間交互作用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

2.3兩組心電圖參數(shù)比較

重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示，組間比較，研究組術(shù)后即刻，術(shù)后1、3、6、12個(gè)月QRS波寬度均較對(duì)照組低（P＜0.05）；組內(nèi)比較，研究組術(shù)后即刻，術(shù)后1、3、6、12個(gè)月QRS波寬度較術(shù)前略有增寬，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），對(duì)照組術(shù)后即刻，術(shù)后1、3、6、12個(gè)月QRS波寬度較術(shù)前明顯增寬（P＜0.05）；組間×?xí)r間交互作用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

2.4兩組起搏參數(shù)比較

重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示，組間比較，研究組術(shù)后1、3、6、12個(gè)月阻抗均較對(duì)照組低（P＜0.05）；組內(nèi)比較，兩組術(shù)后1、3、6、12個(gè)月閾值、阻抗、感知差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；閾值、阻抗、感知組間×?xí)r間交互作用比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表4。

2.5兩組不良事件發(fā)生情況比較

兩組均未發(fā)生電極脫位、室間隔穿孔、囊袋感染等并發(fā)癥，研究組隨訪期間不良事件發(fā)生率較對(duì)照組低（P＜0.05）。詳見(jiàn)表5。

3討論

右室低位間隔部是目前應(yīng)用較廣泛的永久性心臟起搏器植入部位，與心尖部起搏相比，右室低位間隔部起搏對(duì)心功能的影響更低，更符合生理性［11］。隨著臨床對(duì)心臟起搏器部位研究的深入，發(fā)現(xiàn)LBBAP能更好保護(hù)病人心功能［12］。

LBBAP是起搏領(lǐng)域的又一重大創(chuàng)新。Chen等［13］研究分析了LBBAP技術(shù)與右室起搏的臨床可行性以及起搏時(shí)的心電圖特點(diǎn)，結(jié)果顯示，LBBAP在臨床上具有更高的安全性及可行性。本研究重點(diǎn)探究LBBAP在需心室起搏病人中的臨床效果，并于右室低位間隔部起搏進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示，LBBAP病人術(shù)后1、3、6、12個(gè)月LVEF均高于右室低位間隔部起搏病人，LAD、RAD均低于右室低位間隔部起搏，且隨訪期間LBBAP病人各項(xiàng)心功能指標(biāo)更穩(wěn)定，說(shuō)明與右室低位間隔部起搏相比，LBBAP能更有效保護(hù)病人心功能。分析其原因在于，LBBAP沿傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳，能跨越阻滯部位，可最大限度保持左心室電同步，保持了相對(duì)正常的電和機(jī)械同步，有助于改善左心功能；且LBBAP電極固定在病變下方，可明顯降低傳導(dǎo)束病變隨時(shí)間向室側(cè)發(fā)展時(shí)對(duì)LBBAP電極的影響，可獲得更穩(wěn)定起搏效果；與此同時(shí)，LBBAP起搏部位與室間隔的距離更近，起搏部位的心肌細(xì)胞較多，可奪獲周邊心肌細(xì)胞，為自身心室起搏做儲(chǔ)備，從而改善心功能［14-15］。LBBAP的植入電極主要是3830電極，該電極柔軟性、韌性更佳，在心室起搏的應(yīng)用中安全有效，更符合生理傳導(dǎo)模式，可降低對(duì)心功能的影響［16］。然而，相關(guān)研究顯示，LBBAP與右心室流入道間隔部起搏比較，術(shù)中及術(shù)后短期隨訪起搏導(dǎo)線參數(shù)及心功能未見(jiàn)明顯優(yōu)勢(shì)［17］，與本研究結(jié)果存在一定差異，原因考慮為上述研究樣本量較少，且隨訪時(shí)間較短，而本研究樣本量相對(duì)較多，且隨訪時(shí)間為術(shù)后12個(gè)月，研究結(jié)果更加可靠。黃於娟等［18］研究也顯示，與右心室低位間隔部起搏比較，LBBAP對(duì)病人術(shù)后心功能影響更小，預(yù)后更佳，支持本研究結(jié)果。

研究顯示，BNP水平升高反映出心室負(fù)荷加重，QRS波寬度增加提示心律失常加重［19-20］。本研究發(fā)現(xiàn)，LBBAP在下調(diào)術(shù)后血漿BNP水平方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，且能明顯改善QRS波時(shí)限，說(shuō)明LBBAP能更有效減輕心室負(fù)荷，改善病人心律，從而降低心律失常、心力衰竭等不良事件發(fā)生率。本研究通過(guò)起搏器程控隨訪發(fā)現(xiàn)，右室低位間隔部起搏與LBBAP的起搏參數(shù)均較穩(wěn)定，隨訪期間均未發(fā)生電極脫位、室間隔穿孔、囊袋感染等并發(fā)癥，具有較高安全性。

綜上所述，需要心室起搏的病人采用LBBAP治療，能獲得較右室低位間隔部起搏更佳的術(shù)后心功能，有效改善心電圖參數(shù)，且起搏參數(shù)穩(wěn)定，有效降低不良事件發(fā)生率，可為需要心室起搏的病人，特別是合并心力衰竭、左束支傳導(dǎo)阻滯、有心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)的病人提供更加生理的起搏模式，為生理性起搏的臨床應(yīng)用提供理論基礎(chǔ)和技術(shù)指導(dǎo)。

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（收稿日期：2022-06-08）

（本文編輯鄒麗）