路利杰，蔡安琪，郭亞鑫，陳露瑩，蔣躍絨

摘要 頻發(fā)房性期前收縮是一種常見的心律失常，除可引起心悸、胸悶等癥狀外，還可觸發(fā)房性心動(dòng)過速、心房顫動(dòng)等更為嚴(yán)重的心律失常。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于癥狀性頻發(fā)房性期前收縮常采用抗心律失常藥物，但部分病人效果不理想或出現(xiàn)副作用；射頻消融治療有創(chuàng)且費(fèi)用較高，廣泛應(yīng)用受限。本例病人為高負(fù)荷頻發(fā)房性期前收縮（房性期前收縮百分比61.3%），經(jīng)西醫(yī)抗心律失常藥物治療效果不佳，采用益氣養(yǎng)陰活血安神法，以炙甘草湯加減為主，取得良好的療效。

關(guān)鍵詞頻發(fā)房性期前收縮；益氣養(yǎng)陰；活血安神；炙甘草湯

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.04.038

房性期前收縮是臨床上常見的心律失常之一，其患病率隨著年齡的增長而增加［1］。過度的室上異位活動(dòng)可表現(xiàn)為頻發(fā)房性期前收縮，在標(biāo)準(zhǔn)心電圖和24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測上被認(rèn)為是良性的心律失常。但研究表明，房性期前收縮頻繁發(fā)作會引起心肌病、心房顫動(dòng)和不良心血管事件［2］。頻繁房性期前收縮還會損害左心房收縮功能，促進(jìn)左心房的不良重塑，引發(fā)心房顫動(dòng)，導(dǎo)致血栓栓塞［3］。因此，頻發(fā)房性期前收縮并不是完全良性的，對高負(fù)荷頻發(fā)房性期前收縮伴明顯癥狀者應(yīng)予以重視。

目前，抗心律失常藥物可降低大部分病人的頻發(fā)房性期前收縮，使癥狀明顯緩解［4］。對于頻發(fā)房性期前收縮經(jīng)多種抗心律失常藥物治療無效的，采用射頻導(dǎo)管消融術(shù)進(jìn)行治療，成功率高且并發(fā)癥少［5］。但仍有部分病人使用抗心律失常藥物效果不佳或不耐受，或因懼怕手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)不愿行射頻消融術(shù)。中醫(yī)治療頻發(fā)期前收縮等心律失常具有獨(dú)特的優(yōu)勢。中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院蔣躍絨教授采用益氣活血、滋陰安神、通陽復(fù)脈為法治療經(jīng)西醫(yī)抗心律失常藥物效果不佳的頻發(fā)房性期前收縮1例，治療前后分別行動(dòng)態(tài)心電圖檢查，結(jié)果顯示，經(jīng)治療，病人24 h房性期前收縮總數(shù)由8萬多次減少為16次，效果顯著?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1病例資料

病人，女，67歲，2022年6月11日以“間斷心慌乏力2個(gè)月”就診。病人2個(gè)月前出現(xiàn)心慌、乏力，于2022年4月30日行24 h動(dòng)態(tài)心電圖示平均心率101次/min，房性期前收縮總數(shù)66 607次，冠狀動(dòng)脈CT血管造影（CTA）示冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，各支未見有臨床意義的狹窄；當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予勞拉西泮1片，每日2次，普羅帕酮3片，每日3次，口服；因服用普羅帕酮覺乏力加重減量為2片，每日3次；2022年5月18日24 h動(dòng)態(tài)心電圖示頻發(fā)房性期前收縮，短陣房性心動(dòng)過速，房性期前收縮總數(shù)87 906個(gè)，房性期前收縮占比61.3%，其中，有2 035次單發(fā)房性期前收縮，3 310次成對房性期前收縮，17 067次房性心動(dòng)過速。阜外醫(yī)院建議住院行射頻消融術(shù)，病人拒絕手術(shù)尋求中醫(yī)治療。既往高血壓病史，曾服硝苯地平控釋片或厄貝沙坦氫氯噻嗪片后心率偏快，現(xiàn)改用苯磺酸氨氯地平片（絡(luò)活喜）5 mg，每日1次。否認(rèn)家族遺傳病史，否認(rèn)藥物過敏史?？滔掳Y見：時(shí)有心慌，乏力，氣短，自汗出，頭暈，長期嚴(yán)重失眠、多夢，每小時(shí)覺醒1次，口干，口有異味，大便可。面色萎黃少華，舌淡暗，苔薄白，脈細(xì)結(jié)代。中醫(yī)診斷：心悸（氣陰兩虛，心血瘀阻）。西醫(yī)診斷：1）心律失常，頻發(fā)房性期前收縮，陣發(fā)性房性心動(dòng)過速；2）焦慮狀態(tài)；3）睡眠障礙；4）高血壓病。方用炙甘草湯加減，治療以益氣活血、滋陰安神、通陽復(fù)脈為法。處方：炙甘草12 g，生姜9 g，桂枝9 g，黨參片30 g，地黃40 g，阿膠珠6 g，麥冬10 g，火麻仁10 g，大棗10 g，醋延胡索15 g，北柴胡10 g，黃芩片12 g，郁金20 g，苦參10 g，桑寄生30 g，炒酸棗仁30 g，煅牡蠣（先煎）30 g。14劑，水煎服，每日1劑，分早晚2次溫服。

2022年6月25日二診，病人訴心慌、乏力、頭暈減輕，睡眠時(shí)間延長，但仍多夢易醒，氣短，晨起口干，自測心率55～99次/min，活動(dòng)后心率偏快。舌邊紅，苔薄白微膩，脈細(xì)。上方加北沙參15 g養(yǎng)陰生津，龍齒15 g鎮(zhèn)靜安神，易黨參為人參10 g，苦參用量加大為15 g。14劑，水煎服，每日1劑，分早晚2次溫服。

2022年7月9日三診，病人于2022年7月2日復(fù)查24 h動(dòng)態(tài)心電圖示房性期前收縮總數(shù)51 223次，占總心搏的35.5%，9 845次單發(fā)房性期前收縮，7 752次成對房性期前收縮，7 326次房性心動(dòng)過速，二聯(lián)律65陣，三聯(lián)律129陣，室性期前收縮483次。心慌氣短減輕，近1周晨起頭暈，乏力，喜噯氣，多夢。舌邊紅，苔薄白微膩，脈細(xì)。上方加生黃芪30 g益氣，人參改用黨參30 g。14劑，水煎服，每日1劑，分早晚2次溫服。

2022年7月23日四診，病人精神好轉(zhuǎn)，心慌減輕，偶有氣短，晨起皮膚紅疹，但很快消失，多夢，大便可。舌嫩紅，苔薄白，脈細(xì)結(jié)代。原方加黃芪至40 g，地黃加至50 g。14劑，水煎服，每日1劑，分早晚2次溫服。

2022年8月13日五診，病人精神氣色好轉(zhuǎn)，失眠多夢較前好轉(zhuǎn)，噯氣，喜長出氣，大便調(diào)，口有異味。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)結(jié)代。原方加合歡皮30 g，陳皮10 g以理氣解郁、和血寧心。14劑，水煎服，每日1劑，分早晚2次溫服。

2022年9月3日六診，病人2022年8月20日復(fù)查24 h動(dòng)態(tài)心電圖示平均心率78次/min，房性期前收縮18 989次，占總心搏的17.2%；單個(gè)房性期前收縮2 898次，二聯(lián)律8陣，三聯(lián)律9陣，室性期前收縮15次。訴心慌氣短明顯減輕，精神好轉(zhuǎn)，睡眠改善，仍多夢，大便可，納可。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)結(jié)代。原方去陳皮。14劑，水煎服，每日1劑，分早晚2次溫服。

2022年9月24日七診，病人氣短減輕，多夢，余無不適，近一個(gè)月服用絡(luò)活喜2.5 mg，每日1次，血壓控制可。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。原方減用地黃至30 g，去龍齒加用煅紫石英30 g。14劑，水煎服，每日1劑，分早晚2次溫服。

2023年1月12日八診，病人服上方14劑后癥狀減輕，后因疫情原因未再服用。2022年12月15日新型冠狀病毒感染陽性，6 d后轉(zhuǎn)陰。2023年1月初開始自覺心率增快，有時(shí)心慌，出汗，活動(dòng)后加重，牙齦腫，咽部發(fā)癢，少量白痰，大便可，睡眠欠安。舌邊齒痕，苔薄白。原方去桂枝、黨參、阿膠珠、火麻仁、大棗、苦參、煅紫石英，地黃減為15 g，加浮小麥30 g，五味子10 g，酒萸肉15 g斂汗，連翹15 g，桔梗15 g清熱利咽，瓜蔞皮30 g化痰。20劑，水煎服，每日1劑，分早晚2次溫服。

2023年2月11日九診，病人心慌好轉(zhuǎn)，出汗減輕，牙齦已不腫，平時(shí)口服勞拉和佐匹克隆各1片，可睡4～5 h，大便可，少量白痰。舌邊齒痕，苔薄白。原方去連翹、瓜蔞皮，加用浙貝母30 g化痰，龍齒15 g鎮(zhèn)靜安神。20劑，水煎服，每日1劑，分早晚2次溫服。

2023年3月18日十診，病人于2023年2月18日復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖示竇性心律，平均心率為72次/min（54～100次/min），房性期前收縮16次，占總心搏數(shù)＜0.1%，室性期前收縮0次。無明顯心慌，無出汗，無煩熱，大便黏，可睡5 h。舌邊齒痕，苔薄白，脈細(xì)。守前方出入。

2討論

頻發(fā)房性期前收縮是臨床上常見的心律失常之一，屬中醫(yī)學(xué)“心悸”范疇。本病的基本病機(jī)屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛表現(xiàn)為氣、血、陰、陽的不足；標(biāo)實(shí)表現(xiàn)為肝郁氣滯、肝膽郁熱、痰熱內(nèi)擾、水飲凌心或心血瘀阻等。

該病人自覺心慌乏力，氣短，自汗，口干、失眠，結(jié)合舌淡暗苔薄白，脈細(xì)、結(jié)代，為氣陰兩虛、心血瘀阻，心神不寧之證。首診治以炙甘草湯加減。方中地黃用量最大，配以炙甘草旨在益心氣，養(yǎng)心血，通陽復(fù)脈，研究表明生地黃還兼有活血化瘀之效［6］?！侗静菡x》記載甘草大甘，其功止在補(bǔ)土，大棗入脾、胃經(jīng)，配伍黨參健脾益氣，氣行于脈中以助血液運(yùn)行，氣血充足則心悸止；阿膠、麥冬、麻仁滋陰養(yǎng)血生津，通血脈；桂枝、生姜辛行溫通，溫補(bǔ)心陽。病人平時(shí)有焦慮狀態(tài)，配伍醋延胡索、柴胡、郁金疏肝解郁、行氣活血。配以黃芩、柴胡取小柴胡湯意清膽解郁。苦參清熱，《名醫(yī)別錄》謂其“養(yǎng)肝膽氣，安五臟，定志益精”。酸棗仁清內(nèi)熱以除虛煩，牡蠣滋陰潛陽、安神鎮(zhèn)靜。諸藥合用，陰陽并補(bǔ)，體現(xiàn)張仲景“陰陽自和者，必自愈”的思想。本例病人服藥3個(gè)月后，心慌氣短癥狀明顯改善，24 h房性期前收縮負(fù)荷由61.3%降為17.2%；9個(gè)月后，病人無明顯心慌，復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖顯示24 h房性期前收縮僅16次，房性期前收縮負(fù)荷＜0.1%，效果滿意。

炙甘草湯出自于《傷寒論》太陽篇：“傷寒，脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之”。是益氣養(yǎng)血、滋陰復(fù)脈的基礎(chǔ)方，通陽充盈意在復(fù)脈，益氣養(yǎng)血合以滋陰，心悸結(jié)代皆得以平。通過恢復(fù)血液在血管中的正常運(yùn)行，來改善心肌缺血缺氧狀態(tài)，使心跳節(jié)律整齊，脈道得以通暢?，F(xiàn)代研究證實(shí)，炙甘草湯在治療心律失常、冠心病、心絞痛等心血管疾病具有顯著療效，還具有抗炎、保護(hù)缺血再灌注損傷、調(diào)節(jié)心肌細(xì)胞膜離子通道、參與心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)、造血等作用［7］。實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，生地黃的主要活性成分之一為地黃多糖，其可以通過改善抗氧化酶活性、調(diào)節(jié)凋亡基因、抑制促凋亡蛋白半胱氨酸蛋白酶-3（Caspase-3）表達(dá)來保護(hù)乳鼠的心肌細(xì)胞，提高其細(xì)胞存活率，降低其凋亡率，認(rèn)為生地黃在針對心肌的治療中可起到保護(hù)、改善、修復(fù)的作用。研究還發(fā)現(xiàn)，生地黃有明確的抗焦慮作用［8］。從現(xiàn)代藥理角度分析，炙甘草具有抗抑郁、調(diào)節(jié)免疫、抗心力衰竭、抗心律失常和抗炎等作用［9］。炙甘草和生地黃配伍，針對“脈結(jié)代，心動(dòng)悸”主證共同發(fā)揮作用?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，人參和人參皂苷對心臟具有保護(hù)作用，也能改善血管運(yùn)動(dòng)功能，人參皂苷Re被證明可以降低心率，縮短動(dòng)作電位的平臺期，并降低P波振幅。此外，人參皂苷Rg1通過抗氧化作用和鈣調(diào)節(jié)保護(hù)心肌細(xì)胞免受氧化損傷［10］。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，人參皂苷Rg1對主動(dòng)脈縮窄引起的左心室肥厚有保護(hù)作用［11］。人參皂苷（Rb1、Re、Rg3和Rf1）可以改善心律失常［12］。研究發(fā)現(xiàn)麥冬總皂甙可預(yù)防和對抗心律失常［13］。實(shí)驗(yàn)研究表明，柴胡-郁金可顯著改善焦慮癥小鼠的焦慮行為，減輕炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)，有效改善病人焦慮狀態(tài)［14］。苦參、延胡索、郁金等現(xiàn)代研究均具有抗心律失常作用，也是陳可冀國醫(yī)大師臨證常用的治療快速性心律失常的辨病用藥［15］。

本例病人為高負(fù)荷頻發(fā)房性期前收縮，因拒絕住院行射頻消融術(shù)治療，服用抗心律失常藥普羅帕酮后不能耐受且癥狀未得到改善，動(dòng)態(tài)心電圖顯示頻發(fā)房性期前收縮進(jìn)一步加重，從而尋求中醫(yī)治療。在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上，采用中醫(yī)益氣活血，滋陰安神，通陽復(fù)脈的方法治療，獲得顯效。中醫(yī)藥在治療功能性期前收縮方面具有顯著優(yōu)勢，局限性在于個(gè)體化辨證論治療效評價(jià)缺乏充足的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)支撐，應(yīng)在今后加強(qiáng)研究。

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（收稿日期：2023-07-13）

（本文編輯鄒麗）