翁俊梅，彭慶婕

摘要 目的：分析神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合穴位按摩治療腦卒中后吞咽障礙的臨床療效。方法：選取2019年1月—2021年2月于安徽省六安市中醫(yī)院就診的腦卒中后吞咽障礙病人82例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組41例。對(duì)照組給予神經(jīng)肌肉電刺激及常規(guī)吞咽訓(xùn)練治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予穴位按摩聯(lián)合治療。比較兩組病人治療后的吞咽功能［標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定（SSA）、洼田飲水試驗(yàn)］；比較兩組病人治療前及治療后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)［體質(zhì)指數(shù)（BMI）、血清清蛋白（ALB）、健側(cè)肱三頭肌皮褶厚度（TSF）、健側(cè)上臂中部肌圍（AMC）］、舌骨喉復(fù)合體動(dòng)度、日常生活能力（Barthel指數(shù)）及生活質(zhì)量［吞咽障礙特異性生活質(zhì)量評(píng)分（SWAL-QOL）］；記錄兩組病人治療期間不良事件發(fā)生情況。結(jié)果：治療后，觀察組洼田飲水試驗(yàn)吞咽功能分級(jí)改善狀況優(yōu)于對(duì)照組（Z＝2.143，P＝0.032），其SSA評(píng)分較對(duì)照組降低（P＜0.05）；觀察組治療后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)（BMI值、ALB水平、TSF值、AMC值）、舌骨喉復(fù)合體動(dòng)度（舌骨上移距離、舌骨前移距離、甲狀軟骨上移距離、甲狀軟骨前移距離）、Barthel指數(shù)評(píng)分及SWAL-QOL評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組治療期間不良事件發(fā)生率為10.00%，對(duì)照組為12.50%，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合穴位按摩治療可有效改善腦卒中后吞咽障礙病人的吞咽功能及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高其日常生活能力。

關(guān)鍵詞腦卒中；吞咽障礙；神經(jīng)肌肉電刺激；穴位按摩；營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)；舌骨喉復(fù)合體動(dòng)度；生活質(zhì)量

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.04.033

吞咽功能障礙是影響急性腦卒中病人預(yù)后恢復(fù)的重要因素。相關(guān)研究指出，30%～65%的急性腦卒中病人會(huì)并發(fā)不同程度的吞咽功能障礙，并伴有營(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎等并發(fā)癥，增加病人的致殘率及病死率［1］。吞咽功能訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激是臨床常用的康復(fù)療法，但其受病人治療依從性等因素影響，干預(yù)效果參差不齊［2］。腦卒中后吞咽障礙屬于中醫(yī)學(xué)“喉痹”“舌謇”等范疇，是由病人氣血逆亂、痰瘀阻竅所致［3］。穴位按摩以經(jīng)絡(luò)理論為指導(dǎo)，通過(guò)刺激病人特定穴位，達(dá)到舒經(jīng)活絡(luò)、鎮(zhèn)靜止痛的目的；同時(shí)該療法無(wú)侵入性，簡(jiǎn)單易行，被廣大病人接受［4］。但其對(duì)腦卒中后吞咽障礙病人的干預(yù)效果還需進(jìn)一步探討。本研究探討神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合穴位按摩對(duì)腦卒中后吞咽障礙病人的治療效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

選取2019年1月—2021年2月于安徽省六安市中醫(yī)院就診的腦卒中后吞咽障礙病人82例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組41例。觀察組，男27例，女14例；年齡（52.33±8.25）歲；腦卒中類型：出血性腦卒中8例，缺血性腦卒中33例；合并癥：高血壓16例，糖尿病13例。對(duì)照組，男24例，女17例；年齡（53.19±9.62）歲；腦卒中類型：出血性腦卒中12例，缺血性腦卒中29例；合并癥：高血壓18例，糖尿病12例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)會(huì)赫爾辛基宣言》的相關(guān)要求，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2納入、排除與剔除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT、顱腦磁共振成像（MRI）等臨床診斷確診為腦卒中者［5］；年齡40～70歲，首次發(fā)病，且臨床表現(xiàn)為吞咽障礙、構(gòu)音障礙、飲水嗆咳等癥狀者；入組前未接受吞咽障礙康復(fù)治療且無(wú)神經(jīng)肌肉電刺激及穴位按摩治療禁忌者；對(duì)本研究知情同意且簽署同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)不清或吞咽功能完全消失者；精神異常、智力低下或生命體征不平穩(wěn)等無(wú)法配合研究者；合并心、肝、腎、肺功能嚴(yán)重不全者；癲癇、凝血功能異常或合并惡性腫瘤者；體內(nèi)有金屬植入物者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：研究中途病情反復(fù)者；研究中途自主退出、轉(zhuǎn)院或治療依從性較差者。

1.3方法

1.3.1對(duì)照組

對(duì)照組給予神經(jīng)肌肉電刺激及常規(guī)吞咽訓(xùn)練治療。治療前向病人講解治療方法及注意事項(xiàng)，采用神經(jīng)和肌肉刺激理療儀（型號(hào)：VITALSTIM-5900，北京美亞縱科技發(fā)展有限公司）中的成人連續(xù)脈沖模式，設(shè)置波寬700 ms，頻率80 Hz，電刺激強(qiáng)度0～25 mA，于病人頸中線雙側(cè)放置1組極片，頦舌骨肌運(yùn)動(dòng)點(diǎn)雙側(cè)放置1組電極片，下頜舌骨運(yùn)動(dòng)肌雙側(cè)放置1組電極片，根據(jù)病人耐受度進(jìn)行電刺激，叮囑其在電刺激過(guò)程中注意練習(xí)吞咽動(dòng)作；每天2次，每次20 min，4周為1個(gè)療程，共治療1個(gè)療程。同時(shí)，指導(dǎo)病人進(jìn)行吞咽訓(xùn)練，吮吸、空吞咽、咬牙、閉唇動(dòng)作以鍛煉吞咽肌群功能；指導(dǎo)病人進(jìn)行構(gòu)音訓(xùn)練，先由單、雙音節(jié)發(fā)音練習(xí)，而后逐漸練習(xí)詞組及句子；每日進(jìn)行上下、左右、前后伸舌運(yùn)動(dòng)，同時(shí)雙手揉搓面部，鍛煉舌肌功能；運(yùn)用棉棒刺激病人咽部，以刺激吞咽運(yùn)動(dòng)；攝食訓(xùn)練，選擇質(zhì)地柔軟，密度均勻，有適當(dāng)黏性，易變形，但又不會(huì)滯留在黏膜上的食物，根據(jù)體位差異，控制一口量，防止兩口食物重疊。

1.3.2觀察組

在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予穴位按摩。穴位選擇：項(xiàng)三穴（啞門、大椎、風(fēng)池），頸三穴（廉泉、天突、人迎），面三穴（頰車、承漿、下關(guān)）。按摩方法：手腕微屈，以食指、中指、無(wú)名指指腹順時(shí)針按摩，逐漸施加力度，以病人出現(xiàn)“酸脹”感為宜；每日2次，每次15～30 min，每個(gè)穴位按摩3～5 min，4周為1個(gè)療程，共治療1個(gè)療程。

1.4評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1吞咽功能評(píng)估

采用洼田飲水試驗(yàn)［6］和標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定量表（SSA）［7］評(píng)估病人的吞咽功能改善狀況。1）洼田飲水試驗(yàn)根據(jù)病人的飲水嗆咳狀況及所需時(shí)間對(duì)其吞咽功能進(jìn)行評(píng)定，1級(jí)為順利將水咽下1次，2級(jí)為2次不嗆咳的情況下將水咽下，3級(jí)為1次咽下但有嗆咳，4級(jí)為2次咽下且有嗆咳，5級(jí)為不能完全咽下且嗆咳頻繁。2）SSA量表包括意識(shí)、呼吸、喉功能等臨床檢查，5 mL水吞咽試驗(yàn)及60 mL水吞咽試驗(yàn)3部分評(píng)定內(nèi)容，總分18～46分，分值越高表示病人的吞咽功能越差。

1.4.2生活質(zhì)量評(píng)估

采用吞咽障礙特異性生活質(zhì)量評(píng)分（SWAL-QOL）［8］評(píng)估病人的生活質(zhì)量。SWAL-QOL量表包括進(jìn)食時(shí)間、食欲、語(yǔ)言交流、心理負(fù)擔(dān)等11個(gè)維度，采用1～5分評(píng)分法，總分11～55分，分值越高表示病人的生活質(zhì)量越好。

1.4.3日常生活能力評(píng)估

采用Barthel指數(shù)［9］評(píng)價(jià)病人的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)狀況。Barthel指數(shù)包括穿衣、吃飯、洗澡、活動(dòng)等10項(xiàng)評(píng)定內(nèi)容，每項(xiàng)采用0分（完全不能），5分（需一定程度的幫助），10分（自理）評(píng)定法，總分0～100分，分值越高表示病人的恢復(fù)狀況越好，獨(dú)立性越強(qiáng)。

1.5觀察指標(biāo)

1）采用洼田飲水試驗(yàn)及SSA量表比較兩組病人治療后的吞咽功能分級(jí)情況；2）記錄病人治療前后的體質(zhì)指數(shù)（BMI）及血清清蛋白（ALB）；3）運(yùn)用皮褶卡鉗測(cè)量健側(cè)肱三頭肌皮褶厚度（TSF）及健側(cè)上臂中部肌圍（AMC），連續(xù)測(cè)量3次取平均值（TSF參考值：男8.3 mm，女15.3 mm，AMC參考值：男24.8 cm，女21.0 cm）；4）采用X射線投射進(jìn)行治療前后吞咽功能檢查，病人保持直立位，目視前方，持續(xù)做吞咽動(dòng)作，測(cè)量其舌骨喉復(fù)合體動(dòng)度（舌骨上移距離、舌骨前移距離、甲狀軟骨上移距離、甲狀軟骨前移距離）［10］；5）運(yùn)用Barthel指數(shù)及SWAL-QOL量表評(píng)估病人治療前后的恢復(fù)狀況；6）記錄兩組病人治療期間不良事件發(fā)生情況。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。定性資料以例數(shù)或百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組吞咽功能比較

治療期間觀察組病人更換治療方案1例，對(duì)照組自主退出1例，兩組各剩余40例有效病例。治療后，觀察組病人的洼田飲水試驗(yàn)吞咽功能分級(jí)改善狀況優(yōu)于對(duì)照組（Z＝2.143，P＝0.032），且其SSA評(píng)分較對(duì)照組降低（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

2.2兩組營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)比較

治療后，兩組BMI值、ALB水平、TSF值及AMC值較治療前升高，且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

2.3兩組舌骨喉復(fù)合體動(dòng)度比較

兩組治療后舌骨上移距離、舌骨前移距離、甲狀軟骨上移距離、甲狀軟骨前移距離較治療前改善，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

2.4兩組恢復(fù)狀況比較

治療后，兩組Barthel指數(shù)及SWAL-QOL評(píng)分較治療前提高，且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）。詳見(jiàn)表4。

2.5兩組治療期間不良事件發(fā)生情況比較

兩組病人治療期間均未發(fā)生窒息及吸入性肺炎，觀察組病人出現(xiàn)誤吸2例，皮膚紅腫1例，嗜睡1例，總不良事件發(fā)生率為10.00%；對(duì)照組病人發(fā)生返流1例，誤吸2例，嗆咳1例，嗜睡1例，總不良事件發(fā)生率為12.50%，兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3討論

腦卒中后吞咽障礙主要是由于病人雙側(cè)大腦皮質(zhì)及腦干束受損以及吞咽、迷走神經(jīng)等損傷導(dǎo)致的吞咽肌群或吞咽反射功能障礙［11］。病人主要表現(xiàn)為飲水嗆咳、進(jìn)食困難、誤吸等癥狀，多數(shù)病人不得不選擇留置鼻飼管及胃造瘺療法以維持其日常營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。吞咽作為一種復(fù)雜的神經(jīng)反射活動(dòng)，其功能重建為循序漸進(jìn)的過(guò)程，因此臨床治療中常采用多種治療模式相結(jié)合的療法，以達(dá)到理想干預(yù)效果［12］。本研究分別給予兩組病人常規(guī)吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合神經(jīng)肌肉電刺激療法和穴位按摩聯(lián)合治療，分析其療效差異。

本研究顯示，觀察組治療后洼田飲水試驗(yàn)吞咽功能分級(jí)改善狀況優(yōu)于對(duì)照組，SSA評(píng)分較對(duì)照組降低，且其舌骨喉復(fù)合體動(dòng)度較對(duì)照組改善，提示在常規(guī)吞咽功能鍛煉的基礎(chǔ)上，采用神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合穴位按摩治療可有效改善病人吞咽功能。常規(guī)吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練以腦可塑性理論為基礎(chǔ)，認(rèn)為綜合性吞咽訓(xùn)練可刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，改善吞咽功能，然而實(shí)踐證明單一的康復(fù)訓(xùn)練治療效果并不理想［13］。神經(jīng)肌肉電刺激治療可通過(guò)低頻脈沖電流刺激吞咽肌群，改善局部微循環(huán)，促進(jìn)再生神經(jīng)軸突與靶器官銜接，以恢復(fù)神經(jīng)肌肉收縮功能［14］。穴位按摩療法以中醫(yī)臟腑學(xué)、經(jīng)絡(luò)理論為依據(jù)，根據(jù)病人病癥合理選擇干預(yù)穴位，以達(dá)行氣止痛、舒經(jīng)通絡(luò)之效。本研究中依據(jù)“近部取穴”原則選取項(xiàng)三穴、頸三穴、面三穴進(jìn)行按摩刺激。廉泉、天突、人迎穴為治療吞咽障礙的常用腧穴，其中廉泉穴為任脈、陰維脈交會(huì)穴，主治舌下腫痛、中風(fēng)失語(yǔ)；天突穴主治氣喘、咳嗽、嘔逆等癥；人迎穴屬足陽(yáng)明胃經(jīng)，主治咽喉腫痛、高血壓、氣喘。項(xiàng)三穴中啞門、風(fēng)池具有疏風(fēng)通絡(luò)、開竅醒腦的功效，主治舌強(qiáng)不語(yǔ)、中風(fēng)、頭暈?zāi)垦５劝Y；大椎穴主治咳嗽、喘逆、五勞虛損等癥。面三穴中的下關(guān)及頰車穴與胃之運(yùn)作息息相關(guān)，胃經(jīng)氣血于下關(guān)處分清降濁，于頰車處上行至頭部，二者主治面神經(jīng)麻痹、下頜關(guān)節(jié)炎、張嘴困難、牙關(guān)緊閉等癥；承漿穴主治唇緊、口眼歪斜、流涎等癥?，F(xiàn)代研究指出對(duì)上述穴位進(jìn)行按摩點(diǎn)壓刺激，可增強(qiáng)舌下、迷走神經(jīng)等的代償作用［15］。羅蕾蕾等［16］研究顯示，針刺及穴位按摩治療，可有效改善腦卒中吞咽障礙病人的吞咽功能，降低肺部感染發(fā)生率。

吞咽障礙病人因吞咽啟動(dòng)延遲、移送食物困難等癥影響正常進(jìn)食，易并發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)（BMI值、ALB水平、TSF值、AMC值）及預(yù)后狀況（Barthel指數(shù)、SWAL-QOL評(píng)分）顯著高于對(duì)照組。這是由于病人接受神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合穴位按摩治療后吞咽功能得到顯著改善，增強(qiáng)后續(xù)治療中的進(jìn)食豐度，從而提高其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及生活質(zhì)量。此外，兩組病人治療期間不良事件發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激及穴位按摩療法的適應(yīng)性高，安全性好。

綜上所述，神經(jīng)肌肉電刺激及穴位按摩治療對(duì)腦卒中吞咽障礙病人有良好的應(yīng)用效果，該療法可有效改善病人的舌骨喉復(fù)合體動(dòng)度及吞咽功能，保障病人的營(yíng)養(yǎng)攝入，提高其生活質(zhì)量。穴位按摩可操作性強(qiáng)，無(wú)針刺、服藥之副作用，易于病人及家屬學(xué)習(xí)，便于推廣。

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（收稿日期：2021-10-16）

（本文編輯鄒麗）