張麗娜，譚逸海，丁薇，張根明，唐璐

摘要 目的：系統(tǒng)評(píng)價(jià)疏血通注射液聯(lián)合阿替普酶（rt-PA）靜脈溶栓對(duì)急性腦梗死病人臨床總有效率、神經(jīng)功能損傷、日常生活能力、血流變、炎性因子的影響。方法：計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、維普數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、PubMed、the Cochrane Library、Web of Science數(shù)據(jù)庫(kù)中疏血通注射液聯(lián)合rt-PA靜脈溶栓治療急性腦梗死的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCTs）研究，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2022年10月。按照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，運(yùn)用RevMan 5.4軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：最終納入文獻(xiàn)8篇。Meta分析結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，疏血通注射液聯(lián)合rt-PA靜脈溶栓可明顯提高腦梗死病人臨床總有效率［OR＝3.60，95%CI（2.12，6.10），P＜0.000 01］，降低美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分［MD＝－2.24，95%CI（－2.92，－1.55），P＜0.000 01］，提高日常生活能力評(píng)分［MD＝10.28，95%CI（9.94，10.62），P＜0.000 01］，改善全血高切黏度［MD＝－0.61，95%CI（－0.74，－0.48），P＜0.000 01］、全血低切黏度［MD＝－1.84，95%CI（－2.06，－1.61），P＜0.000 01］、纖維蛋白原［MD＝－0.72，95%CI（－1.40，－0.04），P＝0.04］，降低C反應(yīng)蛋白［SMD＝－0.67，95%CI（－0.99，－0.35），P＜0.000 1］、腫瘤壞死因子-α［SMD＝－2.22，95%CI（－4.35，－0.09），P＝0.04］水平。安全性方面，與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組的安全性較高。結(jié)論：疏血通注射液聯(lián)合rt-PA靜脈溶栓可提高急性腦梗死的臨床總有效率，改善病人神經(jīng)功能缺損、日常生活能力、血流變及炎性因子指標(biāo)。

關(guān)鍵詞急性腦梗死；疏血通注射液；阿替普酶；溶栓；Meta分析

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.04.005

Effect and Safety of Shuxuetong Injection Combined with rt-PA Intravenous Thrombolysis on ACI： a Meta-analysis

ZHANG Lina， TAN Yihai， DING Wei， ZHANG Genming， TANG Lu

Eye Hospital， China Academy of C.M.S， Beijing 100040， China

Corresponding AuthorTANG Lu， E-mail： tanglu0310@126.com

AbstractObjective：To evaluate the effects of Shuxuetong injection combined with recombinant tissue plasminogen activator（rt-PA） intravenous thrombolysis on clinical total effective rate，neurological impairment，daily living ability，blood rheology and inflammatory factors in patients with acute cerebral infarction.Methods：The clinical randomized controlled trial（RCTs） of Shuxuetong injection combined with rt-PA intravenous thrombolysis for the treatment of acute cerebral infarction in Chinese Journal Full-text Database（CNKI），VIP database，Wanfang Database，Chinese Biomedical Literature Database（CBM），PubMed，the Cochrane Library，and Web of Science databases were searched.The search time was? from self-built database to October 2022.Bias risk assessment was conducted according to Cochrane system assessment manual，and meta-analysis was conducted using RevMan 5.4 software.Results：Eight? RCTs were included.Meta analysis showed that Shuxuetong injection combined with rt-PA intravenous thrombolysis could significantly improve the clinical total effective rate of patients with cerebral infarction compared with the control group（OR＝3.60，95%CI 2.12-6.10，P＜0.000 01），reduce the score of National Institutes of Health Stroke Scale（MD＝－2.24，95%CI －2.92-－1.55，P＜0.000 01），improve the score of daily living ability（MD＝10.28，95%CI 9.94-10.62，P＜0.000 01），improve whole blood high tangent viscosity（MD＝－0.61，95%CI －0.74-－0.48，P＜0.000 01），whole blood with low tangential viscosity（MD＝－1.84，95%CI －2.06-－1.61，P＜0.000 01） and fibrinogen（MD＝－0.72，95%CI －1.40-－0.04，P＝0.04），reduce? C-reactive protein（SMD＝－0.67，95%CI－0.99-－0.35，P＜0.000 1），tumor necrosis factor-α（SMD＝－2.22，95%CI －4.35-－0.09，P＝0.04）.In terms of safety，compared with the control group，the safety of experimental group was higher.Conclusion：Shuxuetong injection combined with rt-PA intravenous thrombolysis can improve the clinical total effective rate of acute cerebral infarction，improve nerve function deficit，daily living ability，blood rheology and inflammatory factors.

Keywordsacute cerebral infarction; Shuxuetong injection; recombinant tissue plasminogen activator; thrombolysis; meta-analysis

急性腦梗死（acute cerebral infarction，ACI）是一種因腦部血供不足、血流循環(huán)障礙使局部腦組織因缺血、缺氧發(fā)生軟化或壞死，繼而出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損的臨床常見(jiàn)?。?］。ACI具有高發(fā)病率、高致殘率、高病死率、高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)，對(duì)病人的健康、生活和工作造成極大影響［2-3］，故對(duì)其有效防治尤為重要。溶栓治療，尤其是時(shí)間窗內(nèi)給予血管再通治療是腦梗死急性期最有效的治療方法，阿替普酶（recombinant tissueplasminogen activator，rt-PA）靜脈溶栓是我國(guó)常用溶栓治療方法之一，但其溶栓時(shí)間窗窄，臨床中仍存在部分病人溶栓后遺留不同程度的神經(jīng)功能缺損癥狀，治愈率較低［4-5］。疏血通注射液是以水蛭和地龍為原料提取而成，有活血化瘀、息風(fēng)通絡(luò)的功效，臨床多用于治療以血瘀為核心病機(jī)的腦梗死［6］。本研究采用循證醫(yī)學(xué)相關(guān)方法，系統(tǒng)評(píng)價(jià)疏血通注射液聯(lián)合rt-PA靜脈溶栓治療ACI的療效與安全性，以期為臨床治療ACI提供客觀的循證依據(jù)。

1資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索策略

采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式依次檢索中文數(shù)據(jù)庫(kù)［中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、維普數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）］和英文數(shù)據(jù)庫(kù)（PubMed、the Cochrane Library、Web of Science），檢索時(shí)限為建庫(kù)至2022年10月。中文檢索詞包括疏血通注射液、阿替普酶、組織纖溶酶原激活劑、靜脈溶栓、急性腦梗死、缺血性腦卒中、中風(fēng)等；英文檢索詞包括Shuxuetong injection、alteplase、tissue plasminogen activator、acute cerebral infarction、stroke、cerebral stroke等。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）研究類(lèi)型，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）；2）研究對(duì)象，所有病例均符合全國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］，無(wú)溶栓禁忌證，年齡、性別不限；3）各研究間有較好的均衡性，具有可比性；4）干預(yù)措施，試驗(yàn)組以疏血通注射液聯(lián)合rt-PA靜脈溶栓為治療ACI的主要干預(yù)措施，對(duì)照組以rt-PA靜脈溶栓為主要干預(yù)措施；5）結(jié)局指標(biāo)包括臨床總有效率、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分、日常生活能力（Barthel，BI）評(píng)分、血液流變學(xué)指標(biāo)［全血高切黏度（highblood viscosity，HSV）、全血低切黏度（low blood viscosity，LSV）、血漿黏度（plasma viscosity，PV）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)b）］、炎性因子［C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）］、不良反應(yīng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）非RCT研究；2）試驗(yàn)組與對(duì)照組干預(yù)措施不符合要求的研究；3）重復(fù)文獻(xiàn)、個(gè)案報(bào)道、會(huì)議論文、文獻(xiàn)綜述、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)類(lèi)等研究；4）數(shù)據(jù)缺失類(lèi)研究。

1.3文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2名研究人員采用背對(duì)背方式依據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，使用NoteExpress（NE）軟件進(jìn)行文獻(xiàn)去重，再通過(guò)閱讀題目、摘要，剔除與標(biāo)準(zhǔn)不符的文獻(xiàn)，最后閱讀文獻(xiàn)的全文進(jìn)行復(fù)篩。制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的資料提取信息表，對(duì)所納入文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，交叉核對(duì)，若有意見(jiàn)不統(tǒng)一時(shí)雙方討論解決。資料提取信息表主要內(nèi)容包括題目、第一作者、發(fā)表年份、試驗(yàn)組及對(duì)照組的干預(yù)措施、年齡、性別、樣本量、結(jié)局指標(biāo)等。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2名研究人員按照Cochrane手冊(cè)5.1.0制定的RCT偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［8］對(duì)各項(xiàng)研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，內(nèi)容包括：1）隨機(jī)分配方法；2）分配隱藏；3）對(duì)研究人員、研究對(duì)象采用盲法；4）研究結(jié)果盲法評(píng)價(jià)；5）結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；6）選擇性報(bào)告研究結(jié)果；7）其他偏倚來(lái)源。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用RevMan 5.4軟件對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析。對(duì)于二分類(lèi)變量采用比值比（odds ratio，OR）為效應(yīng)值，對(duì)于連續(xù)性變量，采用均方差（mean difference，MD）或標(biāo)準(zhǔn)化均方差（standardized mean difference，SMD）作為效應(yīng)量，各效應(yīng)量均使用95%置信區(qū)間（95%CI）。異質(zhì)性檢驗(yàn)采用Cochrane Q檢驗(yàn)，當(dāng)P＞0.1且I2≤50%時(shí)，認(rèn)為組間異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；當(dāng)P≤0.1且I2＞50%時(shí)，認(rèn)為組間異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，并對(duì)異質(zhì)性進(jìn)行亞組分析，明確導(dǎo)致異質(zhì)性較大的原因。針對(duì)發(fā)表偏倚采用漏斗圖進(jìn)行分析。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索流程

初步檢索獲得中文文獻(xiàn)60篇、英文文獻(xiàn)0篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)21篇，閱讀文獻(xiàn)題目與摘要后剔除不符合標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)21篇，下載并閱讀全文后剔除文獻(xiàn)10篇，最終納入文獻(xiàn)8篇［9-16］，均為中文文獻(xiàn)。文獻(xiàn)檢索流程圖詳見(jiàn)圖1。

2.2納入研究的基本特征

納入病人總樣本量535例，其中，試驗(yàn)組268例，對(duì)照組267例。所有研究對(duì)基線均作描述，試驗(yàn)組與對(duì)照組基線保持一致。詳見(jiàn)表1。

2.3納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

所有研究均采用隨機(jī)分組，3項(xiàng)研究［12，14，16］提及隨機(jī)數(shù)字表法，均評(píng)價(jià)為“低風(fēng)險(xiǎn)”；1項(xiàng)研究［13］提及單雙號(hào)法、1項(xiàng)研究［11］提及整體篩查法、1項(xiàng)研究［15］提及治療方案不同法，均評(píng)價(jià)為“高風(fēng)險(xiǎn)”；其余2項(xiàng)研究［9-10］未描述具體隨機(jī)分配方法，評(píng)價(jià)為“不清楚”；無(wú)研究描述分配隱藏及盲法，均評(píng)價(jià)為“不清楚”；所有研究［9-16］數(shù)據(jù)報(bào)告均完整且明顯報(bào)告偏倚，評(píng)價(jià)為“低風(fēng)險(xiǎn)”；所有研究均無(wú)明顯其他偏倚，評(píng)價(jià)為“低風(fēng)險(xiǎn)”。所納入研究質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果圖及偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估圖詳見(jiàn)表2、圖2。

2.4Meta分析結(jié)果

2.4.1臨床總有效率

有6項(xiàng)［9-10，12-13，15-16］研究報(bào)告了臨床總有效率，涉及539例病人。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，I2＝0%，P＝0.98，提示各研究間異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組臨床總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR＝3.60，95%CI（2.12，6.10），P＜0.000 01］。詳見(jiàn)圖3。

2.4.2NIHSS評(píng)分

7項(xiàng)研究［9-14，16］報(bào)告了病人的NIHSS評(píng)分，涉及1003例病人。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，I2＝97%，P＜0.000 01，各研究間異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD＝－2.24，95%CI（－2.92，－1.55），P＜0.000 01］。由于異質(zhì)性較大，考慮原因可能與干預(yù)療程有關(guān)，故根據(jù)評(píng)估NIHSS評(píng)分的不同時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組治療后24 h NIHSS評(píng)分［MD＝－0.31，95%CI（－1.33，0.71），P＝0.55］、治療后48 h NIHSS評(píng)分［MD＝－1.69，95%CI（－2.00，－1.38），P＜0.000 01］、治療后7 d NIHSS評(píng)分［MD＝－1.62，95%CI（－2.76，－0.47），P＝0.006］、治療后14 d NIHSS評(píng)分［MD＝－3.20，95%CI（－4.01，－2.39），P＜0.000 01］低于對(duì)照組，表明試驗(yàn)組治療后24 h對(duì)降低ACI病人NIHSS評(píng)分影響不大。亞組分析顯示，治療后14 d試驗(yàn)組NIHSS評(píng)分明顯低于治療后24 h、48 h及7 d。同時(shí)，經(jīng)亞組分析后，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，I2＝85.1%，P＝0.000 2，I2雖較前稍有降低，但仍較高，考慮異質(zhì)性來(lái)源還可能與納入研究的設(shè)計(jì)差異有關(guān)，如隨機(jī)分組、分配隱藏、盲法不清楚等。詳見(jiàn)圖4。

2.4.3BI評(píng)分

有3項(xiàng)研究［9，14-15］報(bào)道了BI評(píng)分，涉及278例病人。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，I2＝78%，P＜0.01，提示各研究間異質(zhì)性較大，采用敏感性分析法逐篇排除文獻(xiàn)分析異質(zhì)性來(lái)源，發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)研究［15］可能存在較高隨機(jī)風(fēng)險(xiǎn)，剔除該研究后，I2＝0%，P＝0.35，提示各研究間異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組BI評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD＝10.28，95%CI（9.94，10.62），P＜0.000 01］。

2.4.4血液流變學(xué)指標(biāo)（HSV、LSV、PV、Fb）

有3項(xiàng)研究［9，14-15］報(bào)道了血液流變學(xué)指標(biāo)，涉及278例病人。由于異質(zhì)性較大，根據(jù)血液流變學(xué)指標(biāo)類(lèi)型進(jìn)行亞組分析，其中3項(xiàng)研究報(bào)告了HSV水平，各研究間異質(zhì)性較大，I2＝58%，P＝0.10，采用敏感性分析法逐篇排除文獻(xiàn)分析異質(zhì)性的來(lái)源，發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)研究［9］對(duì)異質(zhì)性存在較大影響，剔除該研究后，I2＝0%，P＝1.00，提示各研究間異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組降低HSV水平優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD＝－0.61，95%CI（－0.74，－0.48），P＜0.000 01］。有3項(xiàng)研究［9，14-15］報(bào)道了LSV水平，各研究間異質(zhì)性較大，I2＝90%，P＜0.000 1，逐篇排除文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)研究［9］對(duì)異質(zhì)性存在較大影響，剔除該研究后，I2＝0%，P＝0.90，提示各研究間異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組降低LSV水平優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD＝－1.84，95%CI（－2.06，－1.61），P＜0.000 01］。有2項(xiàng)研究［9，14］報(bào)道了PV水平，試驗(yàn)組降低PV水平與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD＝－0.14，95%CI（－0.39，0.12），P＝0.29］。有2項(xiàng)研究［14-15］報(bào)道了Fb水平，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，I2＝98%，P＜0.000 01，提示各研究間異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組降低Fb水平優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD＝－0.72，95%CI（－1.40，－0.04），P＝0.04］。

2.4.5炎性因子（CRP、TNF-α）

由于各研究間異質(zhì)較大，根據(jù)炎性因子指標(biāo)類(lèi)型進(jìn)行分析。其中2項(xiàng)研究［12，15］報(bào)告了CRP水平，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，I2＝0%，P＝0.85，提示各研究間異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組降低CRP水平優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［SMD＝－0.67，95%CI（－0.99，－0.35，P＜0.000 1）］。2項(xiàng)研究［12，15］報(bào)道了TNF-α水平，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，I2＝96%，P＜0.000 01，提示各研究間異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，采用SMD作為效應(yīng)量，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組降低TNF-α水平優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［SMD＝－2.22，95%CI（－4.35，－0.09），P＝0.04］。

2.4.6安全性

4項(xiàng)研究［10-11，13，16］報(bào)道了用藥安全性，其中2項(xiàng)研究［10，13］試驗(yàn)組用藥安全性較高。2項(xiàng)研究［11，16］報(bào)道了不良反應(yīng)，且不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中1項(xiàng)研究［11］試驗(yàn)組出現(xiàn)2例消化道出血、1例黏膜出血、3例癥狀性顱內(nèi)出血；對(duì)照組出現(xiàn)1例黏膜出現(xiàn)、1例消化道出血、4例癥狀性顱內(nèi)出血。1項(xiàng)研究［16］試驗(yàn)組出現(xiàn)4例惡心、嘔吐，對(duì)照組出現(xiàn)8例嘔吐、9例惡心。結(jié)果表明，兩藥聯(lián)用不良反應(yīng)發(fā)生率較低，具有一定安全性。

2.4.7發(fā)表偏倚評(píng)估

對(duì)臨床總有效率繪制漏斗圖進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估，結(jié)果顯示，圖中散點(diǎn)均較為均勻且對(duì)稱(chēng)分布于無(wú)效線兩側(cè)，提示臨床總有效率存在發(fā)表偏倚的可能性較小。但由于納入研究數(shù)較少，此結(jié)論有待更多研究予以驗(yàn)證。

2.5GRADE評(píng)價(jià)

對(duì)所有結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行GRADE評(píng)價(jià)得出相應(yīng)證據(jù)質(zhì)量分級(jí)，主要評(píng)估方面包括偏倚風(fēng)險(xiǎn)、不一致性、間接性、不精確性及發(fā)表偏倚方面進(jìn)行具體評(píng)級(jí)，其中，臨床總有效率、BI指數(shù)、HSV、LSV、CRP評(píng)為中等質(zhì)量證據(jù)，NIHSS評(píng)分、Fb、TNF-α評(píng)為低質(zhì)量證據(jù)，PV和不良反應(yīng)評(píng)為極低質(zhì)量證據(jù)。詳見(jiàn)表3。

3討論

ACI作為最常見(jiàn)的腦梗死類(lèi)型，在我國(guó)腦梗死發(fā)病率中的占比為69.6%～70.8%［17］，給人們的生命健康造成巨大威脅。早期有效的血管再通治療對(duì)ACI具有重要意義，時(shí)間窗內(nèi)的靜脈溶栓能使閉塞腦血管盡快恢復(fù)血流［18］，可有效逆轉(zhuǎn)缺血半暗帶組織的損傷，改善病人預(yù)后。rt-PA作為國(guó)內(nèi)外ACI指南首選的靜脈溶栓藥物［19］，臨床應(yīng)用較多，但其存在使用受時(shí)間窗限制、出血轉(zhuǎn)化、再灌注損傷及無(wú)效再通等問(wèn)題［20-21］。而中藥具有多成分、多種功效協(xié)同作用的優(yōu)勢(shì)，可在一定程度上彌補(bǔ)rt-PA靜脈溶栓的不足。因此，為提高ACI病人的治愈率，臨床在rt-PA靜脈溶栓的基礎(chǔ)上多采取聯(lián)合中藥治療的方式，使病人充分受益。

ACI屬于中醫(yī)學(xué)的“中風(fēng)病”范疇，血瘀證是貫穿本病全過(guò)程的核心病機(jī)，是影響ACI病人預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［22-23］。疏血通注射液具有活血化瘀、通絡(luò)息風(fēng)的功效，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，疏血通注射液的主要化學(xué)成分包括多肽類(lèi)、寡糖類(lèi)、內(nèi)源性小分子等，其成分對(duì)血小板聚集與凝血因子的激活有明顯抑制作用，從而能達(dá)到增加腦血流量、實(shí)現(xiàn)缺血再灌注、改善循環(huán)的作用［24-25］。

本研究結(jié)果顯示，1）與對(duì)照組相比，血通注射液聯(lián)合rt-PA靜脈溶栓治療ACI可顯著提高臨床總有效率。2）試驗(yàn)組在NIHSS評(píng)分方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，NIHSS評(píng)分亞組分析結(jié)果顯示，治療后14 d，病人NIHSS評(píng)分降低水平明顯優(yōu)于治療后24 h、48 h、7 d以及對(duì)照組，表明疏血通注射液聯(lián)合rt-PA靜脈溶栓有利于ACI病人神經(jīng)功能的改善，且兩藥聯(lián)用14 d改善效果更具優(yōu)勢(shì)；同時(shí)，經(jīng)亞組分析后，考慮異質(zhì)性來(lái)源可能與納入研究的設(shè)計(jì)方法存在差異有關(guān)，如隨機(jī)、分配隱藏、盲法缺陷等。3）疏血通注射液聯(lián)合rt-PA靜脈溶栓提高BI評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，表明兩藥聯(lián)合應(yīng)用可明顯改善病人的基本日常生活能力。4）血流變分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組在HSV、LSV、PV、Fb改善方面均優(yōu)于對(duì)照組，表明兩藥聯(lián)合應(yīng)用可顯著降低機(jī)體血液循環(huán)的黏稠度，降低循環(huán)阻力，從而增加組織和器官的灌注量，減輕腦組織因缺血、缺氧帶來(lái)的不可逆損傷。5）炎性因子分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組在降低CRP、TNF-α水平方面優(yōu)于對(duì)照組，表明兩藥聯(lián)用可顯著減輕發(fā)生ACI后腦組織出現(xiàn)缺血、水腫等一系列動(dòng)態(tài)且復(fù)雜的炎癥損傷級(jí)聯(lián)反應(yīng)對(duì)機(jī)體造成的損傷，減輕炎癥狀態(tài)，改善預(yù)后。6）在安全性方面，表明兩藥聯(lián)用不良反應(yīng)發(fā)生率較低，具有一定安全性。

本研究的局限性與不足之處：1）所納入的研究部分雖提及隨機(jī)分配，但尚未報(bào)道具體的隨機(jī)方案，且所有研究均未報(bào)道分配隱藏及盲法，可能使研究存在一定的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，影響所納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量。2）NIHSS評(píng)分、PV、Fb、TNF-α指標(biāo)的異質(zhì)性較大，靜脈溶栓后疏血通注射液的干預(yù)時(shí)機(jī)、疾病嚴(yán)重程度等均可能是導(dǎo)致異質(zhì)性較大的原因。3）對(duì)于出血等不良反應(yīng)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)及出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的大樣本研究及具體報(bào)道較少，故具有活血化瘀作用的疏血通注射液聯(lián)合rt-PA靜脈溶栓的安全性仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。4）所有研究對(duì)于靜脈溶栓后給予疏血通注射液的干預(yù)時(shí)間、聯(lián)合用藥的安全性及注意事項(xiàng)等尚缺乏報(bào)道，仍需進(jìn)一步探索。

綜上所述，疏血通注射液聯(lián)合rt-PA靜脈溶栓可提高ACI的臨床總有效率，改善病人神經(jīng)功能缺損、日常生活能力、血流變及炎性因子指標(biāo)。但鑒于本研究具有一定的局限性，今后仍需大樣本量、多中心、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)其療效及靜脈溶栓后給予疏血通注射液的干預(yù)時(shí)間、聯(lián)合用藥的安全性、注意事項(xiàng)加以驗(yàn)證，以便為臨床提供級(jí)別更高且可靠的循證證據(jù)。

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（收稿日期：2023-02-23）

（本文編輯鄒麗）