連妍潔，尚菊菊，劉紅旭，婁妍，來(lái)曉磊，邢文龍

摘要 目的：通過(guò)分析心力衰竭的中醫(yī)臨床研究文獻(xiàn)，總結(jié)不同紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)心力衰竭病人的中醫(yī)證型、證素演變規(guī)律。方法：以中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普中文期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、PubMed、Web of Science（WOS）為數(shù)據(jù)來(lái)源，檢索有關(guān)心力衰竭中醫(yī)證候、證素相關(guān)文獻(xiàn)，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2022年9月1日。采用SPSS 27.0統(tǒng)計(jì)不同NYHA心功能分級(jí)病人證候的例數(shù)及證素的頻次等信息，按出現(xiàn)頻次統(tǒng)計(jì)構(gòu)成比，分析證型分布情況。結(jié)果：共納入48篇文獻(xiàn)，累計(jì)病例10 058例。將頻率≥3.00%的證候作為常見(jiàn)證候，包括氣虛血瘀、氣陰兩虛、痰濁阻肺、陽(yáng)虛水泛、心腎陽(yáng)虛、心肺氣虛、心氣陰兩虛血瘀、氣虛血瘀痰飲、心血瘀阻9種證候。將頻率≥3.00%的證素作為常見(jiàn)證素，常見(jiàn)病性證素包括氣虛、血瘀、陽(yáng)虛、陰虛、水飲、痰濁6種，常見(jiàn)病位證素包括心、肺、腎、脾。結(jié)論：心力衰竭病位主要在心，與肺、腎、脾等均有密切關(guān)聯(lián)。在不同NYHA心功能分級(jí)病人中，Ⅰ級(jí)主要證候以氣虛血瘀痰飲證最突出，其次為心肺氣虛證、心氣（虧）虛證，病性證素主要為氣虛、血瘀；Ⅱ級(jí)主要證候?yàn)闅馓撗鲎C、心氣陰兩虛證、心肺氣虛證、心氣陰兩虛血瘀證，病性證素以氣虛表現(xiàn)最突出，其次為血瘀、陰虛；Ⅲ級(jí)主要證候依次為氣虛血瘀證、氣陰兩虛證、陽(yáng)虛水泛證、心肺氣虛證，病性證素依次為氣虛、血瘀、陽(yáng)虛；Ⅳ級(jí)主要證候依次為陽(yáng)虛水泛證、氣虛血瘀證、痰濁阻肺證，病性證素依次為氣虛、陽(yáng)虛、血瘀、水飲。

關(guān)鍵詞心力衰竭；證候；證素；心功能分級(jí)；文獻(xiàn)研究

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.04.003

Literature Analysis on the Evolution of TCM Syndromes and Syndrome Element in Heart Failure Patients with Different NYHA Grades

LIAN Yanjie， SHANG Juju， LIU Hongxu， LOU Yan， LAI Xiaolei， XING Wenlong

Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine， Capital Medical University， Beijing 100010， China

Corresponding AuthorLIU Hongxu， E-mail： lhx_@263.net

AbstractObjective：To summarize the traditional Chinese medicine（TCM） syndrome types and syndrome elements of heart failure with different NYHA grades.Methods：Using China National Knowledge Infrastructure（CNKI） database，Wanfang database，VIP Chinese Journal Database，PubMed，and Web of Science（WOS） as data sources，literature related to TCM syndromes and syndrome elements of heart failure was retrieved from self-established database to September 1，2022.SPSS 27.0 was used to count the number of syndrome cases and frequency of syndrome elements in patients of each grade under NYHA classification，and the distribution of syndrome types was analyzed according to the frequency/component ratio.Results：A total of 48 articles were included in this study，with 10 058 cases.The syndrome with frequency≥3.00% was considered as the common? syndrome，including Qi deficiency and blood stasis syndrome，Qi deficiency and Yin deficiency syndrome，phlegm turbidity and lung obstruction syndrome，Yang deficiency and water deficiency syndrome，heart-kidney Yang deficiency syndrome，cardiopulmonary Qi deficiency，heart Qi deficiency and Yin deficiency and blood stasis，Qi deficiency and blood stasis phlegm retention，and blood stasis syndrome.The syndrome elements with frequency ≥3.00% were considered as the common elements，including Qi deficiency，blood stasis，Yang deficiency，Yin deficiency，water retention，and phlegm turbidity.The common disease syndrome elements included heart，lung，kidney，and spleen.Conclusion：Heart failure is mainly located in the heart，which is closely related to lung，kidney and spleen.Among the patients with different NYHA grades，the main syndrome of grade Ⅰ was Qi deficiency，blood stasis and phlegm retention，followed by cardiopulmonary Qi deficiency and heart Qi deficiency.The main syndrome elements were Qi deficiency and blood stasis.The main syndroms of grade Ⅱ were Qi deficiency and blood stasis syndrome，heart Qi deficiency and Yin deficiency syndrome，cardiopulmonary Qi deficiency syndrome and Qi Yin deficiency and blood stasis syndrome.The most prominent syndromes were Qi retention，followed by blood stasis and Yin deficiency.The main syndrome of grade Ⅲ was Qi deficiency and blood stasis syndrome，Qi and Yin deficiency syndrome，Yang deficiency and water deficiency syndrome，cardiopulmonary Qi deficiency syndrome，and the pathogenic syndrome elements were Qi deficiency，blood stasis and Yang deficiency.The main symptoms of grade Ⅳ were Yang deficiency and water flooding syndrome，Qi deficiency and blood stasis syndrome，phlegm turbidity and lung obstruction syndrome，and the pathogenic syndrome elements were Qi deficiency，Yang deficiency，blood stasis，and water drinking in order.

Keywordsheart failure; syndrome; element; cardiac function grade; literature analysis

心力衰竭（heart failure，HF）指由于任何原因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)或功能的異常改變，使心室充盈和（或）射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征，是各種心血管疾病進(jìn)行性發(fā)展的終末階段［1］。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療手段不斷更新，多項(xiàng)研究表明規(guī)范的西醫(yī)治療可一定程度改善心力衰竭病人的臨床癥狀，但再住院率仍較高，其5年生存率與惡性腫瘤相當(dāng)［2-4］。中醫(yī)藥在提高心力衰竭病人生活質(zhì)量、改善遠(yuǎn)期預(yù)后等方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，然而目前心力衰竭中醫(yī)診治多依據(jù)文獻(xiàn)研究及師承臨床經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)者主觀(guān)性較強(qiáng)，使中醫(yī)證候分類(lèi)復(fù)雜，影響了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)心力衰竭疾病轉(zhuǎn)歸及病機(jī)演變規(guī)律的總結(jié)。多項(xiàng)研究表明，心力衰竭中醫(yī)證候分布與心功能分級(jí)具有一定相關(guān)性［5-7］，但仍缺乏客觀(guān)的、基于循證醫(yī)學(xué)的大樣本臨床試驗(yàn)驗(yàn)證。文獻(xiàn)研究是中醫(yī)基礎(chǔ)研究、臨床研究的一部分，同時(shí)也是證候研究的基礎(chǔ)［8］。本研究通過(guò)系統(tǒng)檢索心力衰竭中醫(yī)證候臨床研究的相關(guān)文獻(xiàn)，分析不同紐約心臟病協(xié)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）心功能分級(jí)心力衰竭病人的中醫(yī)證候、證素特點(diǎn)，探索心力衰竭發(fā)生發(fā)展的病機(jī)演變，為心力衰竭病人的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)研究提供支持。

1資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索

以中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普中文期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、PubMed、Web of Science（WOS）為數(shù)據(jù)來(lái)源，檢索有關(guān)心力衰竭中醫(yī)證候、證素相關(guān)文獻(xiàn)，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2022年9月1日。中文檢索詞為“中醫(yī)”“證候”“證素”“心力衰竭”“心功能不全”“心功能分級(jí)”“分級(jí)”，英文檢索詞為“traditional Chinese medicine”“syndrome element”“heart failure”“NYHA”等。

1.2文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

1）心力衰竭的相關(guān)臨床研究文獻(xiàn)；2）文獻(xiàn)中病例需涉及具體NYHA心功能分級(jí)及中醫(yī)辨證，且每一證候有具體的病例數(shù)；3）中醫(yī)辨證參考規(guī)范的學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)等；4）研究總病例數(shù)≥60例。

1.3文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

1）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；2）研究對(duì)象為同一批病人的文獻(xiàn)僅保留1篇；3）僅研究單一證候的文獻(xiàn)；4）病例數(shù)據(jù)存在錯(cuò)誤的文獻(xiàn)；5）NYHA心功能分級(jí)不清或證候不明的文獻(xiàn)；6）研究類(lèi)型僅為證素研究、個(gè)案報(bào)道、專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)類(lèi)文獻(xiàn)。

1.4文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)錄入

將文獻(xiàn)題錄導(dǎo)入NoteExpress軟件，刪除重復(fù)文獻(xiàn)。再由兩名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，嚴(yán)格按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)剔除不合格文獻(xiàn)；最后下載并閱讀全文，再次篩選合格文獻(xiàn)。如出現(xiàn)分歧，由第3名研究者協(xié)商判定。采用SPSS software version 27.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)，提取并錄入合格文獻(xiàn)的標(biāo)題、發(fā)表年份、期刊名稱(chēng)、心力衰竭病例數(shù)、NYHA心功能分級(jí)下各期病人證候的例數(shù)以及證素的頻次等信息。

1.5術(shù)語(yǔ)規(guī)范與證素提取

參照《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)·證候部分》［9］、《中醫(yī)診斷學(xué)》［10］對(duì)文獻(xiàn)中所涉及的證候進(jìn)行規(guī)范，對(duì)內(nèi)涵相同但名稱(chēng)不同的中醫(yī)證候進(jìn)行統(tǒng)一，如心陽(yáng)不足、心陽(yáng)虧虛證統(tǒng)一為心陽(yáng)不足證；痰瘀互結(jié)、痰瘀內(nèi)阻統(tǒng)一為痰瘀互結(jié)證。參考《證素辨證學(xué)》［11］，將納入文獻(xiàn)中所涉及的證候拆分為病位證素和病性證素兩部分。如“心腎陽(yáng)虛” 拆分為病位證素“心”“腎”以及病性證素“陽(yáng)虛”。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 27.0軟件進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)不同NYHA心功能分級(jí)心力衰竭病人的常見(jiàn)證候、證素報(bào)告頻次、病例數(shù)及構(gòu)成比。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果及病人基本信息

初步檢索獲得文獻(xiàn)3 514篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)后閱讀標(biāo)題及摘要，篩選出361篇文獻(xiàn)，閱讀全文，最終納入48篇文獻(xiàn)。48篇文獻(xiàn)共涉及10 058例心力衰竭病人，其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)心力衰竭病人分別為244、2 534、4 628、2 652例。在有描述性別構(gòu)成的44篇文獻(xiàn)中，男4 378例，女3 686例。

2.2證候分布

2.2.1總體證候分布

48篇文獻(xiàn)共涉及63種證候，規(guī)范各證候名稱(chēng)后獲得證候31種，各證候分布詳見(jiàn)表1。將頻率≥3.00%的證候作為常見(jiàn)證候，包括氣虛血瘀、氣陰兩虛、痰濁阻肺、陽(yáng)虛水泛、心腎陽(yáng)虛、心肺氣虛、心氣陰兩虛血瘀、氣虛血瘀痰飲、心血瘀阻9種證候。

2.2.2不同NYHA心功能分級(jí)病人的常見(jiàn)證候分布

不同NYHA心功能分級(jí)心力衰竭病人的常見(jiàn)證候分布情況見(jiàn)表2。由表2可以看出，Ⅰ級(jí)心力衰竭病人的主要證候以氣虛血瘀痰飲證最突出，其次為心肺氣虛證、心氣（虧）虛證等；Ⅱ級(jí)心力衰竭病人的主要證候?yàn)闅馓撗鲎C、心氣陰兩虛證、心肺氣虛證、心氣陰兩虛血瘀證等；Ⅲ級(jí)心力衰竭病人的常見(jiàn)證候依次是氣虛血瘀證、心氣陰兩虛證、陽(yáng)虛水泛證、心肺氣虛證等；Ⅳ級(jí)心力衰竭病人的常見(jiàn)證候依次為陽(yáng)虛水泛證、氣虛血瘀證、痰濁阻肺證等。

2.3證素分布

2.3.1總體證候分布

將所獲得的證候進(jìn)行證素拆分，提取病性證素9種，病位證素4種，各證素分布詳見(jiàn)表3、表4。將頻率≥3.00%的證素作為常見(jiàn)證素，常見(jiàn)病性證素包括氣虛、血瘀、陽(yáng)虛、陰虛等6種病性證素，常見(jiàn)病位證素包括心、肺、腎、脾4種病位證素。

2.3.2不同NYHA心功能分級(jí)心力衰竭病人的常見(jiàn)證素分布

不同NYHA心功能分級(jí)心力衰竭病人的病性、病位證素分布情況見(jiàn)圖1、圖2。在病性證素方面，Ⅰ級(jí)病性證素主要為氣虛、血瘀；Ⅱ級(jí)病性證素仍以氣虛表現(xiàn)最突出，其次為血瘀、陰虛；Ⅲ級(jí)病性證素依次為氣虛、血瘀、陽(yáng)虛；Ⅳ級(jí)病性證素依次為氣虛、陽(yáng)虛、血瘀、水飲。在病位證素方面，Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)均以心、肺為主，Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)脾、腎占比逐漸增多。

3討論

證候是疾病發(fā)展不同階段病理生理的概括，具有動(dòng)態(tài)性、階段性等特征，是中醫(yī)辨證論治的核心［12］。由于臨床個(gè)體的復(fù)雜性及不典型性，證候往往涉及多個(gè)病位、多種病性，使得辨證主觀(guān)性較強(qiáng)且難以規(guī)范，因此，朱文鋒教授［11］提出“證素辨證”新體系。證素是證候的最小單位，其辨證較證候而言簡(jiǎn)單可行，通過(guò)證素間的相互組合所得到的證候基本可覆蓋臨床常見(jiàn)證型。NYHA心功能分級(jí)被廣泛應(yīng)用于評(píng)估心力衰竭病人病情并預(yù)測(cè)臨床預(yù)后。通常情況下，NYHA心功能分級(jí)越高，癥狀往往越重，病死率和病殘率越高，故全面掌握不同NYHA心功能分級(jí)的心力衰竭病人中醫(yī)證候、證素特點(diǎn)，能夠更有針對(duì)性地進(jìn)行中醫(yī)藥干預(yù)，指導(dǎo)臨床，從而提高臨床療效［12］。

3.1心力衰竭病因病機(jī)特點(diǎn)

目前，中醫(yī)根據(jù)本病乏力、呼吸困難、周身水腫等臨床特征，將其列入“心水”“喘證”“水腫”等范疇，其病位在心，與肺、脾、腎密切相關(guān)。通過(guò)對(duì)近30年心力衰竭證候、證素相關(guān)文獻(xiàn)歸納整理，最終獲得31個(gè)中醫(yī)證候，由表1可知，頻次較高的證候有氣虛血瘀證、心氣陰兩虛證、痰濁阻肺證、陽(yáng)虛水泛證、心腎陽(yáng)虛證、心肺氣虛證等；結(jié)合表4可知，心力衰竭病位在心，容易犯肺，而脾、腎者次之。心力衰竭病因病機(jī)是在正氣內(nèi)虛的基礎(chǔ)上感受外邪，傷及心肺脾腎。心為君主之官，主不明則十二官危。心氣虛不能運(yùn)血，血瘀內(nèi)阻，阻遏氣機(jī)，水氣不化，水飲內(nèi)停；肺為相傅之官，可通調(diào)水道，是機(jī)體水液代謝的核心環(huán)節(jié)，肺虛不能通調(diào)水道，肺氣上逆則為咳喘；且心肺同居上焦，張錫純?cè)疲骸靶姆误w質(zhì)相連，功用亦相倚賴(lài)”，心體不用則肺失宣肅，通調(diào)水道不及津液內(nèi)?；嬀蹪癯商?。心為脾之母，脾居中焦，在人身之中，為氣機(jī)之軸，能運(yùn)化水濕，火生土，火氣虛弱則暖土不及，脾胃運(yùn)化不利則不能運(yùn)化水濕，泛于肌膚而成水腫。心腎為坎離交泰的關(guān)系，腎位下焦，能溫化水濕。“地氣上為云，天氣下為雨，雨出地氣，云出天氣”，心陽(yáng)受腎陰交感而下暖腎水，使腎水不寒；腎陰賴(lài)心陽(yáng)交感而上濟(jì)心火，使心火不亢，心腎乾坤相合，心功能異常則下不濟(jì)腎水，腎氣虛寒水邪內(nèi)犯。腎虛則氣化不利，使水液內(nèi)停進(jìn)一步加重而發(fā)為水腫，故心力衰竭的發(fā)生是心、肺、脾、腎俱損的慢性演變過(guò)程。

3.2心力衰竭證素分布特點(diǎn)

結(jié)合表1、表3可知，心力衰竭病人證候以虛證或虛實(shí)夾證為主，其病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)。本虛主要表現(xiàn)為氣虛、陰虛、陽(yáng)虛，以氣虛為主，后期可發(fā)展成為陰陽(yáng)兩虛，而血虛證少見(jiàn)，這與既往研究［13］相一致；標(biāo)實(shí)以血瘀、水飲、痰濁，以血瘀為先。此6種常見(jiàn)證候要素以氣虛、血瘀、陽(yáng)虛最為多見(jiàn)，其次為陰虛、水飲、痰濁，這與2016年頒布的《慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療專(zhuān)家共識(shí)》［14］認(rèn)識(shí)一致。心主血脈，氣帥血行，脈道不利、氣虛無(wú)力則血流不暢故見(jiàn)瘀血?！督饏T要略·水氣病脈證并治第十四》云：血不利則為水，氣虛水飲，氣化失宜，痰濁內(nèi)生，水谷精微不能奉心化赤，則變?yōu)樗嬏禎嶂啊馓撊站?，損及陰陽(yáng)，后期可出現(xiàn)陰陽(yáng)兩虛甚則發(fā)展為陰脫陽(yáng)竭之重癥。

3.3不同NYHA心功能分級(jí)的心力衰竭病人證候、證素分布特點(diǎn)

本研究基于現(xiàn)代文獻(xiàn)梳理總結(jié)心力衰竭的證候、證素特征，共納入文獻(xiàn)48篇，證候類(lèi)型31種，證候種類(lèi)仍較為繁雜，對(duì)核心病理機(jī)制的提取分析造成困難，隨著心力衰竭的進(jìn)展，心功能程度逐漸惡化，人體的正邪比例在不斷發(fā)生變化，各期的主要證候、證素亦隨之改變，故本研究依據(jù)NYHA心功能分級(jí)對(duì)不同分級(jí)的心力衰竭的證素、證素分布特征進(jìn)行歸納，提取NYHA心功能分級(jí)的核心病機(jī)，總結(jié)其發(fā)生演變規(guī)律。結(jié)合表2、圖1可知，氣虛血瘀在不同NYHA心功能分級(jí)的心力衰竭病人中占比均較大，表明氣虛血瘀貫穿疾病發(fā)生發(fā)展的始終。隨著病程進(jìn)展，氣虛漸甚會(huì)進(jìn)一步加重血瘀、水飲、痰濁等病理產(chǎn)物的生成，故血瘀、水飲、痰濁的占比呈逐漸增大趨勢(shì)。

Ⅰ級(jí)為心力衰竭的早期階段，證素以氣虛表現(xiàn)最為突出，提示疾病初期多為氣虛，正氣虧虛是發(fā)生疾病的根本［15］。病位主要在心、肺，心主血脈，上朝于肺，心氣不足則血行不暢；肺主司一身之氣生成，肺氣不利則難以助心行血，兩者生理上聯(lián)系密切，病理上互相影響。故心力衰竭早期多以心肺氣機(jī)不利為發(fā)病基礎(chǔ)，而心肺功能失調(diào)可導(dǎo)致痰瘀互結(jié)，故早期以“氣虛血瘀痰飲”“心肺氣虛”“痰瘀互結(jié)”為主。Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)為心力衰竭的進(jìn)展階段，證素以氣虛、陰虛、血瘀為主。此階段或因瘀血內(nèi)阻而致水液失布，或因利水太過(guò)而使津傷，或因氣虛日久而陰津受累，故病人證候?？梢?jiàn)氣虛血瘀證而兼有氣陰兩虛證，氣虛血瘀證、氣陰兩虛證及陰虛證素均較Ⅰ級(jí)明顯增多。

Ⅳ級(jí)為心力衰竭的終末階段，心力衰竭日久，逐漸累及至腎，此時(shí)以陽(yáng)虛水泛證最為突出；從Ⅱ級(jí)開(kāi)始?xì)馓?、血瘀、陰虛證占比減少，陽(yáng)虛證素持續(xù)增多。氣虛、陰虛證占比減少，可能是由于正邪交爭(zhēng)日久，正氣漸虛所致，久病傷陰，心肺氣虛與氣陰兩虛存在向心腎陽(yáng)虛、陽(yáng)虛水泛證的轉(zhuǎn)化。血瘀證素占比逐漸減小，可能是由于Ⅲ、Ⅳ級(jí)病人往往以喘憋、周身水腫等“水?！弊C為主要表現(xiàn)，而“血瘀”證常常作為兼癥出現(xiàn)而不計(jì)入最終結(jié)果，使得結(jié)果存在一定偏倚。

3.4不同NYHA心功能分級(jí)的心力衰竭病人病位分布特點(diǎn)

納入文獻(xiàn)的病位證素提取結(jié)果顯示，心力衰竭病位主要在心，與肺、腎、脾等均有密切關(guān)聯(lián)，如此基本形成心力衰竭發(fā)病“不止于心，亦不離于心”的觀(guān)點(diǎn)。由圖2可知，心力衰竭早期以心臟功能失調(diào)為主，中期以心肺功能失調(diào)為主，后期累及心、肺、腎、脾。其中隨著疾病的進(jìn)展，脾、腎占比逐漸增多，表明病位逐漸由心肺累及至脾腎。心氣可維持心臟正常的生理功能，心氣虛則無(wú)力鼓動(dòng)血脈運(yùn)行，氣虛漸甚及陽(yáng)，則心陽(yáng)漸虧，而心陽(yáng)虛又會(huì)逐漸累及脾陽(yáng)、腎陽(yáng)，影響水液代謝，導(dǎo)致水液不能正常運(yùn)行、輸布、氣化而下泄，使水濕泛溢肌膚，亦可化水為痰，與瘀互結(jié)，最終形成“水、瘀、痰”等病理產(chǎn)物而影響心臟功能。張潔等［16］研究發(fā)現(xiàn)，心力衰竭的病位證素隨著疾病發(fā)展發(fā)生變化：心→心肺→心肺脾腎，本研究與其結(jié)果大致相符。本研究顯示，肺和脾是僅次于心的病位證素，說(shuō)明肺、脾失調(diào)對(duì)本病的致病作用受到越來(lái)越多的重視。心力衰竭多發(fā)生于老年人，老年人具有臟腑由盛轉(zhuǎn)衰、形氣漸虛的病理特點(diǎn)，故常因外邪侵襲，或病后體虛而發(fā)病。臨床中也發(fā)現(xiàn)，難治性心力衰竭病人常常表現(xiàn)為反復(fù)肺部感染，感染后又會(huì)導(dǎo)致心力衰竭加重，甚至誘發(fā)惡性心律失常等危急重癥?！稖夭『暇帯酚涊d：“內(nèi)外相合者，其人脾胃素有濕邪，客邪既從表入，伏邪又從內(nèi)發(fā)也”。內(nèi)邪伏留，加之久病體虛，衛(wèi)外不固，易感外邪，風(fēng)冷邪氣內(nèi)乘于心，外邪直中心絡(luò)，表明心力衰竭急性加重與肺、脾密切相關(guān)，故臨床治療本病時(shí)常配合顧護(hù)脾胃、益肺固表之法，而多隨證配伍黃芪、白術(shù)等益氣健脾固表之品，同時(shí)兼具益氣以利水消腫的功效。需要注意的是，本研究中病位無(wú)肝，可能與部分證候未明確表明病位而未納入該證候的病位證素，但是臨床從肝論治心力衰竭亦可收獲較好的臨床療效［17］。

4小結(jié)

不同心力衰竭病人NYHA心功能分級(jí)中醫(yī)證候、證素分布存在一定規(guī)律，臨床應(yīng)根據(jù)不同階段疾病特點(diǎn)而準(zhǔn)確辨證，以提高中醫(yī)藥診治心力衰竭療效。本研究基于文獻(xiàn)資料及數(shù)據(jù)，整合不同NYHA心功能分級(jí)的心力衰竭病人證候信息，初步探索心力衰竭病人不同發(fā)展階段中醫(yī)證候演變規(guī)律，其中Ⅰ級(jí)病人主要證候以氣虛血瘀痰飲證最突出，其次為心肺氣虛證、心氣（虧）虛證，病性證素以氣虛、血瘀為主；Ⅱ級(jí)病人主要證候?yàn)闅馓撗鲎C、心氣陰兩虛證、心肺氣虛證、氣陰兩虛血瘀證，病性證素以氣虛表現(xiàn)最突出，其次為血瘀、陰虛；Ⅲ級(jí)病人主要證候依次為氣虛血瘀證、氣陰兩虛證、陽(yáng)虛水泛證、心肺氣虛證，病性證素依次為氣虛、血瘀、陽(yáng)虛；Ⅳ級(jí)病人主要證候依次為陽(yáng)虛水泛證、氣虛血瘀證、痰濁阻肺證等，病性證素以氣虛、陽(yáng)虛、血瘀、水飲為主，本研究結(jié)果為今后心力衰竭不同NYHA心功能分級(jí)的證候及證素的深入研究提供一定的客觀(guān)依據(jù)。本研究尚存在一定的不足，一是本研究納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)質(zhì)量高低不一，使研究結(jié)果準(zhǔn)確度受到影響；二是Ⅰ級(jí)病人癥狀不明顯，診治率低，納入的Ⅰ級(jí)病人較少，導(dǎo)致研究結(jié)果可能產(chǎn)生一定偏倚。臨床上中醫(yī)證候信息多而繁雜，故仍需進(jìn)一步的統(tǒng)計(jì)分析和研究驗(yàn)證，才能為闡釋證候規(guī)律及其標(biāo)準(zhǔn)建立提供依據(jù)。

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（收稿日期：2023-02-09）

（本文編輯鄒麗）