杜峣楠，姚明，陳思言，張文，王俊祥，曹宇，王曉峰

摘要 目的：采用SPSS 25.0和IBM SPSS Modeler 18.0軟件分析王曉峰教授治療慢性心力衰竭的用藥規(guī)律。方法：收集整理2018年1月1日—2018年12月31日新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院王曉峰教授門診診治的慢性心力衰竭病人的門診病歷資料，并進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)、關(guān)聯(lián)規(guī)則、聚類等分析。結(jié)果：共篩選出54首處方，包含中藥117味，使用頻次和頻率較高的10味中藥分別為當(dāng)歸、丹參、郁金、麥芽、茯苓、川芎、黃芪、陳皮、桃仁和赤芍。關(guān)聯(lián)規(guī)則分析顯示，出現(xiàn)頻率較高的藥物組合有：當(dāng)歸-丹參，當(dāng)歸-麥芽，當(dāng)歸-川芎；當(dāng)歸-郁金-丹參，當(dāng)歸-麥芽-丹參，當(dāng)歸-茯苓-丹參；當(dāng)歸-麥芽-郁金-丹參，當(dāng)歸-黃芪-郁金-丹參，當(dāng)歸-茯苓-麥芽-丹參等。藥物聚類分析挖掘出太子參-麥冬、半夏-薤白、黃芪-黨參、當(dāng)歸-丹參等常用藥對(duì)及太子參-麥冬-遠(yuǎn)志-酸棗仁-郁金、白術(shù)-牛膝-澤瀉-葶藶子-當(dāng)歸-丹參-麥芽-浙貝母、黃芪-黨參-茯苓-紅花-全瓜蔞-炙甘草-桃仁、延胡索-厚樸-砂仁-紫蘇梗-山楂-雞內(nèi)金、半夏-薤白-瓜蔞皮-桔梗-川芎-首烏藤-陳皮-赤芍等5首新處方。結(jié)論：王曉峰教授治療慢性心力衰竭以痰瘀同治、益氣溫通為主要治法，重視心血、心神的相關(guān)性，氣陰同補(bǔ)、心脾同調(diào)、扶正祛邪。

關(guān)鍵詞慢性心力衰竭；用藥規(guī)律；王曉峰

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.04.007

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）為各種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段，發(fā)病率較高［1］。發(fā)達(dá)國(guó)家成年人慢性心力衰竭患病率為1%～2%，而70歲以上的老年人則超過10%，患病率隨年齡的增加而增長(zhǎng)［2］。我國(guó)慢性心力衰竭患病率約為0.9%，且逐年升高［3］。臨床研究表明，中藥具有不良反應(yīng)少、安全性好及多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)、多種機(jī)制抑制慢性心力衰竭的特點(diǎn)，能改善病人運(yùn)動(dòng)耐量、提高生活質(zhì)量，聯(lián)合中藥治療心力衰竭優(yōu)于單純西藥治療［4］。王曉峰教授秉承痰瘀同源、同病、同治的學(xué)術(shù)思想［5］，對(duì)心力衰竭有從中醫(yī)證候研究［6］到實(shí)驗(yàn)研究［7］再到臨床研究［8-9］的系統(tǒng)研究成果，結(jié)合其多年臨床經(jīng)驗(yàn)創(chuàng)制了芪紅系列方、芪紅散和芪紅膠囊，經(jīng)研究證實(shí)療效顯著［8-9］。本研究通過對(duì)王曉峰教授治療慢性心力衰竭的醫(yī)案進(jìn)行收集、整理，采用頻數(shù)、關(guān)聯(lián)規(guī)則、聚類等分析方法，挖掘王曉峰教授治療慢性心力衰竭的用藥規(guī)律，探析其臨證經(jīng)驗(yàn)。

1資料與方法

1.1病例來源

收集整理2018年1月1日—2018年12月31日新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院王曉峰教授門診診治的慢性心力衰竭病人的門診病歷資料，包括姓名、性別、年齡、既往史、特殊嗜好史、診斷、中醫(yī)四診、辨證分型、方名、用藥及用法等資料。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)；門診病人，性別不限，年齡≥18歲；病例資料完整，至少包括姓名、性別、年齡、診斷、中醫(yī)四診資料、辨證分型、方名、用藥及用法等內(nèi)容。排除標(biāo)準(zhǔn)：診次不完整的，缺少納入標(biāo)準(zhǔn)要求的資料導(dǎo)致病案不完整者；中醫(yī)四診資料不全的病人；目前治療主要矛盾為非慢性心力衰竭及慢性心力衰竭合并癥者；未將中藥內(nèi)服處方作為主要治療方法或處方無效者；單味藥方的病例。

1.3處方錄入與核對(duì)

對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例參照《中醫(yī)診斷學(xué)》第9版教材、《中藥學(xué)》第9版教材、《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》第9版教材及《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)證候部分》進(jìn)行術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)整理。并由雙人負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)錄入審核，以確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行藥物的頻率分布、聚類分析。采用IBM SPSS Modeler 18.0軟件對(duì)用藥進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。

2結(jié)果

2.1藥物使用頻率

共獲得54首處方，涉及117味中藥，其中使用頻次和頻率較高的10味中藥分別為當(dāng)歸、丹參、郁金、麥芽、茯苓、川芎、黃芪、陳皮、桃仁和赤芍。詳見圖1、表1。

2.2關(guān)聯(lián)規(guī)則

采用IBM SPSS Modeler 18對(duì)藥物進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。將數(shù)據(jù)整理成0和1的格式，即如果用了這味藥物標(biāo)記為1，沒用這味藥物標(biāo)記為0。通過源節(jié)點(diǎn)，導(dǎo)入IBM SPSS Modeler 18軟件中，將數(shù)據(jù)類型選擇為標(biāo)記，角色為兩者，與圖選項(xiàng)板下的網(wǎng)絡(luò)節(jié)點(diǎn)相連接，選擇所有藥物，按照連接強(qiáng)度為低、中、高制作網(wǎng)絡(luò)圖。在模型選項(xiàng)板下，把Apriori節(jié)點(diǎn)與類型節(jié)點(diǎn)相連接，按照預(yù)定義角色，設(shè)置最低支持度10%，最小置信度90%，最大前項(xiàng)為5，對(duì)藥物進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。根據(jù)Apriori算法，共產(chǎn)生1 514條規(guī)則。詳見圖2、表2～表4。

2.3聚類

對(duì)出現(xiàn)頻率≥10次的藥物進(jìn)行聚類分析。將數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS 25.0中，選擇分析菜單，系統(tǒng)聚類里的R型聚類，由于預(yù)先不知道分類情況，聚類成員設(shè)置為5～10類進(jìn)行探索性分析，連接方式為組間連接，方法為皮爾遜相關(guān)系數(shù)，對(duì)個(gè)案進(jìn)行聚類，獲得常用藥對(duì)。詳見表5。

聚類樹狀圖所示，新處方分別為：1）太子參、麥冬、遠(yuǎn)志、酸棗仁、郁金；2）白術(shù)、牛膝、澤瀉、葶藶子、當(dāng)歸、丹參、麥芽、浙貝母；3）黃芪、黨參、茯苓、紅花、全瓜蔞、炙甘草、桃仁；4）延胡索、厚樸、砂仁、紫蘇梗、山楂、雞內(nèi)金；5）半夏、薤白、瓜蔞皮、桔梗、川芎、首烏藤、陳皮、赤芍。詳見圖3。

3討論

3.1王曉峰教授對(duì)慢性心力衰竭的認(rèn)識(shí)

王曉峰教授認(rèn)為慢性心力衰竭多屬中醫(yī)學(xué)“喘證”“心悸”“痰飲”“水腫”等范疇。認(rèn)為心力衰竭為正虛邪實(shí)之證，正虛與邪實(shí)互為因果，虛實(shí)夾雜，而心肺氣虛是其發(fā)生發(fā)展的根本病機(jī)。故以扶正祛邪、痰瘀同治為指導(dǎo)思想，以痰瘀同治、益氣溫通為主要治法，并重視氣血水的病理相關(guān)性，重視心血、心神的相關(guān)性，重視氣陰同補(bǔ)、心脾同調(diào)。

3.2用藥頻次和用藥高頻組合分析

藥物頻次統(tǒng)計(jì)顯示，王曉峰教授使用頻次和頻率較高的10味中藥分別為當(dāng)歸、丹參、郁金、麥芽、茯苓、川芎、黃芪、陳皮、桃仁和赤芍。當(dāng)歸、丹參、桃仁、赤芍活血化瘀，郁金、川芎理氣活血，黃芪大補(bǔ)元?dú)?，茯苓、陳皮利濕化痰，麥芽和胃消食。關(guān)聯(lián)規(guī)則分析發(fā)現(xiàn)，高頻的藥物組合有：當(dāng)歸-丹參，當(dāng)歸-麥芽，當(dāng)歸-川芎，丹參-瓜蔞皮，當(dāng)歸-瓜蔞皮；當(dāng)歸-郁金-丹參，當(dāng)歸-麥芽-丹參，當(dāng)歸-茯苓-丹參，當(dāng)歸-黃芪-丹參，當(dāng)歸-川芎-丹參；當(dāng)歸-麥芽-郁金-丹參，當(dāng)歸-黃芪-郁金-丹參，當(dāng)歸-茯苓-麥芽-丹參，當(dāng)歸-茯苓-郁金-丹參，當(dāng)歸-川芎-郁金-丹參等。在用藥頻次上，活血、益氣、理氣、化痰功效的藥物出現(xiàn)頻次最高；高頻藥物組合主要為理氣活血、益氣活血、健脾利濕藥物的搭配，體現(xiàn)了王曉峰教授痰瘀同治、益氣溫通的基本治法。

3.3常用藥對(duì)分析

王曉峰教授善用藥對(duì)，聚類分析顯示，常用藥對(duì)有：太子參-麥冬、半夏-薤白、黃芪-黨參、當(dāng)歸-丹參。太子參配伍麥冬氣陰同補(bǔ)，黃芪與黨參、半夏與薤白、當(dāng)歸與丹參均屬相須為用，為補(bǔ)氣養(yǎng)陰、健脾益氣、通陽(yáng)化痰、活血化瘀的經(jīng)典搭配。除此之外，結(jié)合典型醫(yī)案分析發(fā)現(xiàn)，王曉峰教授在用藥方面還有自己獨(dú)特的用藥經(jīng)驗(yàn)。王曉峰教授善用黃芪配伍紅景天，能大補(bǔ)元?dú)猓駣^心陽(yáng)，新疆地處高寒地區(qū)，需要服用紅景天，因?yàn)榧t景天可提高血紅蛋白攜氧量，改善心肌供氧，對(duì)于心力衰竭心肺氣虛證非常適用，黃芪、紅景天也是王曉峰教授經(jīng)驗(yàn)方芪紅散的君藥。葶藶子配伍澤瀉利水消腫，葶藶子能瀉肺平喘、利水消腫，具有強(qiáng)心、利尿等藥理作用，澤瀉利水消腫，見有水飲內(nèi)停的各種證候均適用，也是芪紅散的重要組成。瓜蔞皮配伍郁金理氣活血，瓜蔞皮寬胸理氣，郁金行氣而不傷陰，常用于兼見氣滯心胸的各類心力衰竭證候。

3.4新處方分析

使用頻率≥10次的藥物聚類分析挖掘出5個(gè)新處方。處方1益氣養(yǎng)陰、寧心安神：太子參-麥冬-遠(yuǎn)志-酸棗仁-郁金，由生脈散加減變化而來，太子參、麥冬益氣養(yǎng)陰，郁金行氣化瘀，適用于氣陰兩虛、心血瘀阻證，心脈失養(yǎng)致心神不寧，故配伍遠(yuǎn)志、酸棗仁寧心安神，郁金還能清心除煩，體現(xiàn)了重視氣陰同補(bǔ)，重視心血和心神相關(guān)性的診療經(jīng)驗(yàn)。處方2健脾益氣、理氣活血：黃芪-黨參-茯苓-紅花-全瓜蔞-炙甘草-桃仁，由芪紅散、四君子湯化裁而來，黃芪、黨參、茯苓、甘草健脾益氣，紅花、桃仁、瓜蔞理氣活血，適用于氣虛血瘀證，全瓜蔞還能理氣化痰，體現(xiàn)了痰瘀同治的治法。處方3理氣化痰、運(yùn)脾和胃：延胡索-厚樸-砂仁-紫蘇梗-山楂-雞內(nèi)金，由半夏厚樸湯變化而來，厚樸、砂仁、紫蘇梗理氣、運(yùn)脾、化痰，山楂、雞內(nèi)金消食和胃，延胡索、山楂理氣活血，適用于痰濕困阻證。處方2和處方3均體現(xiàn)了重視脾胃功能失調(diào)，重視心脾同調(diào)的診療經(jīng)驗(yàn)。處方4活血利水、燥濕化痰：白術(shù)-牛膝-澤瀉-葶藶子-當(dāng)歸-丹參-麥芽-浙貝母，由苓桂術(shù)甘湯合芪紅散加減變化而來，當(dāng)歸、丹參、牛膝活血化瘀，葶藶子、澤瀉、白術(shù)、浙貝母利水消腫、燥濕化痰，適用于痰飲內(nèi)停、瘀血阻滯證，體現(xiàn)了重視痰飲、瘀血病理相關(guān)性的診療經(jīng)驗(yàn)。處方5燥濕化痰、理氣活血：半夏-薤白-瓜蔞皮-桔梗-川芎-首烏藤-陳皮-赤芍，為心痛寧方（沈?qū)毞淌诮?jīng)驗(yàn)方，由血府逐瘀湯合瓜蔞薤白半夏湯加減）加減而來，半夏、薤白、瓜蔞皮、桔梗、陳皮理氣燥濕化痰，川芎、赤芍活血化瘀，適用于痰瘀互結(jié)證，體現(xiàn)了痰瘀同治的基本治法，同時(shí)配伍首烏藤寧心安神，也體現(xiàn)了重視心血和心神相關(guān)性的診療經(jīng)驗(yàn)。處方4偏重于治療水飲、瘀血互結(jié)，處方5偏重于治療痰濁、瘀血互結(jié)，體現(xiàn)了王曉峰教授對(duì)于痰瘀同治的深刻體會(huì)，“痰”既包括痰濁，也包括痰飲，以痰濁為主還是以水飲為主，需要細(xì)心鑒別，在用藥上也有差異。經(jīng)驗(yàn)方芪紅散是王曉峰教授治療慢性心力衰竭的常用方，王曉峰教授在用方上靈活變通。心肺氣虛、血瘀水停證以芪紅散加減；心脾氣虛、血瘀水停以芪紅散合四君子湯加減；痰瘀互結(jié)證選用心痛寧方合芪紅散加減，痰濕困阻中焦合用半夏厚樸湯；氣陰兩虛、血瘀水停證以生脈散合芪紅散加減；陽(yáng)氣虧虛、血瘀水停證，選用苓桂術(shù)甘湯合芪紅散加減。

綜上所述，從藥物使用頻次和高頻藥物組合來看，體現(xiàn)了王曉峰教授治療慢性心力衰竭以痰瘀同治、益氣溫通為主要治法的特點(diǎn)。從常用藥對(duì)、新處方來看，王曉峰教授除了以上基本治法之外，還善用補(bǔ)氣養(yǎng)陰、理氣活血、寧心安神、理氣運(yùn)脾、消食和胃之品。以扶正祛邪、痰瘀同治為指導(dǎo)思想，在痰瘀同治、益氣溫通的基礎(chǔ)上，重視氣血水的病理相關(guān)性，重視心血、心神的相關(guān)性，重視氣陰同補(bǔ)，重視心脾同調(diào)，為現(xiàn)代臨床治療慢性心力衰竭提供了可供學(xué)習(xí)的診療思路和治療經(jīng)驗(yàn)。

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（收稿日期：2022-06-11）

（本文編輯鄒麗）