楊子璇，陳琳，樊榮，馮燦，樊民

摘要 目的：評估電針預防冠狀動脈介入治療中橈動脈痙攣的作用及其臨床應用價值。方法：選取2019年1月—8月就診于上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院經橈動脈行冠狀動脈診療的病人209例作為研究對象，分為試驗組（95例）和對照組（114例）。試驗組取太淵穴、孔最穴、尺澤穴、內關穴和郄門穴連接電針儀；對照組選穴同試驗組，予假電針治療，兩組均于術前治療25 min。術后橈動脈造影，比較兩組病人橈動脈直徑、橈動脈痙攣發(fā)生率和程度，并記錄術后并發(fā)癥。結果：術后試驗組橈動脈直徑大于對照組（P＜0.05），試驗組橈動脈縮小程度、橈動脈痙攣發(fā)生率、導管操作困難的發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05），病人穿刺點附近術后脹痛、水皰、出血、假性動脈瘤等并發(fā)癥比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論：電針可有效預防經橈動脈入徑行冠狀動脈介入治療時的橈動脈痙攣安全性較好。

關鍵詞冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。粯飫用}痙攣；經皮冠狀動脈介入治療；電針

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.04.029

隨著介入技術的不斷發(fā)展，在冠心病介入診療中，橈動脈途徑因創(chuàng)傷小、出血少、操作簡單、病人易于接受等優(yōu)點成為首選入路［1-2］。但由于橈動脈內徑小，易發(fā)生痙攣。橈動脈痙攣（radial artery spasm，RAS）是經橈動脈介入診療中最為常見的并發(fā)癥［3］，可引起穿刺失敗、患肢疼痛，甚至出現橈動脈穿孔、閉塞、手臂血腫等并發(fā)癥，不得不改為股動脈路徑，從而增加病人痛苦，為介入診療帶來困難［4］。

橈動脈痙攣的發(fā)生與局部血管活性物質釋放、交感神經興奮和機械因素等相關。多種因素和機制參與橈動脈血管收縮和舒張的調節(jié)，舒縮血管物質失平衡，使得內源性一氧化氮、內皮素-1、去甲腎上腺素、血栓素A2等血管收縮因子增加導致橈動脈痙攣［5-6］。目前，針對血管痙攣的發(fā)生機制，常使用鈣通道阻滯劑及硝酸酯類衍生物［7］、利多卡因［8］等以預防和緩解血管痙攣。然而，在臨床使用上，需要考慮藥物的副作用是否可控；對血流動力學不穩(wěn)定的病人，部分藥物的安全性仍需要進一步的臨床數據支持；且利多卡因具有濃度依賴雙向作用，即低濃度促痙攣、高濃度解痙攣，還需進一步臨床檢驗［9］。

針刺療法操作簡便、創(chuàng)傷性低、副作用小，具有多靶點、多環(huán)節(jié)和多途徑等優(yōu)勢，近年來受到廣泛關注。研究表明，針刺可改善血管內皮功能［10］、膠原纖維與彈力纖維分布，進而影響血管舒縮［11］；針刺可調節(jié)血管活性物質如血栓素、內皮素及一氧化氮的變化，緩解血管痙攣［12］，更能解除血管痙攣狀態(tài)［13］。橈動脈穿刺置管過程中，穿刺引起的疼痛使交感興奮導致血管收縮，亦增加穿刺困難。針刺具有良好的調節(jié)自主神經功能的效應，電針刺激可以顯著抑制交感神經興奮，緩解橈動脈痙攣［14］。本研究對冠狀動脈介入治療病人術前行電針治療，探討電針預防橈動脈痙攣的安全性和有效性。

1資料與方法

1.1研究對象

選取2019年1月—8月就診于上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院，經橈動脈行冠狀動脈診療的病人209例作為研究對象，分為試驗組（95例）和對照組（114例）。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2納入與排除標準

納入標準：自愿作為受試對象，簽署知情同意書者；經右側橈動脈行冠狀動脈介入治療者；意識清楚，能耐受電針治療；性別不限，年齡40～90歲；雙側手腕無畸形，局部皮膚完好，無破潰感染；艾倫試驗陰性，手掌動脈側支循環(huán)供血正常。排除標準：不符合入選標準者；妊娠、哺乳期婦女或未采取有效避孕措施的育齡期婦女；外周血管病變，雷諾綜合征；血液透析不能行橈動脈穿刺者；急診行經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）者；合并急性心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重疾病者；甲狀腺功能亢進、頸椎病、更年期綜合征等所致胸痛者；有精神性疾病無法合作的受試者；有活動性感染、惡性腫瘤者；預期壽命＜1年者。

1.3電針治療方法

由上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院針灸科執(zhí)業(yè)醫(yī)師按照病人分組情況，分別進行電針和假電針治療。試驗組：病人取仰臥位，充分暴露左上肢，選穴孔最穴、尺澤穴、內關穴、郄門穴、太淵穴，采用0.30 mm×40 mm一次性無菌針灸針，常規(guī)用75%乙醇局部消毒后，使用直刺手法，單手進針，根據病人個體差異選擇適宜針刺深度，予小幅度提插捻轉，以酸麻脹痛為得氣。得氣后使用低頻脈沖治療儀，將電針儀導線夾于針柄上（孔最穴和尺澤穴為1組，內關穴和郄門穴為1組，太淵穴不加電），選擇疏密波（疏波30 Hz、密波100 Hz），強度6～15 V，以患肢出現節(jié)律性肌肉收縮為度。針刺25 min。對照組：選穴同試驗組，采用0.30 mm×40 mm一次性無菌針灸針平放于體表左側孔最穴、尺澤穴、內關穴、郄門穴和太淵穴處，不刺穿皮膚，用醫(yī)用敷料貼固定毫針于體表，將電針儀的兩根輸出導線分別連接在左側肢體的兩根毫針針柄上，不加電，時長25 min。

1.4PCI治療

病人取平臥位，手臂自然外伸、外展，手心向上擺放于臂托上，選擇橈骨莖突近心端1 cm處或橈動脈搏動最強點作為穿刺點。用1%利多卡因局部麻醉后，以30°～60°角進針行橈動脈穿刺，通過穿刺針送入導絲，成功后退出穿刺針，留置Terumo橈動脈穿刺動脈鞘（6F規(guī)格，7 cm短鞘，親水涂層），沿動脈鞘注射2 000 U肝素，對于介入治療病人按100 U/kg補足肝素。沿導絲送入6F造影導管，行橈動脈造影，使用DSA-GE分析軟件進行橈動脈直徑測量。操作結束，右側橈動脈壓迫器壓迫止血，注意松緊程度，避免橈動脈閉塞。術后即刻進行問卷調查，評估療效。

1.5觀察指標

1）通過橈動脈造影，測量診療前后橈動脈直徑（見圖1）。2）計算橈動脈直徑縮小率為（術前橈動脈直徑－術后橈動脈直徑）/術前橈動脈直徑×100%。橈動脈直徑縮小率≥30%即為發(fā)生橈動脈痙攣。3）橈動脈痙攣程度，輕度為橈動脈直徑縮小率為30%～＜50%，中度為橈動脈直徑縮小率50%～70%，重度為橈動脈直徑縮小率＞70%［6］。4）術后問卷調查：術中前臂疼痛、橈動脈迂曲、導管操作困難、疼痛程度等。采用視覺模擬評分尺（Visual Analogue Scale，VAS）評定治療后患肢疼痛程度。5）術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.6統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0軟件進行數據分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，不符合正態(tài)分布的采用非參數檢驗。定性資料以例數或百分比（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組臨床資料比較

兩組病人臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

2.2兩組橈動脈直徑比較

術前兩組橈動脈直徑比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＝0.361）；術后，試驗組橈動脈直徑大于對照組（P＜0.05）；試驗組手術前后橈動脈直徑差值小于對照組（P＜0.05）。詳見表2。

2.3兩組橈動脈痙攣發(fā)生率比較

試驗組橈動脈痙攣發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。詳見表3。

2.4兩組橈動脈痙攣程度比較

試驗組橈動脈痙攣程度優(yōu)對照組（P＜0.05）。詳見表4。

2.5兩組術后調查問卷各項目比較

經術后問卷調查顯示，試驗組術者導管操作困難占比低于對照組（P＝0.012）；但術中手臂疼痛發(fā)生率和疼痛程度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表5。

2.6兩組術后并發(fā)癥比較

試驗組術后發(fā)生手臂疼痛腫脹5例，對照組13例，但兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組病人術后穿刺點附近均無水皰、出血、假性動脈瘤等并發(fā)癥發(fā)生。

3討論

與股動脈入路的PCI治療相比，經橈動脈入路止血方便，術后無需制動，局部出血發(fā)生率低，平均住院時間短，總體并發(fā)癥的發(fā)生率為0.3%［15］。然而橈動脈管徑小，存在解剖變異、橈動脈迂曲、狹窄等均可誘發(fā)痙攣，嚴重時發(fā)生橈動脈閉塞、血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺或神經損傷等術后并發(fā)癥，可能導致病人不適、手術時間增加及肢體功能障礙［16］。因此，在經橈動脈入路的PCI治療中，需要提早干預，防止此類并發(fā)癥的發(fā)生。

中醫(yī)學認為橈動脈痙攣與“虛”“邪”“瘀”密切相關。《靈樞·本臟篇》云：“經脈者……血和則經脈流行”。邪氣入侵血脈，使血脈攣縮拘急，聚而成瘀；另是氣虛，氣虛則血行不暢。內外合邪，氣滯血瘀于脈中，故術肢青紫、腫脹、疼痛。《素問·舉痛論》云：“脈澀則血虛，血虛則痛”。

《靈樞·九針十二原》曰：“欲以微針，通其經脈，調其血氣”，針刺調節(jié)臟腑經絡氣血，損有余而補不足，使氣血調和，血瘀自除，經脈自通。本研究選擇手太陰肺經與手厥陰心包經之經穴。太淵為手太陰肺經之原穴，亦為寸口脈診部位，“寸口者，脈之大會，手太陰之脈動也”，通貫全身血脈而行氣血。尺澤穴為手太陰肺經合穴，肺朝百脈，“筋急不和難舉動，穴法從來尺澤真”；太淵穴為肺經輸穴，“輸主體重節(jié)痛”，故以尺澤、太淵治療筋脈拘急疼痛。孔最為手太陰肺經之郄穴，本經氣血聚集之處，可通竅活血化瘀。郄門是手闕陰心包經的郄穴，“郄主急”，可緩急止痛；內關為手厥陰心包經絡穴，亦八脈交會穴之一，通陰維脈，有行氣活血、疏通心脈等功效。諸穴配伍，既能緩急止痛，又可行氣活血，氣血調和，則血脈自利。

本研究結果表明，電針干預可顯著降低經橈動脈入路PCI治療中橈動脈痙攣的發(fā)生率，且橈動脈痙攣程度低于對照組，說明電針可預防PCI中橈動脈痙攣的發(fā)生。并且電針在干預過程中未出現針刺嚴重不良事件，具有一定的安全性。導管操作難度為術者在引送、轉動或者回收導管時的主觀感受，術后問卷調查顯示，電針可改善術者對導管操作的困難程度，這與緩解橈動脈痙攣密切相關。兩組病人術中手臂疼痛比較，電針干預后手臂疼痛的發(fā)生率及VAS疼痛程度均低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義。除了與主觀因素相關、病人的痛閾不同之外，考慮到本研究為單中心研究且樣本量較小，需要進一步擴大樣本量，且使用多維的疼痛評價量表以明確兩組手臂疼痛程度差異的顯著性。

鑒于電針操作簡便、副作用小、安全性高，可作為臨床緩解橈動脈痙攣的輔助手段。本研究為電針于冠狀動脈介入術前干預，觀察其對橈動脈痙攣的即刻效應，未能探討其對橈動脈入路的PCI術后并發(fā)癥的遠期療效，在未來的臨床研究中需進一步完善。

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（收稿日期：2022-10-17）

（本文編輯鄒麗）