李雨桐 孫林娟 陳文潔 何春穎 陳芷妍 杜毅達(dá) 扈瀟華 寧俠

摘要? 多系統(tǒng)萎縮是一種神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，其病程早期常出現(xiàn)以直立性低血壓為主的自主神經(jīng)功能障礙，臨床表現(xiàn)為頭暈、暈厥，常伴有臥位高血壓，嚴(yán)重影響病人生活。在傳統(tǒng)臟腑虧虛的基礎(chǔ)上，氣機(jī)升降失調(diào)也是此病的重要病因病機(jī)。通過升陽育陰的治療原則，補(bǔ)氣升陽，疏肝養(yǎng)陰，使得氣機(jī)升降有度，可以在短時間內(nèi)改善癥狀，提高病人生存質(zhì)量。

關(guān)鍵詞? 多系統(tǒng)萎縮；直立性低血壓；氣機(jī)升降；升陽育陰

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.02.034

基金項(xiàng)目? 中國中醫(yī)科學(xué)院科技創(chuàng)新工程“腦病學(xué)”項(xiàng)目（No.C12021A01307）

作者單位? 1.北京中醫(yī)藥大學(xué)（北京 100029）；2.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院（北京100091）

通訊作者? 孫林娟，E-mail：sunlinjuan888@163.com；寧俠，E-mail：ningxia20056789@sina.com

引用信息? 李雨桐，孫林娟，陳文潔，等.基于升陽育陰法調(diào)節(jié)“氣機(jī)升降”治療多系統(tǒng)萎縮直立性低血壓［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（2）：382-384.

多系統(tǒng)萎縮（multiple system atrophy，MSA）是以進(jìn)展性自主神經(jīng)功能障礙，伴帕金森癥狀、小腦性共濟(jì)失調(diào)癥狀及錐體束征為主要表現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)變性病。其神經(jīng)病理學(xué)標(biāo)志是神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞細(xì)胞質(zhì)內(nèi)由α-突觸核蛋白組成的包涵體（glial cytoplasmic inclusions，GCI）。多系統(tǒng)萎縮的平均發(fā)病年齡在54～63歲，臨床診斷后生存期通常只有6～10年（中位生存期為9.5年），起病3年內(nèi)有約半數(shù)以上的病人行走需要幫助，5～6年后多需借助輪椅［1］。此病嚴(yán)重影響病人的生存質(zhì)量，縮短病人生存期。多系統(tǒng)萎縮的主要臨床特征是早期出現(xiàn)的進(jìn)展性自主神經(jīng)功能障礙，主要包括直立性低血壓（orthostatic hypotension，OH）、排尿障礙、性功能障礙等。Mckay等［2］發(fā)現(xiàn)約73%的多系統(tǒng)萎縮病人以自主神經(jīng)功能障礙為首發(fā)癥狀，僅10%的病人以運(yùn)動癥狀為首發(fā)癥狀。同時自主神經(jīng)功能障礙的進(jìn)展速度越快，則病人預(yù)后越差。同時，邱晨紅等［3］研究顯示，多系統(tǒng)萎縮病人自主神經(jīng)功能受損的癥狀發(fā)生率依次為：直立性低血壓77.7%，排尿障礙66.7%，勃起功能障礙16.6%。因此，對直立性低血壓的識別及治療有助于實(shí)現(xiàn)對多系統(tǒng)萎縮的早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，從而改善多系統(tǒng)萎縮病人的生存質(zhì)量。本研究通過對MSA-OH臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析，試圖探索其病機(jī)關(guān)鍵并通過中醫(yī)藥找到治療的新思路。

1? MSA-OH的臨床特點(diǎn)

MSA-OH同下丘腦室旁核血管加壓素神經(jīng)元缺失、腦干自主神經(jīng)核、脊髓中間外側(cè)柱的胸段、交感神經(jīng)節(jié)以及較小程度的節(jié)后纖維的變性有關(guān)［4］。其臨床特點(diǎn)為立位低血壓，同時還有病人伴有臥位高血壓。

1.1? 立位低血壓

MSA-OH病人在體位改變時，如突然從平躺、蹲位、坐位改為起立時，會出現(xiàn)頭暈、視物黑朦、下肢發(fā)軟，甚至發(fā)生暈厥。具體表現(xiàn)為病人從臥位至站立位3 min內(nèi)，收縮壓下降≥30 mmHg，舒張壓下降≥15 mmHg。直立性低血壓導(dǎo)致的頭暈、暈厥，經(jīng)常導(dǎo)致病人活動能力下降，或出現(xiàn)摔傷骨折等惡性事件。

1.2? 夜間（臥位）高血壓

多系統(tǒng)萎縮病人超過半數(shù)以上會伴有夜間高血壓（supine hypertension，SH），表現(xiàn)為平臥休息5 min后，測量血壓≥140/90 mmHg，這與自主神經(jīng)調(diào)節(jié)異常有關(guān)。有研究表明，直立性低血壓與不良心血管事件、充血性心力衰竭、左心室肥厚、尿蛋白、腦梗死的發(fā)生率關(guān)系密切［3］。賀姣等［5］研究顯示，多系統(tǒng)萎縮病人血壓呈非杓型和反杓型血壓模式，這使多系統(tǒng)萎縮病人心血管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險增加。

MSA-OH目前暫無特異性治療，對癥治療的效果也有限。主要以非藥物療法為主，包括彈力襪、束腹帶、夜間抬頭傾斜、高鈉飲食等。藥物療法一般采用鹽酸米多君、屈西多巴等，但其均存在升高夜間血壓等問題［6］，故目前亟須新的治療靶點(diǎn)以及方法。臨床報(bào)道，中醫(yī)藥對于MSA-OH有一定療效，同時未見不良事件描述，故本研究從中醫(yī)理論出發(fā)，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，探討其治療方法。

2? MSA-OH中醫(yī)機(jī)制探討

中醫(yī)本身沒有與MSA-OH相對應(yīng)的病名，但根據(jù)其頭暈、暈厥等臨床癥狀，可以將其歸為“眩暈”“厥證”的范疇。目前大多數(shù)的醫(yī)家均認(rèn)為MSA-OH為虛證，根本病機(jī)在于臟腑虛損導(dǎo)致的髓海失充［7］。在臨證的基礎(chǔ)上，本研究從氣機(jī)升降出發(fā)，探討MSA-OH血壓變化的病機(jī)。

2.1? 氣機(jī)升降與血壓調(diào)控的聯(lián)系

氣是推動人體生命活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，升降出入其主要運(yùn)動方式，《素問·六微旨大論》：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤?！?，說明了氣機(jī)運(yùn)行穩(wěn)定對機(jī)體的重要性。氣運(yùn)動可以推動臟腑的活動，臟腑的功能，也直接決定了氣機(jī)的升降是否平衡，兩者相輔相成。氣行則血行，人體血壓正常的調(diào)節(jié)，也離不開氣的活動［8］。心主血脈，其為推動血液，產(chǎn)生血壓的原動力；肺朝百脈，以宗氣灌心脈調(diào)氣血；脾胃化生水谷精微，升清降濁；肝是血壓調(diào)節(jié)中最重要的一環(huán)，肝藏血，有貯存血液的作用；肝主疏泄，可以調(diào)節(jié)全身氣機(jī)，氣為血之帥，推動血的正常輸布［9］?！端貑枴の迮K生成》云：“故人臥血?dú)w于肝。”王冰注解曰：“肝藏血，心行之，人動則血運(yùn)于諸經(jīng)，人靜則血?dú)w于肝藏?！痹谌梭w活動時，血液向外周輸布，以提供全身活動所需要的血量，故血壓會相對升高；當(dāng)人體處于安靜休息時，機(jī)體各部特別是外周血液需求量相應(yīng)減少，相對多余的血液就藏受于肝，血壓也相應(yīng)降低。通過肝臟對氣的調(diào)節(jié)，可使處于不同狀態(tài)下的人體保持氣血調(diào)和，立位可以使氣血上榮清竅，從而腦清神聰；臥位可以使血液歸藏于肝，藏魂以休養(yǎng)。

2.2? MSA-OH血壓變化的病因病機(jī)

MSA-OH病人常出現(xiàn)以血壓調(diào)節(jié)障礙為基礎(chǔ)的眩暈甚至?xí)炟剩瑖?yán)重影響病人的生活。同時部分病人還會出現(xiàn)臥位時高血壓。這一特點(diǎn)說明MSA-OH病人的血壓調(diào)節(jié)機(jī)制受到損害。這與原發(fā)性低血壓截然不同。在立位時，血運(yùn)于諸經(jīng)。腦為諸陽之會，五臟精華和六腑清陽之氣皆通過十二經(jīng)脈朝會于高巔。MSA-OH本就臟腑虛損，《景岳全書》曰：“凡虛損之由……故或先傷其氣，氣傷必及于精，或先傷其精，精傷必及于氣”，五臟功能保證氣機(jī)的升降和血液的運(yùn)行，使腦髓得到氣血的榮養(yǎng)。在長時間的臟腑虧損基礎(chǔ)上，必然會影響氣的生成和運(yùn)行，同時氣機(jī)失調(diào)也會反過來影響臟腑，形成惡性循環(huán)。兩者合至，清陽之氣不能上達(dá)巔頂，腦髓失養(yǎng)，可發(fā)為眩暈。若猝然氣機(jī)升降失常，陰陽之氣不相順接，則可發(fā)為厥證。其中腎陽溫煦蒸騰氣化的作用在氣機(jī)升降中起重要作用。腎陽溫煦蒸騰，脾胃方可斡旋腐熟；腎氣攝納潛鎮(zhèn)，肺氣方能下降，通調(diào)水道，下輸膀胱，大腸也因此傳化糟粕?？梢哉f腎是氣機(jī)升降之本。在腎陽氣化的基礎(chǔ)上，脾胃化生水谷精微，心肺推動血液，肝氣升發(fā)疏泄，均是清陽上達(dá)于腦的重要基礎(chǔ)。

在臥位時，血?dú)w于肝。機(jī)體各部特別是外周血液需求量相應(yīng)減少，這時相對多余的血液就藏受于肝。若肝疏泄功能失調(diào)，氣機(jī)運(yùn)行出現(xiàn)障礙，臥位時氣機(jī)不能引血?dú)w肝，則血滯留于脈，就會表現(xiàn)為臥位高血壓。

3? 升陽育陰法調(diào)節(jié)“氣機(jī)升降”治療MSA-OH

綜上，MSA-OH病人以臟腑虛損為發(fā)病基礎(chǔ)，同時因其長時間虛損，氣機(jī)升降功能受到影響，產(chǎn)生困擾病人的頭暈、暈厥等癥狀。但由于虛損日久，短時間的治療難以迅速補(bǔ)充糾正，無法得到明顯的改善。所以臨床可采用升陽育陰法，使氣機(jī)升降相宜，血液收藏有度，以改善血壓調(diào)節(jié)功能。

由于MSA-OH氣機(jī)升降失常，故精微物質(zhì)，清陽之氣難以上達(dá)，腦髓失充，故采用益氣升陽法。氣機(jī)維持正常的運(yùn)動，同時向上充盈，第一點(diǎn)，必須得有充足的物質(zhì)基礎(chǔ)，人體的氣主要來源于先天精氣和后天水谷精氣，MSA-OH病人多為老年人，先天精氣難以速生，水谷精微之氣不僅可以培補(bǔ)先天，還可以助五臟運(yùn)化，為“生氣之源”。故臨床可以用黃芪、人參等藥補(bǔ)脾益氣，以資氣運(yùn)化之本。有了物質(zhì)基礎(chǔ)，第二點(diǎn)，就是要調(diào)和氣的運(yùn)動，腎陽為氣機(jī)升降之本，是維持氣機(jī)運(yùn)動的關(guān)鍵一環(huán)，所以可以加入鹿角、淫羊藿等藥，溫補(bǔ)腎陽，以顧護(hù)氣運(yùn)動的根本。在此基礎(chǔ)上著重加入黃芪、麻黃、升麻等輕清上揚(yáng)的藥物，升提陽氣，向上補(bǔ)益腦髓。

同時，因?yàn)椴∪搜獕赫{(diào)節(jié)功能失衡，同肝藏血和疏泄功能有著密切的關(guān)系，故采用疏肝養(yǎng)陰法。臨床加入香附、青皮等藥疏肝理氣，同時用麥冬、熟地、當(dāng)歸、白芍等藥滋陰生津、補(bǔ)養(yǎng)精血，養(yǎng)血柔肝。肝臟體陰而用陽，調(diào)氣的同時養(yǎng)血，在疏泄有度的基礎(chǔ)上，可以更好地藏血，調(diào)節(jié)血壓，改善病人臥位高血壓的情況。

4? 典型病例

病人，女，62歲。主因頭暈3年余，時有暈厥1年前來就診。病人于2017年開始出現(xiàn)便秘，尿頻、尿急，夜尿增多。2018年出現(xiàn)聲音嘶啞，行走不穩(wěn)。2019年出現(xiàn)發(fā)作性頭暈，每于站立時出現(xiàn)，平臥后緩解。測量臥立位血壓，收縮壓最高相差達(dá)80 mmHg。2020年10月出現(xiàn)站立后暈厥，此后逐漸加重。曾在協(xié)和醫(yī)院就診，診斷為：“很可能”的多系統(tǒng)萎縮。予以屈昔多巴口服，但效果不明顯，且導(dǎo)致夜間血壓增高，故未堅(jiān)持服藥。半年前于1次暈厥后摔倒，導(dǎo)致骨盆骨折。臥床休養(yǎng)數(shù)月后，血壓的體位調(diào)節(jié)功能進(jìn)一步惡化，坐位即出現(xiàn)暈厥。就診時癥見：病人保持臥位，不能坐立，輪椅平躺推入診室。自訴抬頭后會導(dǎo)致暈厥，生活嚴(yán)重受限，伴便秘、尿潴留和尿失禁，后背頸肩僵硬疼痛，納呆，食少，舌紅無苔，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：多系統(tǒng)萎縮；直立性低血壓。中醫(yī)診斷：厥證。證屬氣陰兩虛。治以升陽育陰。處方：黃芪30 g，人參10 g，麥冬20 g，五味子10 g，熟地15 g，當(dāng)歸20 g，肉蓯蓉20 g，鹿角鎊30 g，蜜麻黃10 g，青皮10 g，升麻10 g，桂枝10 g，炒枳實(shí)12 g。7劑，水煎服，日2次。

二診：病人輪椅坐位推入。病人及家屬訴已經(jīng)可以長時間坐位，進(jìn)食不受影響，食欲改善，心情有明顯好轉(zhuǎn)，便秘緩解，目前仍后頸僵硬。上方加葛根30 g、細(xì)辛3 g。繼服3周。

三診：病人病情穩(wěn)定，表示欲回外地老家。囑其守上方長期繼服。

按：本例病人患有MSA-OH數(shù)年，又因暈厥骨折長期臥床后使病情嚴(yán)重惡化，終日臥床，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量和心理健康。其舌紅無苔，脈沉細(xì)，為氣陰極度虧耗的表現(xiàn)。故本案以升陽育陰為治療方法，在黃芪、人參、鹿角鎊等補(bǔ)益藥中加入麻黃、升麻、青皮等氣機(jī)升降的藥物，在腎陽得溫、心脾之氣得益的同時，使肝氣得疏，脾氣得升，肺氣得宣，使氣機(jī)升降有度。上可達(dá)腦竅，溫煦髓海；下可歸藏于肝。故病人僅服藥1周后，便可以坐起，不再發(fā)生暈厥，療效顯著。若認(rèn)為MSA-OH病因病機(jī)僅為臟腑虛損，但其虧虛不可能在1周內(nèi)能有大的改善。

由此案例進(jìn)一步證實(shí)，氣機(jī)升降在MSA-OH病因病機(jī)中的重要作用。

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（收稿日期：2022-07-24）

（本文編輯王麗）