孔喬 常靜玲 黃幸 何鋆怡

摘要? 目的：評(píng)價(jià)針刺聯(lián)合語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練對(duì)卒中后失語(yǔ)（PSA）病人非語(yǔ)言認(rèn)知功能的影響及其對(duì)語(yǔ)言功能的改善，探索PSA病人語(yǔ)言和非語(yǔ)言認(rèn)知功能改善間的關(guān)聯(lián)。方法：計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMbase、the Cochrane Library、Web of Science、EBSCO、Scopus、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)（WanFang Data）、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）從建庫(kù)至2022年6月1日發(fā)表的針刺聯(lián)合語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練改善PSA病人非語(yǔ)言認(rèn)知功能的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）研究，由2位研究者獨(dú)立完成文獻(xiàn)篩選、數(shù)據(jù)提取、研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作，采用RevMan 5.4.1軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：共納入15項(xiàng)RCT，涉及1 192例病人。Meta分析結(jié)果顯示：針對(duì)語(yǔ)言功能方面，針刺聯(lián)合語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練治療PSA的有效率優(yōu)于對(duì)照組［OR＝5.15，95%CI（3.10， 8.58），P＜0.000 01］，失語(yǔ)商高于對(duì)照組［MD＝10.87， 95%CI（8.16， 13.59）， P＜0.000 01］；針對(duì)非語(yǔ)言認(rèn)知功能方面，針刺聯(lián)合語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練治療后PSA病人蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）評(píng)分［MD＝3.98， 95%CI（3.43， 4.53）， P＜0.000 01］、簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)分［MD＝3.35， 95%CI（0.87， 5.82）， P＝0.008］均高于對(duì)照組，漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)分［MD＝－8.22， 95%CI（－8.68， －7.75）， P＜0.000 01］、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評(píng)分［MD＝－7.47， 95%CI（－7.82， －7.13）， P＜0.000 01］、腦卒中失語(yǔ)抑郁量表（SADQ）評(píng)分［MD＝－3.95， 95%CI（－5.51， －2.39）， P＜0.000 01］均低于對(duì)照組。結(jié)論：現(xiàn)有證據(jù)表明，針刺聯(lián)合語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練能有效改善PSA病人的非語(yǔ)言認(rèn)知功能，緩解其焦慮、抑郁情緒，非語(yǔ)言認(rèn)知功能的改善可能伴隨著語(yǔ)言功能的改善。

關(guān)鍵詞? 卒中后失語(yǔ)；針刺；語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練；非語(yǔ)言認(rèn)知；情緒障礙；Meta分析

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.02.028

Acupuncture Combined with Speech and Language Therapy for the Treatment of Nonverbal Cognition in Post-stroke Aphasia：a Meta-analysis

KONG Qiao，? CHANG Jingling，? HUANG Xing，? HE Junyi

Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China; Dongzhimen Hospital， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100700， China

Corresponding Author? CHANG Jingling， E-mail： ear6979@163.com; HUANG Xing， E-mail： huangxing52071@163.com

Abstract? Objective：To evaluate the efficacy of acupuncture combined with speech and language therapy for enhancing nonverbal cognitive function in patients with post-stroke aphasia（PSA）.Methods：Randomized controlled trials（RCTs） of acupuncture combined with speech and language therapy for improving nonverbal cognitive function in patients with PSA were retrieved from PubMed，EMbase，the Cochrane Library，Web of Science，EBSCO，Scopus，China National Knowledge Infrastructure（CNKI），WanFang Database，and China Science and Technology Journal Database（VIP） databases from inception to June 1，2022.Two researchers independently completed literature screening，data extraction，and research bias risk assessment.Meta-analysis was performed using RevMan 5.4.1 software.Results：A total of 15 RCT studies were included with 1 192 patients.The results of Meta-analysis showed that in terms of language function，the effective rate of acupuncture combined with speech and language therapy for the treatment of PSA was better than that of the control group（OR＝5.15，95%CI 3.10-8.58，P＜0.000 01），and the aphasia quotient（AQ）（MD＝10.87，95%CI 8.16-13.59， P＜0.000 01） was higher than that of control group.The Montreal Cognitive Assessment（MoCA） score（MD＝3.98，95%CI 3.43-4.53，P＜0.000 01） and Mini-mental State Examination（MMSE） score（MD＝3.35，95%CI 0.87-5.82，P＝0.008） of PSA patients after acupuncture combined with speech and language therapy were higher than those of control group;Hamilton Depression Scale（HAMD） score（MD＝－8.22，95%CI －8.68-－7.75，P＜0.000 01），Hamilton Anxiety Scale （HAMA） score（MD＝－7.47， 95%CI －7.82- －7.13，P＜0.000 01），and Stroke Aphasia Depression Questionnaire （SADQ） score（MD＝－3.95，95%CI－5.51-－2.39，P＜0.000 01） in treatment group were lower than those in? control group.Conclusion：The available evidence suggests that acupuncture combined with speech and language therapy can effectively improve the nonverbal cognitive function of PSA patients，concurrently alleviating their levels of anxiety and depression.The improvement of nonverbal cognitive function may be accompanied by the improvement of language function.

Keywords? ?post-stroke aphasia; acupuncture; speech and language therapy; nonverbal cognitive function; emotion disorders; Meta-analysis

基金項(xiàng)目? 中央高校校級(jí)重點(diǎn)攻關(guān)基金項(xiàng)目（No.2020-JYB-ZDGG-110-2）；中央高?；究蒲袠I(yè)務(wù)費(fèi)專項(xiàng)基金（No.2022-JYB-XJSJJ-093）

作者單位? 1.北京中醫(yī)藥大學(xué)（北京 100029）；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院（北京 100700）；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院（北京 100029）

通訊作者? 常靜玲，E-mail：ear6979@163.com；黃幸，E-mail：huangxing52071@163.com

引用信息? 孔喬，常靜玲，黃幸，等.針刺聯(lián)合語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練對(duì)卒中后失語(yǔ)病人非語(yǔ)言認(rèn)知功能影響的Meta分析［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（2）：353-360.

卒中后失語(yǔ)（post-stroke aphasia，PSA）是以語(yǔ)言理解或表達(dá)能力受損為主要臨床表現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，常伴隨非語(yǔ)言認(rèn)知功能障礙，包括計(jì)算力、記憶力及知覺、注意力下降等神經(jīng)心理學(xué)問(wèn)題［1］，占腦卒中的26%～38%［2］。而腦卒中居我國(guó)成年人致死和致殘的首位［3］，總體腦卒中終生發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為39.3%，位居全球首位［4］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，50%的腦卒中幸存者在發(fā)病1年后仍有失語(yǔ)癥，且殘余癥狀可能持續(xù)多年［5］。語(yǔ)言作為人類重要的交流工具，溝通障礙及其他認(rèn)知障礙的存在嚴(yán)重影響了PSA 病人的社交參與度、心理健康和生活質(zhì)量，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)［6］，PSA病人康復(fù)需求強(qiáng)烈。

目前，臨床上針對(duì)PSA的常見治療手段包括語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練、經(jīng)顱磁刺激療法（transcranial magnetic stimulation，TMS）、經(jīng)顱直流電刺激療法（transcranial direct current stimulation， tDCS）、音樂療法、西藥治療、中醫(yī)藥治療等［7］。其中現(xiàn)代醫(yī)學(xué)首推語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練治療［8］，中醫(yī)首倡針刺治療［9］。臨床研究表明，針刺聯(lián)合語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練治療PSA的療效優(yōu)于單一針刺、語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練方案［10］，且針刺聯(lián)合語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練治療可有效降低PSA病人的醫(yī)療費(fèi)用，被列入中國(guó)卒中康復(fù)治療指南［11］，采用針刺聯(lián)合語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練治療策略是當(dāng)前PSA的治療趨勢(shì)。研究發(fā)現(xiàn)，PSA非語(yǔ)言認(rèn)知、情緒障礙的恢復(fù)同語(yǔ)言功能的恢復(fù)具有一定相關(guān)性［12-13］。非語(yǔ)言認(rèn)知、情緒的康復(fù)特點(diǎn)同語(yǔ)言功能類似，在腦卒中后3個(gè)月內(nèi)能明顯改善［14］。有研究認(rèn)為，PSA非語(yǔ)言認(rèn)知功能改善可能是其語(yǔ)言功能恢復(fù)的潛在機(jī)制［15-16］，需在研究中得到重視。目前，單純語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練對(duì)改善PSA病人非語(yǔ)言認(rèn)知、情緒障礙的作用有限，缺乏證據(jù)支持。而針刺聯(lián)合語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練治療不僅改善PSA病人語(yǔ)言功能，對(duì)其非語(yǔ)言認(rèn)知功能、情緒改善也有一定療效，這可能是針刺聯(lián)合語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練治療干預(yù)療效發(fā)揮的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，但存在臨床研究數(shù)量較少、證據(jù)覆蓋面不足、結(jié)局評(píng)價(jià)指標(biāo)不一等問(wèn)題。基于此，本研究采用Meta分析方法，評(píng)估針刺聯(lián)合語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練治療對(duì)PSA病人非語(yǔ)言認(rèn)知功能的干預(yù)效果，旨在為針刺聯(lián)合語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練治療方案的進(jìn)一步優(yōu)化、PSA臨床療效的提升提供思路及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1? 資料與方法

1.1? 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMbase、the Cochrane Library、Web of Science、EBSCO、Scopus、中國(guó)知網(wǎng)（China National Knowledge Infrastructure， CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)（WanFang Data）、維普數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP），檢索時(shí)限為建庫(kù)至2022年6月1日。采用主題詞與自由詞交叉檢索，中文檢索詞包括“針刺”“電針”“頭針”“語(yǔ)言康復(fù)”“卒中”“中風(fēng)”“失語(yǔ)”“語(yǔ)言障礙”等；英文檢索詞包括“acupuncture”“acupressure”“acupuncture therapy”“speech and language therapy”“l(fā)anguage rehabilitation training” “stroke”“apoplexy”“aphasia”“l(fā)anguage disorder”“l(fā)anguage disability”“dysglossia”等。文獻(xiàn)的發(fā)表類型及語(yǔ)種不限。

1.2? 納入標(biāo)準(zhǔn)

參照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法，根據(jù)PICOS原則制定文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.1? 研究對(duì)象

腦卒中的診斷參照《中國(guó)各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019》［17］中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT或磁共振成像（MRI）影像學(xué)確診；失語(yǔ)癥的診斷符合《漢語(yǔ)失語(yǔ)癥檢查評(píng)定法》［18］的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥18歲，性別、病程、種族不限。

1.2.2? 干預(yù)措施

試驗(yàn)組為采用針刺聯(lián)合語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練治療，其中針刺治療不限制針刺類型與刺激手法，包括頭針、體針、舌針、電針等；語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練主要包括口語(yǔ)表達(dá)訓(xùn)練、發(fā)音訓(xùn)練、應(yīng)答訓(xùn)練、書寫訓(xùn)練、閱讀訓(xùn)練和命名訓(xùn)練等［19］，康復(fù)形式可為人工訓(xùn)練、電腦訓(xùn)練或二者相結(jié)合。對(duì)照組為單純采用語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練治療。

1.2.3? 結(jié)局指標(biāo)

主要結(jié)局指標(biāo)包括各種認(rèn)知功能和情緒量表評(píng)價(jià)，包括蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal Cognitive Assessment， MoCA）［20］、簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（Mini-mental State Examination， MMSE）［21］、漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale， HAMD）［22］、漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale， HAMA）［23］和腦卒中失語(yǔ)抑郁量表（the Stroke Aphasic Depression Questionnaire， SADQ）［24］等的1項(xiàng)。次要結(jié)局指標(biāo)包括語(yǔ)言功能量表，如西方失語(yǔ)成套測(cè)驗(yàn)（Western Aphasia Battery， WAB）［25］，可根據(jù)WAB結(jié)果計(jì)算得到失語(yǔ)商（Aphasia Quotient， AQ）、漢語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)失語(yǔ)癥檢查量表（Chinese Rehabilitation Research Center Standard Aphasia Examination， CRRCAE）［26］、波士頓診斷性失語(yǔ)癥測(cè)驗(yàn)（Boston Diagnostic Aphasia Examination， BDAE）［27］、有效率根據(jù)BDAE評(píng)分及其他評(píng)價(jià)方式等。

1.2.4? 研究類型

隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trials， RCT）。

1.3? 排除標(biāo)準(zhǔn)

1）無(wú)法獲取全文或文獻(xiàn)數(shù)據(jù)無(wú)法提取，且基線不具有可比性；2）非RCT研究，如動(dòng)物/細(xì)胞/組織實(shí)驗(yàn)研究、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析、綜述、會(huì)議報(bào)告等；3）針刺聯(lián)合語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練治療聯(lián)合其他干預(yù)措施；4）重復(fù)發(fā)表或數(shù)據(jù)重復(fù)的研究。

1.4? 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取

由2名研究者嚴(yán)格依據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取數(shù)據(jù)，交叉核對(duì)，如有分歧則交由第3名研究者共同商議裁定。多重篩選流程根據(jù)閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題、摘要及全文而定。文獻(xiàn)數(shù)據(jù)提取內(nèi)容包括題目、作者、發(fā)表年份、樣本量、盲法、年齡、性別、病程、干預(yù)措施、療程、結(jié)局指標(biāo)等。

1.5? 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

由2名研究者依據(jù)Cochrane Reviewers Handbook 5.1.0推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入的文獻(xiàn)方法質(zhì)量分別做出“高風(fēng)險(xiǎn)（high risk of bias）”“風(fēng)險(xiǎn)不清楚（unclear risk of bias）”“低風(fēng)險(xiǎn)（low risk of bias）”的評(píng)價(jià)，主要從隨機(jī)序列產(chǎn)生、分配隱藏、受試者及評(píng)價(jià)者盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性結(jié)果報(bào)告、其他偏倚來(lái)源等7個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.6? 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將結(jié)局指標(biāo)一致的研究資料進(jìn)行合并，采用RevMan 5.4.1軟件進(jìn)行Meta分析，連續(xù)型變量資料采用均方差（mean difference， MD）及其95%置信區(qū)間（CI）作為統(tǒng)計(jì)效應(yīng)量；二分類變量資料采用比值比（odds ratio，OR）作為統(tǒng)計(jì)效應(yīng)量，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。異質(zhì)性分析采用I2檢驗(yàn)，若各研究間異質(zhì)性較大（P＜0.05， I2＞50%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，必要時(shí)進(jìn)行亞組分析或逐一剔除文獻(xiàn)以發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性來(lái)源；若各研究間異質(zhì)性可接受（P≥0.05， I2≤50%），則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。若入選研究數(shù)量＞10項(xiàng)，則通過(guò)繪制漏斗圖對(duì)發(fā)表偏倚進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2? 結(jié)? 果

2.1? 文獻(xiàn)檢索流程與結(jié)果

對(duì)中英文數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索，初步檢索出6 593篇文獻(xiàn)，使用EndNote X9剔除重復(fù)文獻(xiàn)后獲得6 127篇，嚴(yán)格按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，閱讀全文后得到文獻(xiàn)19篇，最終納入Meta分析的文獻(xiàn)15篇［28-42］，涉及1 192例病人。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。納入研究中的試驗(yàn)組和對(duì)照組基線資料均可比（P＞0.05），對(duì)照組語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練同試驗(yàn)組，納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

2.2? 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

本研究納入的15項(xiàng)研究均為RCT，其中有10項(xiàng)［28，30，33-39，42］研究描述了隨機(jī)分配方法；15項(xiàng)研究均未提及分配隱藏，有5項(xiàng)［29，33，36，38，40］研究對(duì)結(jié)局評(píng)價(jià)者采用盲法，15項(xiàng)研究均未對(duì)受試者采用盲法，15項(xiàng)研究均提供了完整的數(shù)據(jù)結(jié)果，12項(xiàng)［28-29，33-42］研究無(wú)其他潛在偏倚。納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)詳見圖2、圖3。

2.3? Meta分析結(jié)果

2.3.1? 有效率

納入文獻(xiàn)中有8項(xiàng)［28，30-31，35-37，41-42］研究選用BDAE分級(jí)作為療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)道了臨床療效的總有效率，各研究間異質(zhì)性可接受（I2＝0%， P＝0.98），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR＝5.15， 95%CI（3.10， 8.58）， P＜0.000 01］。詳見圖4。

2.3.2? AQ評(píng)分

AQ評(píng)分可根據(jù)WAB量表評(píng)定結(jié)果計(jì)算得出，其分?jǐn)?shù)越高，代表語(yǔ)言功能越好。有3項(xiàng)［33，39-40］研究報(bào)道了AQ評(píng)分，各研究間異質(zhì)性可接受（I2＝0%， P＝0.38），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組AQ評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD＝10.87， 95%CI（8.16， 13.59）， P＜0.000 01］。

2.3.3? MoCA評(píng)分

共5項(xiàng)［32，35-36，40-41］研究報(bào)道了MoCA評(píng)分，各研究間異質(zhì)性可接受（I2＝0%， P＝0.58），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組MoCA評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD＝3.98， 95%CI（3.43， 4.53）， P＜0.000 01］。詳見圖5。

2.3.4? MMSE評(píng)分

共3項(xiàng)［33-34，39］研究報(bào)道了MMSE評(píng)分，各研究間異質(zhì)性較大（I2＝81%， P＜0.05），逐篇進(jìn)行敏感性分析后發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)［33］研究為異質(zhì)性來(lái)源，剔除該研究后，其余研究間異質(zhì)性較高（I2＝72%， P＝0.06），選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組MMSE評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD＝3.35， 95%CI（0.87， 5.82）， P＝0.008］。

2.3.5? HAMD評(píng)分

共3項(xiàng)［31，37-38］研究報(bào)道了HAMD評(píng)分，各研究間異質(zhì)性可接受（I2＝40%， P＝0.19），選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組HAMD評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD＝－8.22，95%CI（－8.68， －7.75）， P＜0.000 01］。

2.3.6? HAMA評(píng)分

共3項(xiàng)［31，37，42］研究報(bào)道了HAMA評(píng)分，各研究間異質(zhì)性可接受（I2＝45%， P＝0.16），選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組HAMA評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD＝－7.47，95%CI（－7.82， －7.13）， P＜0.000 01］。

2.3.7? SADQ評(píng)分

共3項(xiàng)［28-30］研究報(bào)道了SADQ評(píng)分，各研究間異質(zhì)性較大（I2＝80%， P＜0.05），逐篇進(jìn)行敏感性分析后發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)［29］研究為異質(zhì)性來(lái)源，剔除該項(xiàng)研究后，其余各研究間異質(zhì)性可接受（I2＝0%，P＝0.85），選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組SADQ評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD＝－3.95， 95%CI（－5.51， －2.39）， P＜0.000 01］。

3? 討? 論

3.1? PSA中西醫(yī)發(fā)病機(jī)制

PSA可歸于中醫(yī)學(xué)“喑痱”“風(fēng)懿”“風(fēng)喑”“不能言”等病證范疇。本病主要臨床表現(xiàn)為言語(yǔ)蹇澀、話語(yǔ)遲緩、笨拙難出、言語(yǔ)不能等，病位在腦，與心、肝、脾、腎密切相關(guān)，如清·王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》論述：“舌中原有兩管，內(nèi)通腦氣……使舌動(dòng)轉(zhuǎn)能言，今半身無(wú)氣，已不能動(dòng)，舌亦半邊無(wú)氣，亦不能全動(dòng)，故說(shuō)話不真”。其病機(jī)以肝腎精氣虧虛為本，風(fēng)、火、痰、瘀四邪干擾心肝脾腎四臟，導(dǎo)致臟腑氣血虛弱，痰瘀中阻，舌脈失養(yǎng)而失語(yǔ)［43］，如清·林佩琴《類證治裁》記載：“舌為心、脾、肝、腎四經(jīng)所系，邪中真經(jīng)，則痰迷閉氣道，舌機(jī)不掉”。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于PSA的發(fā)病機(jī)制尚無(wú)統(tǒng)一定論，目前普遍認(rèn)為PSA的發(fā)生機(jī)制可能與腦卒中后損害病灶破壞相應(yīng)的語(yǔ)言功能區(qū)有關(guān)，不同部位皮層語(yǔ)言區(qū)的損傷會(huì)引起不同的失語(yǔ)癥［2］。研究認(rèn)為，雖然大腦灰質(zhì)部位主要負(fù)責(zé)語(yǔ)言任務(wù)的加工和處理，但是連接各腦區(qū)的白質(zhì)纖維通路同樣在對(duì)語(yǔ)言任務(wù)處理有重要作用，皮層功能區(qū)和皮層下神經(jīng)纖維通路任意部位的受累或損傷都可能造成失語(yǔ)［44］。

3.2? PSA語(yǔ)言功能障礙與非語(yǔ)言認(rèn)知功能障礙的相關(guān)性

在臨床實(shí)踐中，PSA病人常合并記憶力、注意力、執(zhí)行力、情緒障礙等非語(yǔ)言認(rèn)知功能損害，且非語(yǔ)言認(rèn)知功能障礙嚴(yán)重影響著語(yǔ)言功能的修復(fù)［45］。近年來(lái)，研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)可塑性是語(yǔ)言、記憶、情緒等高級(jí)認(rèn)知功能的基礎(chǔ)［46］，涵蓋神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)、神經(jīng)再生及突觸連接等多層次的可塑性調(diào)節(jié)變化，神經(jīng)可塑性調(diào)控異?？赡苁钦Z(yǔ)言障礙、認(rèn)知障礙、情感障礙等認(rèn)知加工缺陷的關(guān)鍵腦機(jī)制［47］，然而PSA語(yǔ)言和非語(yǔ)言認(rèn)知的具體關(guān)聯(lián)機(jī)制尚未被闡明。針刺聯(lián)合語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練作為PSA公認(rèn)的有效治療方案，對(duì)改善PSA病人語(yǔ)言功能、認(rèn)知功能、情感障礙有效，其療效機(jī)制可能與大腦半球間神經(jīng)功能的可替代性、語(yǔ)言與非語(yǔ)言網(wǎng)絡(luò)之間神經(jīng)功能的可變性、神經(jīng)可塑性調(diào)節(jié)、腦-腸-菌群軸調(diào)控、腦血管重建以及大腦結(jié)構(gòu)與功能網(wǎng)絡(luò)重組等多種因素有關(guān)［48-50］。

與既往研究相比，本研究主要關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)為PSA非語(yǔ)言認(rèn)知功能評(píng)分。此次Meta分析結(jié)果表明，針刺聯(lián)合語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練治療可以有效改善PSA病人的非語(yǔ)言認(rèn)知功能，緩解其焦慮、抑郁情緒，同時(shí)發(fā)現(xiàn)非語(yǔ)言認(rèn)知功能的改善可能伴隨其語(yǔ)言功能的恢復(fù)，這一定程度上支持了非語(yǔ)言認(rèn)知功能改善可能是語(yǔ)言功能恢復(fù)潛在機(jī)制的假說(shuō)。有研究發(fā)現(xiàn)非語(yǔ)言認(rèn)知功能改善可能是語(yǔ)言功能恢復(fù)的潛在機(jī)制，工作記憶、定向力、視知覺、情感等非語(yǔ)言認(rèn)知功能的恢復(fù)同語(yǔ)言功能的恢復(fù)具有一定相關(guān)性［51］。但尚缺乏客觀證據(jù)支持，有待于進(jìn)一步探索。

3.3? 本研究的局限性

本研究共納入15篇文獻(xiàn)，均為國(guó)內(nèi)發(fā)表的中文文獻(xiàn)，所有文獻(xiàn)均未實(shí)施受試者盲法，導(dǎo)致文獻(xiàn)數(shù)據(jù)實(shí)施偏倚風(fēng)險(xiǎn)較高。針刺的盲法設(shè)計(jì)較為成熟的方法較少，今后臨床研究者可使用假針器具和非經(jīng)非穴設(shè)計(jì)以減少實(shí)施偏倚。由于PSA病人的認(rèn)知功能和情緒評(píng)價(jià)以主觀量表評(píng)價(jià)為主，缺乏遠(yuǎn)期療效和隨訪觀察，可能會(huì)對(duì)本次Meta分析結(jié)果造成影響。此外，本次納入的RCT研究均未對(duì)MoCA和MMSE量表中各個(gè)認(rèn)知域的功能進(jìn)行量化評(píng)估，未來(lái)的研究設(shè)計(jì)可以探索具體認(rèn)知功能與語(yǔ)言功能之間的相關(guān)性。最后，因各項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)文獻(xiàn)數(shù)量較少，本研究未能繪制漏斗圖，故不能排除發(fā)表偏倚。

4? 小? 結(jié)

綜上所述，基于當(dāng)前證據(jù)，針刺聯(lián)合語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練治療能有效改善PSA病人的非語(yǔ)言認(rèn)知功能、緩解其焦慮、抑郁情緒，同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)非語(yǔ)言認(rèn)知功能的改善可能伴隨著語(yǔ)言功能的改善。未來(lái)還需開展更大樣本量的RCT，深入探索針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療的最佳干預(yù)方式、干預(yù)頻率、干預(yù)周期，為針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療PSA提供高質(zhì)量證據(jù)支持。同時(shí)，深入探索PSA語(yǔ)言和非語(yǔ)言認(rèn)知功能損傷與恢復(fù)間的關(guān)聯(lián)，豐富 PSA 的機(jī)制研究，以更好指導(dǎo)PSA臨床治療方案的優(yōu)化及精準(zhǔn)康復(fù)策略的制訂，有望取得療效新突破。

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（收稿日期：2022-09-30）

（本文編輯王雅潔）