黎曉雨　黃秋　周翔　王帆　彭小瓊　張學(xué)萍

【摘要】 目的 探討卒中中心建設(shè)在急性大動脈閉塞性腦卒中患者診療及預(yù)后中的作用。方法 選取2018年6—12月樂山市人民醫(yī)院未建立卒中中心時收治的28例急性大動脈閉塞性腦卒中患者作為對照組，2019年6—12月樂山市人民醫(yī)院建立高級卒中中心后收治的33例急性大動脈閉塞性腦卒中患者為觀察組。比較2組患者入院至完成CT時間、完成CT到靜脈溶栓時間、入院到靜脈溶栓時間（door-to-needle-time，DNT）、入院到股動脈穿刺時間（door-to-puncture-time，DPT）、美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（national institutes of health stroke scale，NIHSS）評分（入院時、治療后24 h、治療后3 d）、治療后90 d改良Rankin量表（modified rankin scale，mRS）評分。結(jié)果 觀察組入院至完成CT時間、完成CT到靜脈溶栓時間、DNT、DPT均短于對照組（P＜0.05）。2組患者治療后24 h、3 d的NIHSS評分均較入院時低（P＜0.05），但組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后90 d觀察組mRS評分明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。結(jié)論 卒中中心診療模式可優(yōu)化搶救流程、提高救護(hù)效率，改善急性大動脈閉塞性腦卒中患者的臨床結(jié)局，值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 卒中中心；急性大動脈閉塞性腦卒中；診治流程

文章編號：1672-1721（2024）02-0001-03? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ?中國圖書分類號：R743.3

腦卒中具有發(fā)病率高、致死率高、致殘率高的特點(diǎn)，我國腦卒中的發(fā)病率及人均醫(yī)藥費(fèi)用均呈爆發(fā)性增長態(tài)勢，對個人、家庭及社會均具有較大的損害[1]。急性缺血性腦卒中約占腦卒中的70%，其中大動脈閉塞性腦卒中因累及范圍廣、溶栓再通率低，致死率、致殘率尤高。及時有效地開通閉塞血管，恢復(fù)腦組織血供是缺血性腦卒中救治的關(guān)鍵。隨著介入技術(shù)及材料的發(fā)展，靜脈溶栓橋接動脈取栓已經(jīng)成為急性大動脈閉塞性腦卒中患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方式，在臨床應(yīng)用中取得了較好的療效[2]。同時，醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展也對醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療模式、不同學(xué)科的協(xié)同合作、診治過程的高效銜接提出了更高的要求。如何在既有硬件條件下協(xié)調(diào)相關(guān)人員、設(shè)備、器械，優(yōu)化救治過程，是縮短缺血性腦卒中患者入院到血液再灌注時間的關(guān)鍵，也是高精醫(yī)療技術(shù)發(fā)揮最大療效的保障。

四川省樂山市人民醫(yī)院于2019年4月正式被國家衛(wèi)健委腦卒中防治委員會授予“高級卒中中心”。中心成立的目的是在既有硬件條件下最大程度地整合院內(nèi)資源、優(yōu)化救治流程，以期改善患者預(yù)后。本研究回顧性分析樂山市人民醫(yī)院卒中中心成立前后急性大動脈閉塞性腦卒中患者救治情況，分析卒中中心診治模式對急性大動脈閉塞性腦卒中患者救治效率及預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6—12月樂山市人民醫(yī)院未建立卒中中心時收治的28例急性大動脈閉塞性腦卒中患者作為對照組，2019年6—12月樂山市人民醫(yī)院建立高級卒中中心后收治的33例急性大動脈閉塞性腦卒中患者為觀察組。2組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具體資料見表1。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合急性大動脈閉塞性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)影像學(xué)檢查確診為急性大動脈閉塞性腦卒中；符合靜脈溶栓橋接動脈取栓適應(yīng)證[3-4]；患者及其家屬知情同意并簽署同意書；臨床資料完善。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他靜脈溶栓、動脈取栓禁忌證的患者；未完成救護(hù)流程的患者；臨床資料不完善的患者。

1.2 方法

對照組診療按照常規(guī)診治流程進(jìn)行，即接診、分診、測量生命體征、掛號、醫(yī)生開具化驗(yàn)及檢查單、家屬繳費(fèi)、完成采血送檢、完成CT等輔助檢查、檢查結(jié)果返回后神經(jīng)內(nèi)外科會診、辦理住院手續(xù)、入院后簽署知情同意書、靜脈溶栓、送介入室橋接動脈取栓等。全過程中急診科、神經(jīng)內(nèi)科、腦血管病科、影像科、介入室各自完成所承擔(dān)的診治工作。

觀察組診治流程如下：整合院內(nèi)外資源，組建卒中救治小組，成員包括急診科醫(yī)生、護(hù)士、轉(zhuǎn)運(yùn)工人、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生、腦血管病科醫(yī)生、CT技師及影像醫(yī)師、介入室人員、醫(yī)務(wù)行政協(xié)調(diào)人員等。接診臺接診后引導(dǎo)患者至急診科搶救室就診，啟動院內(nèi)綠色通道先救治后收費(fèi)；完善知情同意辦理入院手續(xù)，同時急診醫(yī)生10 min內(nèi)開具CT及血液檢查醫(yī)囑，并通知神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生（攜帶溶栓箱）、腦血管病科醫(yī)生提前前往CT室等待會診，通知介入室準(zhǔn)備手術(shù)；急診科醫(yī)務(wù)人員將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至CT室，并優(yōu)先檢查；神經(jīng)內(nèi)科、腦血管病科、影像科醫(yī)生優(yōu)先完成CT片判讀；符合溶栓適應(yīng)證的患者立即于CT室進(jìn)行溶栓；轉(zhuǎn)運(yùn)至介入室行動脈造影并取栓；手術(shù)結(jié)束后收入住院病房。全程于患者床旁設(shè)置警燈及“急性卒中”標(biāo)識牌。2組患者溶栓方案、介入手術(shù)方案相同。

1.3 觀察指標(biāo)

診治效率：比較2組患者入院至完成CT時間（入院—CT時間）、完成CT到靜脈溶栓時間（CT—溶栓時間）、DNT、DPT[5]，時間越短表明診治效率越高。

預(yù)后：比較2組患者入院時、治療后24 h、治療后3 d的NIHSS評分及治療后90 d的 mRS評分。NIHSS總分42分，治療后NIHSS評分越低，表明治療效果越好。治療后90 d時mRS評分是判斷腦卒中患者預(yù)后的重要指標(biāo)，總分0～6分，0分為無癥狀；1分為有癥狀，但無明顯殘疾；2分為輕度殘疾；3分為中度殘疾，能獨(dú)立行走；4分為重度殘疾，不能獨(dú)立行走；5分為嚴(yán)重殘疾，臥床，大小便失禁；6分為死亡[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以x±s表示，行獨(dú)立樣本ｔ檢驗(yàn)、方差分析，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 救治效率

觀察組入院至完成CT時間、完成CT到靜脈溶栓時間、DNT、DPT均明顯短于對照組（P＜0.05），見表2。

2.2 NIHSS評分

2組患者治療后24 h、3 d的NIHSS評分較入院時均明顯降低（P＜0.05），但組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

2.3 mRS評分

治療后90 d觀察組mRS評分明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表4。

3 討論

缺血性腦卒中患者腦內(nèi)動脈突然閉塞后局部腦組織血供中斷，由于腦組織對缺血缺氧十分敏感，血供中斷4～6 min局部腦組織即會發(fā)生不可逆性損傷，導(dǎo)致神經(jīng)功能損傷。若不能及時疏通閉塞血管，恢復(fù)腦組織血供，則區(qū)域內(nèi)腦組織將發(fā)生梗死，輕者會永久遺留感覺及運(yùn)動功能障礙，重者可能危及生命。急性大動脈閉塞性腦卒中由于其責(zé)任血管為大動脈，支配區(qū)域廣，一旦發(fā)生閉塞，受損腦組織范圍廣，危害更大。因此，及時再通閉塞血管是缺血性腦卒中救治的關(guān)鍵[7]。從技術(shù)層面上講，隨著介入技術(shù)的發(fā)展和普及，靜脈溶栓橋接動脈取栓技術(shù)展現(xiàn)了良好的血管再通作用[2，8]，可明顯改善患者的預(yù)后，被越來越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員所采納。樂山市人民醫(yī)院于2019年3月開展此項(xiàng)技術(shù)。

發(fā)病后的4～6 h是腦卒中救治的關(guān)鍵期[9]，但由于救治過程牽涉急診科、影像科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、介入室等多個部門，也牽涉急診醫(yī)生、臨床醫(yī)生、影像技術(shù)及醫(yī)生、護(hù)理、運(yùn)輸工人等多個崗位，多部門之間的溝通銜接常常導(dǎo)致腦卒中患者院內(nèi)診療出現(xiàn)延誤。先進(jìn)治療技術(shù)的落實(shí)及其效應(yīng)的最大化需要高效率的流程規(guī)范作為支持，因此優(yōu)化救治流程，實(shí)現(xiàn)相關(guān)科室、人員、設(shè)備的高效銜接，是目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理中的重要課題之一[10]。

本研究結(jié)果顯示，腦卒中中心建設(shè)后急性腦卒中患者的入院—CT時間、CT—溶栓時間、DNT、DPT均較腦卒中中心建設(shè)前明顯縮短，表明卒中中心的建立明顯提升了腦卒中患者的診療效率，與李紅等[11]的研究結(jié)果類似。與馬玉峰等[12]的“院內(nèi)一站式救護(hù)流程”不同，受客觀條件限制，樂山市人民醫(yī)院卒中中心建立前后相關(guān)科室在醫(yī)院的地理位置分布并無變化，故診療效率的提升主要通過溝通與銜接環(huán)節(jié)的改進(jìn)實(shí)現(xiàn)。（1）接診綠色通道模式。卒中中心成立后，患者就診即進(jìn)入腦卒中綠色通道，患者的掛號、問診、查體、卒中中心診療模式的知情同意、開具檢查單、建立靜脈通道、采血等由多名醫(yī)護(hù)人員帶領(lǐng)患者家屬同步完成，省去了排隊(duì)掛號、信息填寫、診斷室問診等過程，明顯縮短了患者在急診科的滯留時間。（2）預(yù)等待模式。常規(guī)會診流程下，急診科醫(yī)生在取得相關(guān)檢查結(jié)果后向相關(guān)科室發(fā)出會診邀請，會診醫(yī)生接到會診邀請后前往患者所在地會診。卒中中心建立后，急診科醫(yī)生在接診后即向神經(jīng)內(nèi)科、腦血管病科、介入室發(fā)出通知，神經(jīng)內(nèi)科及腦血管病科醫(yī)生不再前往當(dāng)時患者所在地，而是直接前往CT室等待患者，加之對CT室的改造，使符合靜脈溶栓條件的患者在進(jìn)一步確診后可實(shí)施CT室就地靜脈溶栓，明顯提前溶栓時間。與此同時，介入室已做好手術(shù)準(zhǔn)備，患者轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入后即可開始介入手術(shù)行動脈取栓。（3）警燈+急性卒中標(biāo)牌的使用?；颊哌M(jìn)入卒中中心后，全程于患者床旁設(shè)置警燈及“急性卒中”標(biāo)識牌，使患者在不影響其他同級別搶救工作的情況下具有電梯使用、CT檢查、血液標(biāo)本檢測等各環(huán)節(jié)的優(yōu)先權(quán)，且警燈標(biāo)識醒目，可省去預(yù)約溝通環(huán)節(jié)。本研究顯示，卒中中心建立后雖然各個主要節(jié)點(diǎn)時間均較建立前明顯縮短，但與馬玉峰等[12]的報道結(jié)果相比仍有不小的差距，故希望在新院區(qū)建設(shè)中將急診科、CT室、介入室等在地理位置上做進(jìn)一步整合，實(shí)現(xiàn)“一站式”處理。

本研究結(jié)果顯示，2組患者治療24 h、3 d的NIHSS評分較入院時均明顯降低，并隨著時間的推移逐漸降低，體現(xiàn)了治療的有效性，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能與隨訪時間較短有關(guān)；治療后90 d觀察組mRS評分明顯優(yōu)于對照組，表明腦卒中中心建設(shè)可以改善急性大動脈閉塞性腦卒中患者的預(yù)后，這與馬玉峰等[12]的研究結(jié)果一致。主要原因可能是卒中中心的建設(shè)優(yōu)化了救治流程，減少了患者治療的時間延誤，使患者腦組織在進(jìn)一步發(fā)生缺血缺氧損害之前得到血流再灌注，從而改善預(yù)后。

本研究仍存在不足之處。（1）研究只納入了符合靜脈溶栓橋接動脈取栓的急性大動脈閉塞性腦卒中患者，難以代表卒中中心所接診的全部病種，對于錯過溶栓時間窗、具有溶栓和介入治療禁忌證等情況的病例仍需進(jìn)一步探索，并制定具有針對性的救治方案。（2）受限于客觀的硬件條件，尚難以實(shí)現(xiàn)“一站式”卒中中心的救治模式，尚需在后續(xù)醫(yī)院建設(shè)中逐步解決。（3）研究只涵蓋了院內(nèi)急診救治階段，對于同樣影響再灌注時間的入院前救治階段尚需進(jìn)一步研究，“區(qū)域卒中中心聯(lián)盟建設(shè)”“卒中急救地圖建設(shè)”可能是重點(diǎn)探索方向。

綜上所述，卒中中心診療模式可優(yōu)化搶救流程、提高救治效率，改善急性大動脈閉塞性腦卒中患者的臨床結(jié)局，值得推廣應(yīng)用。

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（編輯：徐亞麗）

基金項(xiàng)目：四川省醫(yī)院協(xié)會醫(yī)務(wù)管理分會2022年度資助項(xiàng)目（SCYW035）

作者簡介：黎曉雨，女，碩士，主治醫(yī)師。