曾波

【摘要】 目的 分析對比內(nèi)鏡通道下手術(shù)與鉆孔引流治療腦室出血的療效。方法 選取2019年1月—2021年12月在豐城市人民醫(yī)院接受治療的60例腦室出血患者作為研究對象，根據(jù)擲硬幣法將患者隨機(jī)分為對照組（采用鉆孔引流治療）和觀察組（采用內(nèi)鏡通道下手術(shù)治療），各30例。比較分析2組圍術(shù)期指標(biāo)、炎癥因子水平變化情況、療效、并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后生活自理能力。結(jié)果 與對照組相比，觀察組的術(shù)后水腫持續(xù)時(shí)間、引流管留置時(shí)間較短，血腫清除率較高，術(shù)后Barthel指數(shù)（barthel，BI）評分較高（P＜0.05）；術(shù)后3 d，觀察組的白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factors-α，TNF-α）、C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）水平均明顯低于對照組（P＜0.05）；觀察組的治療總有效率為90.00%，較對照組的66.67%高（P＜0.05）；觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率3.33%明顯低于對照組的20.00%（P＜0.05）。結(jié)論 在治療腦室出血過程中，采用內(nèi)鏡通道下手術(shù)治療的效果較鉆孔引流更顯著，能夠在一定程度上減輕患者的炎癥反應(yīng)，改善圍術(shù)期指標(biāo)，促進(jìn)生活自理能力恢復(fù)，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 內(nèi)鏡通道下手術(shù)；鉆孔引流；腦室出血

文章編號：1672-1721（2024）02-0037-03? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ?中國圖書分類號：R651.1+1

腦室出血主要分為原發(fā)性出血和繼發(fā)性出血2種，前者主要由高血壓等導(dǎo)致腦室內(nèi)部出血，后者主要為血管畸形等導(dǎo)致丘腦出血、破入腦室引起的出血，兩者均可導(dǎo)致腦室系統(tǒng)積血，使患者出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高、頭暈、頭痛等癥狀[1]。鉆孔引流手術(shù)是治療腦室出血患者常用的一種方案，將導(dǎo)管置入血腫腔，能夠起到引流血腫的效果[2]。有學(xué)者提出[3]，鉆孔引流仍存在一定的弊端，比如不可直視、血腫清除率低等。隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和延伸，在內(nèi)鏡輔助下進(jìn)行手術(shù)逐漸被用于臨床中。內(nèi)鏡通道下手術(shù)具有視野清晰、操作便捷、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，對腦室出血患者的治療具有較大的幫助[4]。鑒于此，本研究比較分析內(nèi)鏡通道下手術(shù)與鉆孔引流治療腦室出血的療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2021年12月在豐城市人民醫(yī)院接受治療的60例腦室出血患者作為研究對象，根據(jù)擲硬幣法將患者隨機(jī)分為對照組和觀察組，各30例。對照組男性19例，女性11例；年齡25～68歲，平均年齡（46.59±4.37）歲；發(fā)病至手術(shù)治療時(shí)間2～9 h，平均（5.68±1.02）h。觀察組男性18例，女性12例；年齡24～69歲，平均年齡（46.75±4.22）歲；發(fā)病至手術(shù)治療時(shí)間2～10 h，平均（5.82±1.07）h。2組年齡、性別等一般資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

納入標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國腦出血診治指南（2014）》[5]經(jīng)頭顱CT檢查證實(shí)腦室出血，并且具備手術(shù)指征；患者及其家屬均簽署知情同意書；發(fā)病48 h內(nèi)完成手術(shù)；入院時(shí)格拉斯哥昏迷評分（glasgow coma scale，GCS）＜12分；臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腦干出血者；伴重要臟器衰竭者；合并腦疝形成者；存在凝血功能障礙者；因自身因素中途退出或脫落隨訪者。

1.2 方法

對照組采用鉆孔引流手術(shù)治療。指導(dǎo)患者取仰臥位，在CT下選擇血腫最大層面為穿刺平面，選擇穿刺點(diǎn)后進(jìn)行定位、標(biāo)記；常規(guī)鋪巾消毒，行頭皮及皮下局部麻醉，電鉆鉆一骨孔，電凝并切開硬膜（切口長約3 cm），使用牽開器將切口牽開；電凝穿刺腦皮層，將帶有通條的引流管向血腫腔方向進(jìn)行穿刺，深達(dá)血腫中心后拔出通條，使用5 mL注射器緩慢抽吸血腫，抽出暗紅色血液，注意抽吸量控制在出血量的30%左右；在引流管與骨孔周圍填塞明膠海綿，確定無明顯出血后，固定引流管，保持引流管刻度與骨孔的位置相對，縫合頭皮，手術(shù)結(jié)束。

觀察組采用內(nèi)鏡通道下手術(shù)治療。協(xié)助患者保持仰臥位，且頭部稍高于胸部，約后仰15°，全麻插管下手術(shù)，常規(guī)強(qiáng)力碘消毒，鋪無菌巾；根據(jù)腦室系統(tǒng)出血最大的CT層面，平行于矢狀面向血腫較大一側(cè)旁開3.5 cm，于冠狀縫前做約4 cm直切口，切開頭皮各層；使用牽開器牽開切口，在距血腫中心最近的顱骨內(nèi)板鉆孔（直徑1.0 cm），使用銑刀銑下約3 cm骨瓣，十字形切開硬膜，適當(dāng)分離局部皮層腦組織；取骨窗中心為穿刺點(diǎn)，將穿刺套管沿著CT提示血腫方向進(jìn)行穿刺，進(jìn)入血腫后拔除導(dǎo)向棒內(nèi)芯，沿導(dǎo)向棒置入外鞘，拔除導(dǎo)向棒，留置外套管，將外套管作為內(nèi)鏡通道，于內(nèi)鏡輔助下使用吸引管、碎吸器徹底清除腦內(nèi)血腫，血腫腔壁覆蓋止血紗，留置血腫腔外引流管，還納固定骨瓣，分層縫合頭皮，包扎，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo)

對比分析2組圍術(shù)期指標(biāo)、炎癥因子水平變化情況、療效、并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后生活自理能力。（1）圍術(shù)期指標(biāo)。記錄并對比2組術(shù)前血腫量、術(shù)后水腫持續(xù)時(shí)間、血腫清除率、引流管留置時(shí)間。血腫量=血腫最大層面最大橫徑×血腫最大層面上與血腫最大層面最大橫徑相垂直的直徑×CT掃描血腫層面厚度×π/6。血腫清除率=（術(shù)前血腫量－術(shù)后血腫量）/術(shù)前血腫量×100%。（2）炎癥因子。分別于術(shù)前、術(shù)后3 d抽取2組患者空腹外周靜脈血3 mL，經(jīng)過離心處理后放置于-20 ℃環(huán)境中待檢測，以酶聯(lián)免疫吸附法測定2組IL-6、TNF-α、CRP水平。（3）療效判定。于出院前結(jié)合美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表（national institutes of health stroke scale，NIHSS）[6]與格拉斯哥預(yù)后評分（glasgow，GOS）綜合評估。NIHSS評分減分率超過85%且GOS評分達(dá)到5級為基本痊愈，NIHSS評分減分率60%～85%且GOS評分達(dá)到5級為顯著進(jìn)步，NIHSS評分減分率40%～59%且GOS評分4級為進(jìn)步，NIHSS評分減分率20%～39%且GOS評分3級為無變化，NIHSS評分減分率不足20%且GOS評分2級為惡化。治療總有效率=基本痊愈率+顯著進(jìn)步率+進(jìn)步率。（4）記錄2組術(shù)后是否出現(xiàn)肺部感染、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥。（5）生活自理能力。對2組患者隨訪3個(gè)月，采用Barthel指數(shù)（BI）評估其術(shù)后生活自理能力，主要包括行走、進(jìn)食、穿衣、如廁等10個(gè)評估維度，各維度總分均100分，得分越高說明患者生活自理能力越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2組術(shù)前血腫量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與對照組相比，觀察組術(shù)后水腫持續(xù)時(shí)間、引流管留置時(shí)間更短，血腫清除率更高（P＜0.05），見表1。

2.2 2組炎癥因子水平比較

2組術(shù)前IL-6、CRP、TNF-α水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d較術(shù)前各項(xiàng)指標(biāo)水平均有下降，且觀察組較對照組顯著更低（P＜0.05），見表2。

2.3 2組療效比較

觀察組與對照組相比，治療總有效率顯著更高（P＜0.05），見表3。

2.4 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

與對照組相比，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著較低（P＜0.05），見表4。

2.5 2組生活自理能力比較

術(shù)后隨訪3個(gè)月，觀察組與對照組的BI評分分別為（71.26±4.38）分、（58.49±3.62）分，觀察組顯著更高（t值=12.309，P值＜0.001）。

3 討論

腦室出血屬于大范圍腦出血中的一種，被認(rèn)為是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程，由初步的出血可發(fā)展至血腫形成并擴(kuò)張，導(dǎo)致腦組織周圍水腫擴(kuò)大。血腫形成后會出現(xiàn)占位效應(yīng)，對患者的腦組織造成不同程度的損傷，還會導(dǎo)致血腫周圍組織缺血，引發(fā)繼發(fā)性腦損傷。需盡早查明病因，積極采取相關(guān)治療措施[7]。手術(shù)是腦室出血的主要治療手段，通過手術(shù)可清除患者的腦部血腫及腦室出血后產(chǎn)生的有害物質(zhì)，對患者恢復(fù)有一定的幫助，但臨床對于手術(shù)方式的選擇仍存在諸多爭議。

隨著微創(chuàng)理念的傳播發(fā)展與神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，內(nèi)鏡通道下手術(shù)可通過放置內(nèi)鏡，利用內(nèi)鏡的顯微外科技術(shù)將血腫緩慢清除，使血腫體積在短時(shí)間內(nèi)減小，達(dá)到控制疾病進(jìn)展的目的[8]。本次研究結(jié)果顯示，觀察組引流管留置、術(shù)后水腫持續(xù)時(shí)間短于對照組，血腫清除率、術(shù)后BI評分高于對照組（P＜0.05），說明對腦室出血患者采用內(nèi)鏡通道下手術(shù)相比起鉆孔引流術(shù)對血腫的清除更為徹底，更有助于促進(jìn)患者術(shù)后身體康復(fù)，增強(qiáng)患者的生活自理能力。分析原因，鉆孔引流術(shù)能夠清除腦室內(nèi)積血但無法處理原發(fā)出血病灶，手術(shù)過程中需要經(jīng)過較多重要神經(jīng)阻滯，相對來說創(chuàng)傷較大。行內(nèi)鏡通道下手術(shù)，在處理血腫時(shí)，操作始終在血腫腔中間進(jìn)行，只需單獨(dú)開一個(gè)小骨孔，可有效預(yù)防新鮮出血，減少對腦組織的擠壓，并且出血量較少，可縮短止血時(shí)間，易于術(shù)后恢復(fù)[9]。通過內(nèi)鏡通道下手術(shù)清除血腫，不受血腫腔內(nèi)位置與血腫質(zhì)地的影響，術(shù)后不需要經(jīng)過引流管多次注射尿激酶溶解引流血腫，可縮短患者的術(shù)后引流管留置時(shí)間，有助于患者盡早下床活動(dòng)，回歸正常生活[10]。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后3 d的各項(xiàng)炎癥因子水平均低于對照組（P＜0.05），在內(nèi)鏡下處理血腫，可充分發(fā)揮直視下操作的優(yōu)點(diǎn)，入路重要神經(jīng)及血管較少，對皮層的破壞較小，可減輕對患者大腦的損害，減輕其手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，對炎癥反應(yīng)的消退較為有利[11]。通過內(nèi)鏡通道下手術(shù)清除血腫后，可減小血腫對正常腦組織的壓迫力，改善局部血液循環(huán)，抑制炎癥因子分泌。本次研究中，與對照組相比，觀察組的治療總有效率較高，并發(fā)癥總發(fā)生率較對照組低（P＜0.05），可見予以腦室出血患者內(nèi)鏡通道下手術(shù)治療可提高療效及治療安全性。內(nèi)鏡通道下手術(shù)對血腫的清除較及時(shí)，可快速解除患者血腫壓迫，術(shù)后繼發(fā)性腦水腫較輕，對患者神經(jīng)功能的恢復(fù)非常重要，可促進(jìn)患者排痰功能的恢復(fù)，術(shù)后幾乎不會發(fā)生肺部感染[12]。加上該術(shù)式術(shù)中運(yùn)用的內(nèi)鏡具有0°、30°等不同視角，在手術(shù)過程中有利于全方位觀察血腫和正常腦組織，避免發(fā)生鉆孔引流術(shù)死角血腫清除不充分的情況，可以防止術(shù)后顱內(nèi)再出血，進(jìn)一步改善患者預(yù)后。

綜上所述，相較于鉆孔引流治療，將內(nèi)鏡通道下手術(shù)作為腦室出血患者的治療方案，能夠獲得更好的療效，有助于患者炎癥反應(yīng)的消退，提高其血腫清除率，縮短恢復(fù)時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高日常生活能力。

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（編輯：肖宇琦）

作者簡介：曾 波，男，本科，副主任醫(yī)師。