王冬　王凌峰　樊宗濟

【摘要】 急性闌尾炎是常見的急腹癥，目前臨床主要治療方式為手術切除病變的闌尾。但對于非復雜性急性闌尾炎行手術治療目前存在不足，如手術并發(fā)癥、陰性切除、醫(yī)療資源的浪費等。隨著抗生素、內鏡及中藥的發(fā)展，保守治療在非復雜性急性闌尾炎治療中得到廣泛的應用，具有創(chuàng)傷小、復發(fā)率低、恢復快、并發(fā)癥及費用少等優(yōu)勢，有利于患者恢復的同時節(jié)省一部分醫(yī)保支出，可作為一線替代治療。對非復雜性急性闌尾炎手術存在的不足及保守治療的治療前評估、方法、安全性及優(yōu)勢進行綜述。

【關鍵詞】 非復雜性急性闌尾炎；保守治療；抗生素；內鏡逆行性闌尾炎治療術

文章編號：1672-1721（2024）02-0034-03? ? ?文獻標志碼：A? ? ?中國圖書分類號：R656.8

急性闌尾炎（acute appendicitis，AA）是常見急腹癥，青年男性多見[1]。臨床上為了更好地指導治療，常把AA分為復雜性急性闌尾炎（complicated acute appendicitis，CAA）和非復雜性急性闌尾炎（非CAA）。CAA主要是指闌尾存在糞石嵌頓、穿孔、壞疽、膿腫情況，非CAA為無這些情況的AA，主要是單純性闌尾炎或早期化膿性闌尾炎，目前對于非CAA是否需要行急診手術存在爭議。由于患者機體差異，非CAA的臨床表現有時不典型，存在一定的誤診率及手術陰性切除率，闌尾切除手術存在并發(fā)癥，術后可對人體造成一定影響，還會浪費醫(yī)療資源[2]。非CAA的保守治療具有創(chuàng)傷小、復發(fā)率低、恢復快、并發(fā)癥及費用少等優(yōu)勢，已得到廣泛的應用。本文對非CAA手術存在的不足及保守治療的治療前評估、方法、安全性及優(yōu)勢進行綜述，以供臨床醫(yī)師參考。

1 非CAA手術治療存在的不足

1.1 術后并發(fā)癥

闌尾切除術無論是開腹還是腹腔鏡手術，都存在并發(fā)癥發(fā)生的可能。腹腔鏡手術與傳統(tǒng)的開腹手術相比，除了增加穿刺與氣腹以外，并發(fā)癥也基本相同，主要包括切口感染、腹腔感染、小腸粘連梗阻、切口疝、殘端炎，除了手術本身并發(fā)癥外，還有可能出現肺炎、心腦血管意外、尿路感染等。有關患者闌尾術后死亡原因的研究表示，心肌梗死是非穿孔性AA患者術后死亡的主要原因，而穿孔性AA患者多死于手術后感染性并發(fā)癥[3]。

1.2 闌尾陰性切除

過分強調手術治療可能造成闌尾陰性切除，有關研究表示，闌尾陰性切除率為8%～15%。雖然CT廣泛應用于AA患者術前檢查，但闌尾陰性切除的概率并沒有明顯降低，特別是疑似AA和非CAA患者，而且闌尾陰性切除可能會增加患者術后病死率[4]。

1.3 不必要的醫(yī)療資源浪費

早在1997年的美國，闌尾炎患者住院治療費用就已經達到30億美元/年[5]。我國某三甲醫(yī)院2016—2018年AA患者住院費用研究分析顯示，影響AA患者住院費用的獨立因素為是否手術、住院時間、年齡及是否伴有并發(fā)癥/合并癥，而是否手術影響程度最大[6]。非CAA手術治療不僅存在陰性切除，也會因手術帶來并發(fā)癥發(fā)生風險，從而造成不必要的醫(yī)療資源浪費。

1.4 闌尾對人體的重要性

近年來相關研究表明，闌尾的存在對于機體免疫系統(tǒng)及維持腸道菌群平衡具有重要意義[7-8]。此外，闌尾特殊的“地理位置”能夠提供腸道抗感染的機械屏障[5]。闌尾的黏膜固有層含有sIgA，而sIgA具有清除腸道病原微生物和調節(jié)腸道共生微生物組成的功能，對腹瀉患者的康復具有至關重要的作用[9]。

1.5 闌尾切除術后相關性疾病

闌尾切除術后5年內可能會增加患者患膽結石的風險，20歲之前行闌尾切除術是發(fā)生急性心肌梗死的獨立危險因素，女性患者在闌尾切除術后可能會增加乳腺癌、婦科惡性腫瘤、類風濕關節(jié)炎、紅斑狼瘡等疾病的發(fā)生風險。此外，闌尾切除術還與結直腸癌、炎癥性腸病、艱難梭菌感染、糖尿病、慢性腎病的惡化及帕金森病等疾病發(fā)展有關[10-11]。

2 非CAA保守治療策略

2.1 治療前評估

術前辨別CAA和非CAA是給予保守治療的前提條件，需要結合患者病史、體征、血常規(guī)及影像學檢查結果綜合評估，目前臨床根據改良的Alvarado評分系統(tǒng)聯(lián)合術前影像學檢查能很好地評估疑似AA患者的手術時機，以降低延誤診治及陰性切除發(fā)生率[12-13]。在Macco團隊的一份多中心研究報告中，結合678例病理診斷AA患者的術前病史、體征、血常規(guī)及彩超進行術前綜合評估，以此區(qū)分CAA組和非CAA組，非CAA組患者占術后病理非CAA患者總數的50.7%，其中非CAA組中僅有6.2%患者術后病理提示CAA[14]。目前臨床缺少術前CT結合患者多方面因素的多中心研究，但相信CT相對彩超獨有的優(yōu)勢能更好地提高CAA與非CAA的鑒別能力[15]。

治療前需排除易復發(fā)的相關因素，以降低非CAA保守治療的復發(fā)率。2014年一項單中心回顧性研究顯示（平均回訪時間23個月），闌尾炎的復發(fā)率為10.2%，闌尾糞石是闌尾炎復發(fā)的獨立危險因素[16]。除了糞石，李世寬等[17]的研究認為淋巴濾泡增生、闌尾細長、糖尿病可能也是闌尾炎復發(fā)的獨立危險因素，淋巴濾泡增生和迂曲的闌尾會誘發(fā)其管腔堵塞，從而導致闌尾炎發(fā)生，而糖尿病患者免疫功能相對較差，在高糖環(huán)境下，中性粒細胞的吞噬和殺菌功能受影響，導致AA非手術治療復發(fā)率較高，如果避免這些復發(fā)因素，可能會降低保守治療后的復發(fā)風險，特別是短期內復發(fā)的風險。

此外，對于免疫有缺陷的非CAA患者適合保守治療，如艾滋病及化療導致粒細胞減少的非CAA患者。患有艾滋病的非CAA患者行手術治療后并發(fā)癥發(fā)生率高，對于CD4+T細胞無明顯降低且考慮為非CAA者保守治療療效優(yōu)于手術者[18]；對于因化療導致粒細胞減少的非CAA患者，因術后感染風險大，且術后感染治療效果差，建議延遲手術，采用非手術治療[19]。但對于孕婦、兒童（＜18歲）、老年人（＞60歲）及臨床表現有敗血癥、休克、腹膜炎的AA患者，不建議保守治療[20-21]。

2.2 保守治療方法

抗感染治療：AA屬于感染性外科疾病，大腸埃希菌、屎腸球菌、脆弱擬桿菌是主要的致病菌，也是AA患者術后切口和腹腔殘余感染的主要致病菌。選用的抗生素應覆蓋上述菌譜，對于選擇抗感染治療的患者通常使用二、三代頭孢菌素聯(lián)合硝基咪唑類藥物，或使用哌拉西林-他唑巴坦或阿莫西林-克拉維酸，如對以上藥物過敏，可選用厄他培南?？股刂饕枰造o脈滴注為主，靜脈用藥時間至少2 d，根據患者查體、體溫、輔助檢查結果，視情況可改為口服抗生素5～7 d，單用口服建議莫西沙星，聯(lián)合口服藥物建議阿莫西林-克拉維酸+甲硝唑，或左氧氟沙星+甲硝唑，而單純靜脈注射抗生素需5～10 d。對于保守治療的患者，應每12～24 h評估1次病情，如果認為患者闌尾炎病情進展、懷疑穿孔或經抗感染治療48 h癥狀無緩解，則需手術治療。由于非CAA保守治療成功后其復發(fā)率低，對于40歲以上保守治療成功后未復發(fā)的患者，不建議擇期行闌尾切除術，但需告知患者闌尾炎復發(fā)及闌尾腫瘤的可能[22-23]。

內鏡治療：內鏡逆行性闌尾炎治療術（endoscopic retrograde appendicitis therapy，ERAT）始創(chuàng)于2012年，由劉冰熔團隊完成，并取得了國內外專家學者的認可，其主要治療原理是在內鏡下對闌尾管腔進行抗生素沖洗、引流、支架擴張，以達到局部抗感染、緩解梗阻、降低闌尾腔壓力的目的，避免闌尾缺血壞死。ERAT具有創(chuàng)傷小、恢復快、費用低的優(yōu)勢，同時也可以在門診操作，患者無需住院，對于糞石嵌頓的早期闌尾炎有立竿見影的效果，對于闌尾周圍膿腫及慢性闌尾炎也具有安全性及可行性[24]。

中醫(yī)治療：中醫(yī)稱AA為“腸癰”，早在東漢時期張仲景就已使用大黃牡丹湯來治療AA，其原理是通過抑制腫瘤壞死因子-α和白細胞介素-1β的分泌來控制闌尾炎癥，并得到國內專家學者的認可[25]。

酪酸梭菌治療：酪酸梭菌為人體胃腸道益生菌，可以提高酪酸表達水平及分泌型免疫球蛋白A濃度，促進雙歧桿菌等腸道有益菌的生長，激活黏膜免疫機制，減少胺、氨等腸道毒素的產生，保護腸道黏膜，增加抗感染能力。此外，酪酸梭菌可通過提高酪酸表達水平釋放酪酸菌素，可分解有害菌，抑制其生長與繁殖，從而促進腸道菌群平衡。由于酪酸梭菌具有高耐酸性，可口服進入腸道，抗生素聯(lián)合酪酸梭菌可減輕患者腸道菌群失調及黏膜損傷，促進非CAA患者的恢復，減少抗生素對胃腸道生理功能的破壞[26]。

2.3 非CAA保守治療的安全性和優(yōu)勢

安全性：非CAA患者經保守治療失敗后再行手術治療并不會增加其術后并發(fā)癥，適當的“延遲”闌尾切除術比急診手術效果更好，原因為夜班或手術室長時間輪班結束后疲勞和睡眠不足會對外科醫(yī)生的認知造成不利影響，從而導致患者闌尾切除術后并發(fā)癥發(fā)生率增加[27-28]。王天野等[29]的相關研究認為，對于AA發(fā)病＞72 h一期手術預后良好患者，在胃腸道恢復時間、住院時間、手術時間及中轉開腹率方面與AA發(fā)病≤72 h內手術的患者比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），且不會增加并發(fā)癥的發(fā)生率，可以成為腹腔鏡手術的適應證。吳國剛等[30]認為，對于腹腔鏡操作技術熟練、具備一定開腹手術經驗的高年資醫(yī)師，即使AA發(fā)病時間＞72 h，也可以采用一期腹腔鏡下手術治療，而不必采用先保守治療后二期手術治療的方案。

優(yōu)勢：非CAA保守治療復發(fā)率低，患者恢復快，并發(fā)癥及費用少，有利于患者恢復的同時節(jié)省一部分醫(yī)保支出。APPAC研究表示，72.7%的非CAA患者經抗感染治療后癥狀得到緩解，僅有39.1%的非CAA患者在保守治療后的5年內復發(fā)，最初接受保守治療的AA患者的并發(fā)癥與最初接受闌尾切除術患者相似，認為非CAA的保守治療在一定程度上可以替代手術治療，同時有研究表明闌尾保守治療的患者恢復時間及生活質量都優(yōu)于手術患者[31]。此外，在CODA試驗的90 d隨訪中，研究人員觀察到無糞石闌尾炎患者給予抗生素治療后的闌尾穿孔發(fā)生率低于接受手術者，而闌尾有糞石的患者接受抗生素治療后闌尾穿孔發(fā)生情況和接受手術者相似[32]。吳婕等[33]在2017年AA治療情況分析中認為，保守治療后1年AA復發(fā)率僅為5%～27%。WU J X等[34]認為，非CAA保守治療后復發(fā)率只要低于50%，總體醫(yī)療支出是低于直接手術的。

3 小結與展望

AA是常見的外科疾病，有著病情復雜、發(fā)病率高等特點，臨床對于AA更傾向于手術治療，但是否真的需要手術或者“急診”手術治療是值得思考和重視的問題。闌尾在胃腸道及免疫方面具有重要的生理功能，非CAA的闌尾手術存在一定的風險，陰性切除率高，醫(yī)療資源浪費，術后可能誘發(fā)多種疾病。非CAA的保守治療具有損傷小、復發(fā)率低、恢復快、并發(fā)癥及費用少等優(yōu)勢，但在治療前和治療中需要多方面的評估以進行規(guī)范化的治療，需與患者講解利弊，根據實際情況選擇合適的治療方案。期待更多大數據多中心的相關研究來支撐和規(guī)范非CAA保守治療。

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（編輯：徐亞麗）

作者簡介：王 冬，男，碩士，主治醫(yī)師。