趙璧　陳娟　王婧　戴進(jìn)東

【摘要】 目的 觀察將引導(dǎo)骨再生術(shù)應(yīng)用于種植牙治療中的臨床效果。方法 選擇溧陽(yáng)市人民醫(yī)院口腔科于2019年1月—2021年12月間收治的接受種植牙治療的30例牙槽骨骨量缺失患者進(jìn)行研究，共計(jì)40顆患牙。所有患者均在接受種植術(shù)治療的過(guò)程中，采取引導(dǎo)骨組織再生技術(shù)聯(lián)合治療，并于治療6～24個(gè)月聯(lián)系患者回院進(jìn)行復(fù)查，觀察治療效果。結(jié)果 通過(guò)復(fù)查發(fā)現(xiàn)，30名患者（共計(jì)40顆種植體）中，僅有1顆種植體出現(xiàn)不穩(wěn)固現(xiàn)象；其余39顆種植體在咬合時(shí)完全無(wú)痛，叩動(dòng)時(shí)亦無(wú)痛，且咬合功能良好。在治療完成后經(jīng)X射線檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，患者整個(gè)種植體周圍的牙槽骨總喪失量均不超過(guò)1.5 mm。僅有1例患者的1顆種植牙在修復(fù)6個(gè)月后經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)種植體周圍發(fā)炎，是牙冠處粘結(jié)劑未清潔干凈所致，經(jīng)過(guò)及時(shí)處理，患者癥狀消退且后期隨訪觀察時(shí)均較為穩(wěn)定。結(jié)論 將引導(dǎo)骨再生技術(shù)應(yīng)用于種植牙治療術(shù)中，可以徹底解決因種植牙修復(fù)治療所引發(fā)的骨量缺失，具有十分可靠的成骨效果。

【關(guān)鍵詞】 引導(dǎo)骨再生術(shù)；骨量不足；種植牙

文章編號(hào)：1672-1721（2024）02-0104-03? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ?中國(guó)圖書分類號(hào)：R783.6

近年來(lái)隨著社會(huì)發(fā)展和居民生活條件改善，人們對(duì)于容貌美觀有了更高的重視度與要求。牙齒種植修復(fù)成為當(dāng)前人們想要獲得美觀容貌的重要方式之一。當(dāng)出現(xiàn)牙列不整齊、牙齒缺失、齲齒等口腔疾病后，很多患者愿意通過(guò)種植義齒來(lái)改善牙齒的舒適感、提升美觀度、確保自身牙齒穩(wěn)固性[1]。種植牙主要是指通過(guò)外科手術(shù)，將種植體植入出現(xiàn)牙齒缺失的牙槽骨中，以此讓牙齒周圍骨組織能夠與種植體進(jìn)行整合的一種缺牙修復(fù)方式。目前種植牙具有較高成功率，但部分患者在種植之后，其牙槽嵴高度與寬度發(fā)生減少現(xiàn)象，導(dǎo)致牙槽骨破骨細(xì)胞受到激發(fā)增殖，牙槽骨出現(xiàn)萎縮現(xiàn)象，致使牙槽處骨量較正常水平更低，影響修復(fù)效果[2]。大量研究顯示，在牙齒缺失后，該處牙槽嵴會(huì)產(chǎn)生生理性吸收，一旦引發(fā)牙槽骨萎縮就會(huì)導(dǎo)致牙槽發(fā)生骨量不足，即使采取種植牙技術(shù)進(jìn)行治療也會(huì)影響到該處部位整顆種植牙的修復(fù)效果。臨床研究可知，種植修復(fù)時(shí)主要強(qiáng)調(diào)修復(fù)效果，但較多患者在最初治療時(shí)未對(duì)缺牙進(jìn)行正確處理，導(dǎo)致牙槽骨發(fā)生吸收萎縮現(xiàn)象，相應(yīng)牙齒損傷處組織出現(xiàn)退縮現(xiàn)象，對(duì)種植修復(fù)效果產(chǎn)生巨大影響。臨床需要研究更加有效的修復(fù)技術(shù)，解決牙齒種植過(guò)程中局部骨量不足、骨缺損等情況所致的牙齒種植禁忌癥，解決骨穿孔、骨裂等情況對(duì)種植修復(fù)質(zhì)量造成的影響。隨著醫(yī)療技術(shù)飛速發(fā)展，在現(xiàn)今臨床中采取牙種植修復(fù)術(shù)時(shí)，通常會(huì)采用引導(dǎo)骨再生技術(shù)（guided bone regeneration，GBR）輔助治療。引導(dǎo)骨再生技術(shù)是在骨缺損處覆蓋1層高分子生物膜，將這層生物膜作為屏障，保障骨缺損區(qū)骨能夠有效修復(fù)，可從根本上解決牙種植修復(fù)術(shù)所引發(fā)的骨量不足問(wèn)題[2]。基于此，本研究探討對(duì)行種植牙治療的種植體加用引導(dǎo)骨再生技術(shù)對(duì)患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 基礎(chǔ)資料

抽選2019年1月—2021年12月在溧陽(yáng)市人民醫(yī)院口腔科接受種植牙治療的30例患者（共40顆患牙），所有患者均在實(shí)施種植牙治療過(guò)程中加用引導(dǎo)骨再生技術(shù)。所有患者中，男性18例，女性12例；年齡19～61歲，平均年齡（40.07±8.56）歲；患牙為上前牙21顆、上后牙7顆、下前牙3顆、下后牙9顆。本項(xiàng)研究已經(jīng)通過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)所有患者均檢查根尖X射線，拍攝口腔全景，然后進(jìn)行測(cè)量并取模；采取口腔科相關(guān)檢查確定與種植牙條件相符合；缺牙區(qū)存在較明顯的骨缺損情況；患者同意參與并簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：排除有糖尿病、腎病以及血液病等嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病的患者；排除有吸煙史、放射治療病史的患者；排除存在精神疾病者、交流溝通障礙者；排除感染性疾病者、種植區(qū)黏膜病變者、頜骨腫瘤者、頜骨囊腫者。

1.2 材料

采用韓國(guó)奧齒泰公司生產(chǎn)的OSSTEM種植系統(tǒng)螺紋狀根形種植體，配以北京意華健科貿(mào)易有限公司生產(chǎn)的天博齒固骨粉，即羥基磷灰石生物陶瓷，選擇山東煙臺(tái)正海生物科技有限公司生產(chǎn)的海奧口腔修復(fù)膜。

1.3 方法

使用鹽酸阿替卡因在手術(shù)區(qū)范圍內(nèi)實(shí)施浸潤(rùn)式麻醉。麻醉后從牙槽嵴頂端向下作一直線切口，注意避開(kāi)前庭溝出牙齦乳頭，以梯形或角形作一附加切口，翻開(kāi)粘骨膜瓣，直至將種植處牙槽骨完全暴露出來(lái)，之后對(duì)該處的骨質(zhì)缺損程度進(jìn)行綜合評(píng)估。采用小球鉆在骨缺損部位進(jìn)行鉆孔，直至出血并呈現(xiàn)蜂窩形狀，進(jìn)行去皮質(zhì)化處理。根據(jù)牙體實(shí)際情況，酌情采用骨擠壓術(shù)或骨劈開(kāi)術(shù)。依照常規(guī)種植流程提前準(zhǔn)備好種植窩洞，將種植體植入的同時(shí)，確保在種植初期具備可靠的穩(wěn)定性。收集術(shù)中的碎骨屑，與天博骨粉進(jìn)行混合，一并填入充分暴露的種植體牙槽骨缺損處。將海奧膠原膜剪裁至合適的形狀，覆蓋全部植骨創(chuàng)面，切斷粘骨膜瓣根方部位的骨膜，松開(kāi)組織瓣，實(shí)施褥式減張以及嚴(yán)密拉攏縫合術(shù)。手術(shù)完成后24～48 h冷敷種植區(qū)域，手術(shù)完成1周后采用常規(guī)抗生素來(lái)防止引發(fā)感染，注意避免擠壓植骨術(shù)部位。手術(shù)后2周即可拆線，督促患者6個(gè)月后回院復(fù)查并實(shí)施二期手術(shù)，以完成結(jié)構(gòu)修復(fù)。

2 結(jié)果

術(shù)后6個(gè)月聯(lián)系患者回院復(fù)診，于二期手術(shù)治療時(shí)發(fā)現(xiàn)患者植骨區(qū)內(nèi)裝填的人工骨粉已完全融入到新生牙骨當(dāng)中；經(jīng)X射線檢測(cè)顯示，患者自身牙骨與人工骨粉已經(jīng)與新植入的種植體充分融合。經(jīng)二次修復(fù)后每隔6個(gè)月復(fù)查1次，共計(jì)對(duì)所有患者追蹤2年，均未見(jiàn)不良情況發(fā)生。在對(duì)30例患者共40顆根形種植體實(shí)施修復(fù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)，39顆種植體頗為穩(wěn)固，無(wú)咬合痛、無(wú)叩痛，咬合狀態(tài)與功能均良好，經(jīng)X射線檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，上述案例牙槽骨丟失量均不超過(guò)1.5 mm。僅1例患者的

1顆種植牙在修復(fù)6個(gè)月后復(fù)查發(fā)現(xiàn)種植體周圍發(fā)炎，有3 mm牙槽骨被徹底吸收，在拆除牙冠之后發(fā)現(xiàn)有少量粘結(jié)劑殘留在種植區(qū)牙冠根部，分析可能是在修復(fù)過(guò)程中未將種植區(qū)牙冠根部粘結(jié)劑清除干凈，從而引發(fā)種植體周圍炎。采用局部翻瓣搔刮術(shù)進(jìn)行刮治，給予抗感染治療，對(duì)牙冠重新修復(fù)，追蹤觀察1年，未出現(xiàn)牙槽骨被進(jìn)一步吸收現(xiàn)象發(fā)生。

3 討論

在口腔疾病中，牙缺失是一種常見(jiàn)的疾病，導(dǎo)致其發(fā)生的原因較多，包括牙齒病理性改變、跌倒損傷、車禍意外、咀嚼太硬的物體等。牙缺失疾病發(fā)生，會(huì)導(dǎo)致自身牙槽骨發(fā)生萎縮，軟組織出現(xiàn)退化。一般在牙齒被拔出后的6個(gè)月內(nèi)，該部位牙槽嵴處就會(huì)產(chǎn)生生理性骨量喪失，約3～4 mm，這一情況在上頜前牙區(qū)域最為明顯。牙齒缺失會(huì)對(duì)其他牙齒發(fā)育情況造成影響。當(dāng)患者想要進(jìn)行牙齒修復(fù)時(shí)，還會(huì)影響到牙齒種植修復(fù)效果。

口腔種植修復(fù)是修復(fù)牙齒缺損的重要手段，已經(jīng)被人們廣泛接受并在臨床廣泛應(yīng)用。種植修復(fù)與傳統(tǒng)的義齒修復(fù)存在較大差異。種植修復(fù)技術(shù)不會(huì)對(duì)缺失牙齒的鄰牙造成損傷，種植體具有較好的咀嚼效果、更高的舒適度?；颊叱浞挚隙ǚN植修復(fù)技術(shù)，認(rèn)為這是一種安全修復(fù)技術(shù)，并將種植修復(fù)當(dāng)作牙齒缺失之后修復(fù)的首要選擇[3]。有研究認(rèn)為，要讓口腔內(nèi)的種植牙長(zhǎng)時(shí)間發(fā)揮出正常功能，首先要確保牙缺失處的牙槽骨具備充足骨量。因此，在種植修復(fù)時(shí)，種植牙的骨增量極為重要[4]。

有研究認(rèn)為，種植體和周圍骨之間形成良好骨結(jié)合情況是確保種植成功的基礎(chǔ)條件[5]。骨結(jié)合良好是指正常的改建骨和種植體直接接觸，無(wú)光鏡下可見(jiàn)到軟組織長(zhǎng)入，能使種植體的負(fù)荷持續(xù)傳導(dǎo)并分散在骨組織中。臨床實(shí)踐可知，由于各種現(xiàn)實(shí)原因影響，種植體和周圍骨組織間一般會(huì)有一層非礦化的纖維結(jié)締組織存在，種植體四周也會(huì)包繞纖維膜，發(fā)生纖維-骨性結(jié)合，導(dǎo)致種植體發(fā)生松動(dòng)并脫落，種植修復(fù)失敗。要成功植入牙種植體，先要確保種植體植入?yún)^(qū)域存在足夠多的牙槽骨。一般牙種植體植入的要求是牙槽突高度超過(guò)10 mm，寬度超過(guò)5 mm。要有效植入種植體，不僅要確保充足骨量與優(yōu)質(zhì)的骨質(zhì)，還要確保存在美觀的組織外形。臨床實(shí)踐可知，牙周炎一般會(huì)導(dǎo)致牙齒缺失，還會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的牙槽骨吸收現(xiàn)象；如果牙齒缺失不是牙周炎導(dǎo)致，牙缺失后隨著骨吸收情況發(fā)生也會(huì)引起骨量不足現(xiàn)象，若存在骨量不足便會(huì)對(duì)骨結(jié)合造成影響，無(wú)法形成足夠骨結(jié)合，導(dǎo)致種植修復(fù)失敗[6]。由此可見(jiàn)，牙槽骨吸收是致使種植體種植區(qū)骨量不足的主要原因，并最終導(dǎo)致種植修復(fù)不成功。

除確保種植體咀嚼功能、口腔發(fā)音功能良好外，牙齒種植還要注重面部協(xié)調(diào)美觀。近年來(lái)隨著人們觀念轉(zhuǎn)變，醫(yī)生與患者不只擔(dān)心植入體是否能夠長(zhǎng)期生存并保持相應(yīng)功能、是否可以獲得良好生物力學(xué)功能，而是將關(guān)注焦點(diǎn)轉(zhuǎn)移到種植義齒美觀效果。在種植義齒過(guò)程中，修復(fù)缺失牙齒、種植體定位與植入、二期手術(shù)修復(fù)與制作都會(huì)關(guān)注種植義齒的美觀性。臨床研究顯示，種植體修復(fù)后最終獲得的美學(xué)效果會(huì)受到2個(gè)因素的影響，即修復(fù)體制作美學(xué)效果與軟組織美學(xué)效果。其中，修復(fù)體制作美學(xué)效果主要是指種植體牙冠的形狀、大小、質(zhì)地、色澤等是否與對(duì)側(cè)同名牙或鄰位牙相協(xié)調(diào)，軟組織美學(xué)效果主要是指種植體四周的軟組織的色澤、質(zhì)地、形狀等是否和鄰近天然牙齒牙周組織相協(xié)調(diào)[7]。種植體美觀效果也會(huì)受到種植區(qū)骨量情況的影響。如果種植區(qū)存在骨量不足情況，特別是前牙區(qū)，會(huì)對(duì)種植修復(fù)美學(xué)效果造成嚴(yán)重影響。多項(xiàng)研究證實(shí)，種植體位置與種植軸向的決定因素是種植區(qū)牙槽骨的寬度、高度與厚度，即在三維方向上是否存在充足骨量。在發(fā)生牙齒缺失后，牙槽骨會(huì)出現(xiàn)不可逆的吸收情況，牙槽骨的寬度會(huì)變窄、高度會(huì)降低，導(dǎo)致牙槽嵴過(guò)薄，影響到種植體在三維方向的植入效果。如果種植體植入的方向和上部修復(fù)結(jié)構(gòu)牙冠方向存在不一致，很容易導(dǎo)致種植體承擔(dān)力量不平衡，最終導(dǎo)致種植修復(fù)不成功。隨著患者牙槽嵴出現(xiàn)吸收與萎縮，受到唇側(cè)骨性倒凹的限制，缺牙區(qū)牙齦逐漸萎縮，齦乳頭低平甚至消失，患者牙齦出現(xiàn)退縮，影響種植體和鄰牙牙齦之間的高度，出現(xiàn)不協(xié)調(diào)情況，發(fā)生基臺(tái)金屬色暴露等情況。由此可見(jiàn)，種植體種植區(qū)域骨量也會(huì)直接影響種植體修復(fù)美觀效果[8]。

目前針對(duì)牙齒缺失的修復(fù)方式包括種植義齒、正畸治療等。當(dāng)存在骨量不足情況時(shí)，上述治療方式種植體植入后很容易出現(xiàn)骨缺損，種植體固定性較差。1982年，相關(guān)學(xué)者首次將引導(dǎo)組織再生（guided tissue regeneration，GTR）技術(shù)運(yùn)用于牙周病治療過(guò)程中并獲得了成功，此后引導(dǎo)組織再生技術(shù)廣泛用于牙周病治療[9]。引導(dǎo)組織再生技術(shù)的目的主要是對(duì)相關(guān)牙周組織進(jìn)行修復(fù)性再生治療，重新構(gòu)建新的附著，確保牙周膜韌帶和根面結(jié)構(gòu)能夠正常鄰接，通過(guò)建立屏障膜來(lái)阻止周圍軟組織的成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)，確保種植牙有關(guān)骨修復(fù)能夠再生。有關(guān)研究顯示，引導(dǎo)骨再生技術(shù)通過(guò)在骨缺損部位憑借生物膜屏障創(chuàng)建一個(gè)密閉的組織空間，對(duì)快速移動(dòng)的纖維細(xì)胞與上皮細(xì)胞進(jìn)行阻隔，防止細(xì)胞進(jìn)入到骨缺損處縫隙內(nèi)，促進(jìn)血管與移動(dòng)速度緩慢且極具生長(zhǎng)潛能的成骨細(xì)胞加速生長(zhǎng)，減輕組織壓力，愈合傷口，保護(hù)血凝塊，最終實(shí)現(xiàn)讓修復(fù)性骨在缺損部位盡快生成、增加骨量的核心目標(biāo)[10]。

引導(dǎo)骨再生主要利用屏障膜特性，阻止來(lái)自周圍軟組織的成纖維細(xì)胞，讓骨面處的成骨細(xì)胞有足夠時(shí)間增殖，最終達(dá)到組織再生、定向修復(fù)的目的。需要注意的是，良好的屏障膜與骨移植材料能夠維持牙齦與牙槽嵴自然健康的外觀。在實(shí)施引導(dǎo)骨再生技術(shù)之后，患者需要一段時(shí)間進(jìn)行自我修復(fù)。下頜一般要在術(shù)后3～4個(gè)月才能開(kāi)始負(fù)重，而上頜則需要更長(zhǎng)時(shí)間，一般為6個(gè)月。在臨床中要先對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前分析，對(duì)骨量不足的患者可以采用該項(xiàng)技術(shù)輔助治療。從材料方面而言，該治療方案中所應(yīng)用的生物材料，尤其是骨膜與自體骨，在引導(dǎo)骨再生的效率、生物相容性以及安全方面更加有效[11]。引導(dǎo)骨再生技術(shù)不但能夠保障種植體無(wú)松動(dòng)、不移位，還能夠讓修復(fù)成功的骨組織穩(wěn)定并長(zhǎng)期處于可負(fù)載的狀態(tài)之中。

本次研究得出，采用引導(dǎo)骨再生技術(shù)對(duì)種植牙患者的成骨效果顯著。臨床操作需要注意以下內(nèi)容：在治療過(guò)程中采用小球鉆清除皮質(zhì)化時(shí)，一定要鉆至孔內(nèi)有血滲出為止，以此保障血供；將患者自體骨碎屑收集起來(lái)，與人工骨粉融合后一同裝填入植骨內(nèi)，確保有足夠的成骨細(xì)胞幫助修復(fù)；要將種植區(qū)所有軟組織完全減張縫合，以防止術(shù)后創(chuàng)口裂開(kāi)[12]。

綜上所述，在實(shí)施種植牙治療過(guò)程當(dāng)中加用引導(dǎo)骨再生技術(shù)，可有效改善在種植牙修復(fù)時(shí)引發(fā)的骨量不足，成骨療效顯著、可靠，明顯提高了種植成功率，保障了種植牙的穩(wěn)定性，擴(kuò)大了種植牙技術(shù)的適應(yīng)癥范圍，是種植牙技術(shù)中一項(xiàng)十分重要的操作技術(shù)。

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（編輯：許 琪）

作者簡(jiǎn)介：趙 璧，男，本科，副主任醫(yī)師。