許艷　卞桂萍

【摘要】 目的 探討尿液錯誤折疊蛋白檢測與子癇前期及小于胎齡兒發(fā)生的關(guān)系。方法 回顧性分析2021年6月—2022年8月在靖江市人民醫(yī)院產(chǎn)檢的600名正常產(chǎn)檢孕婦的臨床資料，按尿液采集時間分為妊娠中期（孕13～27周）、妊娠晚期（孕28～37周）。對比不同孕期子癇前期發(fā)生情況，對比子癇前期者與正常妊娠者不同孕周尿液錯誤折疊蛋白定量差異，記錄尿液錯誤折疊蛋白陽性檢出率，并對比尿液錯誤折疊蛋白陽性者與陰性者小于胎齡兒發(fā)生情況，分析小于胎齡兒發(fā)生相關(guān)影響因素。結(jié)果 600名孕婦中出現(xiàn)子癇前期42例（7.00%），其中妊娠中期出現(xiàn)18例（3.00%），妊娠晚期出現(xiàn)24例（4.00%）。妊娠中期與妊娠晚期早發(fā)型子癇前期者尿液錯誤折疊蛋白定量均高于正常妊娠者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。600名孕婦中共檢出尿液錯誤折疊蛋白陽性48例，陰性552例。陽性組中小于胎齡兒發(fā)生率為45.83%（22/48），高于陰性組的21.74%（120/552），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。經(jīng)多因素分析顯示，羊水過少、吸煙或被動吸煙、尿液錯誤折疊蛋白陽性是小于胎齡兒發(fā)生的獨立危險因素（P＜0.05）。結(jié)論 子癇前期發(fā)生率隨著尿液錯誤折疊蛋白水平增加相應(yīng)升高，小于胎齡兒發(fā)生可能性明顯增高。可將尿液錯誤折疊蛋白水平作為預(yù)測小于胎齡兒與子癇前期的生物學(xué)標志物。

【關(guān)鍵詞】 子癇前期；尿液錯誤折疊蛋白檢測；小于胎齡兒

文章編號：1672-1721（2024）02-0123-03? ? ?文獻標志碼：A? ? ?中國圖書分類號：R722.1

子癇前期發(fā)病機制與病因尚不明確，可能與胎盤因素、血管內(nèi)皮細胞損傷、氧化因子、全身炎癥反應(yīng)等因素有關(guān)。該病可累及全身多系統(tǒng)，特別是腎臟，導(dǎo)致患者發(fā)生蛋白尿、血壓升高，隨著病情加重可導(dǎo)致患者昏迷或抽搐發(fā)作[1-2]。目前，對于子癇前期尚無有效治療手段，適時終止妊娠是最有效的處理手段，但引起醫(yī)源性早產(chǎn)的風(fēng)險非常高。子癇前期發(fā)病原因非常復(fù)雜，具有發(fā)病通路多樣化、發(fā)病機制特異性等特點，導(dǎo)致預(yù)測與診斷難度比較大。24 h尿蛋白定量檢測是檢測子癇前期與判斷病情嚴重程度的重要方式之一，但存在干擾因素多、患者依從性差、收集過程復(fù)雜等不足，影響臨床診斷結(jié)果[3]。蛋白質(zhì)的線性氨基酸多聚體轉(zhuǎn)變?yōu)槿S立體結(jié)構(gòu)后才能發(fā)揮相應(yīng)功能，一旦其線性結(jié)構(gòu)發(fā)生錯誤折疊，并異常聚集則會引起相應(yīng)疾病[4]?；诖?，本研究回顧性分析2021年6月—2022年8月在靖江市人民醫(yī)院行產(chǎn)檢的600名正常產(chǎn)檢孕婦臨床資料，分析尿液錯誤折疊蛋白檢測與子癇前期及小于胎齡兒發(fā)生的關(guān)系，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021年6月—2022年8月在靖江市人民醫(yī)院行產(chǎn)檢的600名正常產(chǎn)檢孕婦的臨床資料，按尿液采集時間分為妊娠中期（孕13～27周）、妊娠晚期（孕28～37周）。

納入標準：符合《妊娠期高血壓疾病血壓管理專家共識（2019）》[5]內(nèi)子癇前期相關(guān)診斷標準；無溝通障礙，意識清晰；知曉研究目的，自愿簽訂知情同意書；接受錯誤折疊蛋白檢測。

排除標準：肝腎等重要臟器嚴重病變；精神疾患；合并消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等疾病；多胎妊娠；臨床資料不全；合并可能造成尿蛋白異常疾病，比如腎病綜合征、急慢性腎炎等。

1.2 方法

采集孕婦清潔中段尿液測定尿液錯誤折疊蛋白水平，以斑點印跡法進行檢測，采用固定量固定濃度的剛果紅染色劑，在樣本內(nèi)加入定量尿液樣，充分混合，將定量混合液滴于濾紙上，待自然干燥后用浙江數(shù)問生物技術(shù)有限公司提供試劑盒半定量測定尿中錯構(gòu)蛋白。以剛果紅和亮藍混合染色，濾紙上藍圈、紅圈半徑比作為半定量輔助判斷尿錯構(gòu)蛋白方法，當半徑比≥0.615時，表示尿錯構(gòu)蛋白定性結(jié)果為陽性。

1.3 觀察指標

（1）對比不同孕期子癇前期發(fā)生情況。（2）對比子癇前期者與正常妊娠者不同孕周尿液錯誤折疊蛋白定量差異。（3）記錄尿液錯誤折疊蛋白陽性檢出率，并對比尿液錯誤折疊蛋白陽性者與陰性者小于胎齡兒發(fā)生情況。小于胎齡兒判斷標準[6]：與同胎齡新生兒相比，出生體質(zhì)量小于第10百分位數(shù)。（4）收集患者資料，包括年齡、產(chǎn)次、流產(chǎn)史、羊水過少、飲酒史、吸煙或被動吸煙、孕期糖尿病、孕期貧血、服用鐵劑等，分析小于胎齡兒發(fā)生相關(guān)影響因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗，多因素使用Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同孕期子癇前期發(fā)生情況

600名孕婦中出現(xiàn)子癇前期42例（7.00%），其中妊娠中期出現(xiàn)18例（3.00%），妊娠晚期出現(xiàn)24例（4.00%）。

2.2 對比子癇前期者與正常妊娠者不同孕周尿液錯誤折疊蛋白定量差異

妊娠中期與妊娠晚期子癇前期者尿液錯誤折疊蛋白定量均高于正常妊娠者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.3 尿液錯誤折疊蛋白陽性與陰性患者小于胎齡兒發(fā)生率對比

600名孕婦中共檢出尿液錯誤折疊蛋白陽性48例，陰性552例。陽性組中小于胎齡兒發(fā)生率為45.83%（22/48），高于陰性組的21.74%（120/552），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=14.191，P＜0.001）。

2.4 小于胎齡兒發(fā)生相關(guān)影響因素

2.4.1 單因素分析

羊水過少、吸煙或被動吸煙與小于胎齡兒發(fā)生有關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；年齡、產(chǎn)次、流產(chǎn)史、飲酒史、孕期糖尿病、孕期貧血、服用鐵劑與其發(fā)生無關(guān)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.4.2 多因素分析

以是否發(fā)生小于胎齡兒為因變量（未發(fā)生=0；發(fā)生=1），以單因素中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的項目作為自變量[羊水過少（否=0；是=1）、吸煙或被動吸煙（否=0；是=1）、尿液錯誤折疊蛋白檢測結(jié)果（陰性=0；陽性=1）]，經(jīng)多因素分析顯示，羊水過少、吸煙或被動吸煙、尿液錯誤折疊蛋白陽性是小于胎齡兒發(fā)生的獨立危險因素（P＜0.05），見表3。

3? 討論

子癇前期屬于妊娠期特有的綜合征，主要臨床特征為蛋白尿、高血壓與水腫，病情嚴重時可引起HELLP綜合征、器官功能障礙，可增加患者患代謝性疾病、心血管疾病的可能性，還可引起胎兒生長受限、早產(chǎn)、死亡、胎兒宮內(nèi)窘迫等圍生期不良結(jié)局，嚴重威脅母嬰健康[7]。子癇前期具有典型的胎盤病理基礎(chǔ)，有并發(fā)癥多、進展快等特點，發(fā)病越早，病情演變越重、越快，可累及患者多臟器，致使孕婦臟器功能受損，常合并胎兒生長受限，是圍生兒和孕產(chǎn)婦發(fā)生不良結(jié)局的重要因素[8]。尿蛋白檢測，尤其是24 h尿蛋白定量是評估子癇前期發(fā)生及病情嚴重程度的重要指標之一，但樣本采集與保存過程中會受到多種因素影響[9-10]，故需要尋找一種無創(chuàng)、簡便且快捷的診斷手段。

因子癇前期發(fā)生原因十分復(fù)雜，可根據(jù)致病機制分為2種類型，即母源性子癇前期、胎盤源性子癇前期，而在子癇前期中胎盤源性子癇前期起到更重要的致病機制。在人體細胞中，線性氨基酸多聚體主要通過轉(zhuǎn)變?yōu)槿S立體結(jié)構(gòu)功能蛋白發(fā)揮作用。蛋白質(zhì)錯誤折疊于細胞內(nèi)外基質(zhì)積聚可誘發(fā)特定異常折疊蛋白，引起神經(jīng)細胞死亡，誘發(fā)帕金森等疾病[11]。妊娠子宮胎盤血管系統(tǒng)的重鑄障礙，可引起胎盤血流灌注不足、血管生成失衡、氧化應(yīng)激、缺血缺氧、內(nèi)皮功能障礙、炎癥以及內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激，這些均參與了子癇前期的致病機制。而內(nèi)質(zhì)網(wǎng)在蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)運、合成、折疊、降解中起到關(guān)鍵作用，當?shù)鞍踪|(zhì)合成受到影響時，就會改變內(nèi)質(zhì)網(wǎng)穩(wěn)態(tài)，使得蛋白質(zhì)錯誤折疊或者不折疊，在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)管腔中積聚，從而引起病變[12]。子癇前期孕婦尿液中可檢測到錯誤折疊蛋白，且尿液錯誤折疊蛋白的檢出情況要早于子癇前期癥狀，對預(yù)測子癇前期有著十分積極的作用。本研究中，600名孕婦中出現(xiàn)子癇前期42例（7.00%），其中妊娠中期出現(xiàn)18例（3.00%），妊娠晚期出現(xiàn)24例（4.00%）；妊娠中期與妊娠后期早發(fā)型子癇前期者尿液錯誤折疊蛋白定量均高于正常妊娠者，提示子癇前期發(fā)生率隨著孕周增長而逐漸增高，其尿液錯誤折疊蛋白水平隨著孕周增長相應(yīng)增高。分娩小于胎齡兒是子癇前期孕婦產(chǎn)檢的不良妊娠結(jié)局之一，是孕婦腎小球毛細血管內(nèi)皮細胞彌漫性腫脹，減少腎血流量，增加血管壁通透性，而出現(xiàn)大量蛋白尿，減低胎盤血流灌注，影響胎兒生長受限所致。小于胎齡兒會增加壞死性結(jié)腸炎、呼吸窘迫綜合征等并發(fā)癥發(fā)生可能性，也是造成新生兒死亡的重要因素之一。因此，預(yù)防小于胎齡兒發(fā)生對提高出生人口質(zhì)量意義重大。本研究中，陽性組小于胎齡兒發(fā)生率均高于陰性組，且尿液錯誤折疊蛋白陽性是小于胎齡兒發(fā)生的獨立危險因素，提示尿液錯誤折疊蛋白檢測陽性與小于胎齡兒發(fā)生密切相關(guān)。子癇前期發(fā)病時，子宮螺旋動脈重鑄障礙可造成“胎盤淺著床”，減少胎盤灌注量，使胎盤發(fā)生缺血、缺氧性改變，與炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激等因素共同作用，導(dǎo)致患者出現(xiàn)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激，子宮螺旋動脈重鑄障礙加重，加劇胎盤灌注減少，相應(yīng)增加內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激引起的錯誤折疊蛋白，若未及時降解或自噬，會加劇內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激改變，可間接或直接影響胎兒生長發(fā)育與胎盤功能，增加小于胎齡兒與早發(fā)型子癇前期發(fā)生率。在胎盤滋養(yǎng)細胞中聚集的錯誤折疊蛋白可對滋養(yǎng)細胞的正常侵襲形成阻礙作用，引起內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激反應(yīng)，造成胎盤缺血缺氧，輕則可增加蛋白質(zhì)錯誤折疊頻率，引起蛋白質(zhì)淀粉樣變與自發(fā)聚集，重則可引起氧化應(yīng)激、釋放炎癥因子、螺旋動脈重鑄不足、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激等，蛋白質(zhì)會發(fā)生淀粉樣聚集，進一步加劇胎盤缺血，增大胎兒循環(huán)阻力，一定程度上會影響胎兒生長發(fā)育，降低新生兒體質(zhì)量，增加小于胎齡兒發(fā)生可能性。

本研究中，羊水過少、吸煙或被動吸煙是小于胎齡兒發(fā)生的獨立危險因素。羊水過少會增加小于胎齡兒發(fā)生風(fēng)險，可能是與羊水過少可致胎盤灌注不足，造成胎盤缺血缺氧有關(guān)；吸煙產(chǎn)生的煙霧可分為測流與主流，測流煙霧中含有的一氧化碳、焦油與尼古丁成分明顯高于主流煙霧，孕婦吸入后會進入血液循環(huán)，刺激神經(jīng)末梢大量釋放兒茶酚胺，導(dǎo)致子宮缺血、缺氧，對胎兒生長造成不良影響，增加小于胎齡兒發(fā)生概率。

綜上，子癇前期發(fā)生率隨著尿液錯誤折疊蛋白水平定量的增加而升高，小于胎齡兒發(fā)生可能性明顯增高，可將此作為預(yù)測小于胎齡兒與子癇前期的生物學(xué)標志物。

參考文獻

[1] 王娜，張小環(huán)，陳麗珍，等.血清低氧誘導(dǎo)因子-1α、胎盤生長因子及妊娠相關(guān)血漿蛋白A檢測對子癇前期的預(yù)測價值[J].中國臨床醫(yī)生雜志，2021，49（1）：108-111.

[2] CERDEIRA A S，RANA S，KARUMANCHI S A.Is prolonging gestation in preeclampsia for better or worse in preventing cardiovascular disease？[J].Hypertension，2021，78（5）：1395-1397.

[3] 莊旭，馮蜀歡，陳漪，等.子癇前期蛋白尿孕婦尿微量白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白及α1-微球蛋白妊娠期界值的研究[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2021，56（10）：665-670.

[4] LEAL-LASARTE M，MANNINI B，CHITI F.Distinct responses of human peripheral blood cells to different misfolded protein oligomers[J].Immunology，2021，164（2）：358-371.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會女性心臟健康學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會高血壓學(xué)組.妊娠期高血壓疾病血壓管理專家共識（2019）[J].中華心血管病雜志，2020，48（3）：195-204.

[6] 朱麗，張蓉，張淑蓮，等.中國不同胎齡新生兒出生體重曲線研制[J].中華兒科雜志，2015，53（2）：97-103.

[7] ZHANG Y，LIANG B，MENG F，et al.Effects of Nrf-2 expression in trophoblast cells and vascular endothelial cells in preeclampsia[J].Am J Transl Res，2021，13（3）：1006-1021.

[8] 張優(yōu)揚.早發(fā)型重度子癇前期患者血漿Ghrelin和SP1表達與胎兒生長受限的關(guān)系及二者聯(lián)合檢測對早發(fā)型重度子癇前期的診斷價值[J].中國婦幼保健，2021，36（5）：1014-1017.

[9] 陳艷，楊柳，張云珠，等.血清IFIP-16、tTG水平與子癇前期孕婦血壓和尿蛋白的關(guān)系及其診斷價值[J].海南醫(yī)學(xué)，2020，31（5）：593-596.

[10] 蔡江美.24 h尿蛋白定量對子癇前期孕婦發(fā)生不良妊娠結(jié)局的臨床價值研究[J].中國婦幼保健，2019，34（15）：3460-3462.

[11] NAGARAJAPPA C，RANGAPPA S S，SURYANARAYANA R，et al.Urinary protein carbonyl levels and its correlation with protein misfolding in preeclampsia[J].Hypertens Pregnancy，2019，38（2）：124-128.

[12] YADAV K，YADAV A，VASHISTHA P，et al.Protein misfolding diseases and therapeutic approaches[J].Curr Protein Pept Sci，2019，20（12）：1226-1245.

（編輯：張興亞）

作者簡介：許 艷，女，碩士，主治醫(yī)師。

通信作者：卞桂萍