吳春麗 何件根 武 亮 李歡歡 賈高婷 黃許翔

1 天津體育學(xué)院,天津市 301617; 2 北京小湯山醫(yī)院

腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation,LDH)是臨床常見病之一,常引起慢性腰痛、下肢麻痛等癥狀及相應(yīng)體征,復(fù)發(fā)率較高,嚴(yán)重困擾生活。在中醫(yī)學(xué)中LDH屬 “腰腿痛”范疇[1]。目前,LDH治療方法多樣,其中中國傳統(tǒng)運(yùn)動功法以“天人合一、剛?cè)嵯酀?jì)、動靜結(jié)合”為原則,借助“調(diào)身”“調(diào)息”“調(diào)神”的優(yōu)勢,疏解臟腑經(jīng)絡(luò),平衡陰陽,提高身體機(jī)能,改善LDH的臨床癥狀[2],在康復(fù)治療過程中發(fā)揮重要的作用。因此,本文就太極拳、八段錦、易筋經(jīng)、五禽戲四種典型功法進(jìn)行歸納總結(jié),探討其具體的治療機(jī)制和臨床應(yīng)用。

1 太極拳在LDH中的應(yīng)用

1.1 太極拳的治療機(jī)制 太極拳傳承了600多年的歷史,融合了道、儒的哲學(xué)思想,汲取了武術(shù)、氣功、中醫(yī)等精華,成為傳統(tǒng)運(yùn)動功法之一。其作為一種中低強(qiáng)度的有氧運(yùn)動,具有動靜結(jié)合、剛?cè)岵?jì)、虛實分明等特點,有效作用于臟腑,從而疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、濡養(yǎng)筋骨[3]。對于LDH的防治,拳式運(yùn)動的治療機(jī)制主要包括：(1)核心肌群增強(qiáng)。大量文獻(xiàn)記載,腰、胯、尾閭是核心部位的重要組成部分,屬人體發(fā)力的核心之地,具有承上啟下的作用。正如《太極拳論》[4]中“十三總勢莫輕視,命意源頭在腰系”說明腰為主宰,以腰為軸,帶動軀干,活動四肢,移動重心,強(qiáng)調(diào)腰、尾閭的重要性?，F(xiàn)代康復(fù)理念中,核心肌群的力量與腰椎穩(wěn)定性密切相關(guān)。拳式運(yùn)動中“氣沉丹田”“尾閭中正、收襠斂臀”就與核心力量密切相關(guān),表明肌肉的反復(fù)收縮和拉伸可增強(qiáng)核心區(qū)肌肉力量。(2)緩解壓迫,促進(jìn)椎間盤回納。機(jī)械壓迫學(xué)說認(rèn)為,椎間盤突出壓迫或牽扯神經(jīng)組織,導(dǎo)致神經(jīng)根水腫或充血,引起一系列的臨床癥狀。太極拳長期訓(xùn)練一方面可使椎間盤受力均勻,維持腰椎的正常力學(xué)結(jié)構(gòu),減輕神經(jīng)根的壓迫;另一方面,椎骨間的活動可促進(jìn)椎間盤的物質(zhì)交換,改善椎間盤營養(yǎng),減少損傷。同時,腰部的充分旋轉(zhuǎn)可有效按摩刺激腰部穴位,有助于強(qiáng)腰固腎、壯丹田之氣[5]。(3)緩解疼痛,調(diào)整脊柱曲度。一方面,拳式運(yùn)動中舒緩柔和的動作使肌肉運(yùn)動富有節(jié)奏,幫助氣血運(yùn)行,促進(jìn)血液循環(huán),改善微循環(huán)的障礙,保證機(jī)體活力。同時,太極拳運(yùn)動中“息”“神”調(diào)和,強(qiáng)調(diào)腹式呼吸與自然呼吸的配合,加強(qiáng)意念與動作的協(xié)調(diào),從而呼吸的改變可緩解腰部的疼痛[6-7]。另一方面,太極拳運(yùn)動可使全身的關(guān)節(jié)位置發(fā)生變化,調(diào)整脊柱曲度,減輕壓迫,緩解疼痛。比如典型的“云手”動作可改變脊柱曲度和緩解脊柱疼痛[8]。

1.2 太極拳的臨床應(yīng)用 近年來,太極拳作為特色運(yùn)動功法,廣泛應(yīng)用于LDH 的臨床康復(fù)。劉書立等[9]以60例腰椎間盤突出的患者為研究對象,實驗組在進(jìn)行二十四式太極拳的治療后,結(jié)果表明該功法有效增強(qiáng)了腰部核心肌群的力量,提高腰部穩(wěn)定性,對預(yù)防腰椎間盤突出發(fā)揮了較大作用。同樣,卿光明[7]的研究結(jié)果證明拳式運(yùn)動不僅可使腰部疼痛明顯改善,腰椎穩(wěn)定性顯著提高,而且對腰椎還具有一定的牽張拉伸的治療作用,具有長期的治療效果。范維[10]從多角度分析太極拳對LDH的臨床療效,無論是太極拳的單獨(dú)療效還是太極拳與針灸、推拿、中藥等其他中醫(yī)藥技術(shù)的融合效果,均能達(dá)到顯著療效。Zhou X等[11]的研究認(rèn)為太極聯(lián)合療法是一種有價值的治療方式,尤其對中老年LDH患者具有潛在的治療作用。對于腰椎間盤突出癥術(shù)后的患者,太極拳能夠有效改善疼痛,加強(qiáng)腰椎功能和穩(wěn)定性,提高生活質(zhì)量,與趙小宇等[12]的研究結(jié)果相似。在一項隨機(jī)對照研究中[13],接受太極訓(xùn)練的慢性腰痛患者在10周訓(xùn)練后疼痛的緩解和功能的改善要優(yōu)于常規(guī)治療患者。相關(guān)Meta[14]分析結(jié)果顯示,太極拳鍛煉能夠有效降低疼痛,是臨床治療腰椎間盤突出癥值得推廣的特色治療手段。

2 八段錦在LDH中的應(yīng)用

2.1 八段錦的治療機(jī)制 八段錦作為一種中低強(qiáng)度的有氧運(yùn)動,遵循著陰陽、經(jīng)絡(luò)、臟腑、整體觀等的中醫(yī)學(xué)理論,在鍛煉過程中追求神、氣、形的統(tǒng)一,動中求靜、動靜相兼,重視入靜的實現(xiàn)。八段錦強(qiáng)調(diào)“以腰為軸”的要領(lǐng),配合呼吸吐納、肢體運(yùn)動,達(dá)到內(nèi)壯臟腑,外強(qiáng)筋骨的療效。八段錦作用于LDH的機(jī)理主要從炎癥反應(yīng)、力學(xué)平衡、機(jī)械壓迫等角度分析闡述。(1)緩解炎癥反應(yīng)。LDH后疼痛的產(chǎn)生與神經(jīng)根受壓造成的炎癥反應(yīng)密切相關(guān)。Teixeira等[15]認(rèn)為突出的髓核組織可釋放炎癥細(xì)胞因子和致痛物質(zhì),造成痛覺過敏。八段錦在LDH的應(yīng)用中,一方面可加快血液循環(huán)和淋巴回流,促進(jìn)神經(jīng)根水腫和炎性介質(zhì)的吸收。另一方面可增強(qiáng)核心肌群的力量,大量血液匯集腰部,加速致痛物質(zhì)的稀釋和排放,從而緩解疼痛。(2)恢復(fù)力學(xué)平衡。腰部周圍的肌肉、韌帶等軟組織的失衡會造成脊柱曲度的變化,使力線平衡失穩(wěn),引發(fā)椎體的不穩(wěn)和周圍小關(guān)節(jié)的紊亂,嚴(yán)重者出現(xiàn)椎間盤的突出,壓迫神經(jīng)。八段錦在多個關(guān)節(jié)和肌肉的協(xié)同運(yùn)動下,主動靈活地作用于腰部,使身體各部位協(xié)調(diào)運(yùn)轉(zhuǎn),從而達(dá)到形神統(tǒng)一,身心同調(diào)的目的。如“搖頭擺尾去心火”這一動作,使頭頸部和腰部肌肉都擺動旋轉(zhuǎn)達(dá)到一定量的伸展?fàn)坷?調(diào)整力線方向。(3)解除機(jī)械壓迫。八段錦訓(xùn)練中一方面通過俯仰伸腰、旋腰轉(zhuǎn)背、扭腰轉(zhuǎn)胯等術(shù)式增加脊柱和各關(guān)節(jié)的活動,牽伸腰背部肌肉、筋膜等軟組織,使椎體間的張力增加,減輕壓迫。另一方面,訓(xùn)練過程中軀體的運(yùn)動能夠有效刺激任督二脈、命門等穴位,從而達(dá)到固腎壯腰的作用,增加腰椎穩(wěn)定性。

2.2 八段錦的臨床應(yīng)用 八段錦對LDH的防治具有重要的臨床價值。徐浩等[16]納入60例LDH腰腿痛患者,實驗組患者在經(jīng)過3個月及6個月的八段錦訓(xùn)練后,VAS評分和JOA評分比較,治療前后具有統(tǒng)計學(xué)差異,證明八段錦能夠有效改善疼痛情況,與康佳珺等[17]的研究結(jié)果相似。同時,楊天昀等[18]還通過臨床試驗探索八段錦與推拿的聯(lián)合應(yīng)用在降低血清炎癥因子TNF-α、MMP-3等方面的效果,結(jié)果表明八段錦訓(xùn)練能夠有效緩解炎癥,減輕疼痛,提高身體功能水平。李蕾等[19]的研究中,干預(yù)組進(jìn)行八段錦的訓(xùn)練,常規(guī)組采取健康教育指導(dǎo),干預(yù)8周后,患者的肢體功能和腰椎穩(wěn)定性明顯改善。一項Meta分析[20]在評價八段錦對于LDH的臨床療效中,發(fā)現(xiàn)相較于臨床上單純采用推拿、針灸或腰背肌鍛煉等保守治療的方法上,八段錦的聯(lián)合應(yīng)用能夠有效緩解臨床癥狀,改善腰椎穩(wěn)定和疼痛情況,因此,八段錦可以作為LDH的輔助治療方法。對于腰椎術(shù)后康復(fù)的患者,劉宗勝等[21]采用八段錦的訓(xùn)練方式,成功改善腰椎功能和增強(qiáng)下肢及腰部穩(wěn)定性,提高患者術(shù)后康復(fù)能力。

3 易筋經(jīng)在LDH中的應(yīng)用

3.1 易筋經(jīng)的治療機(jī)制 易筋經(jīng)是具有千年歷史的傳統(tǒng)功法,主要以脊柱的旋轉(zhuǎn)屈伸活動為主,配合四肢的開合運(yùn)動促進(jìn)氣血通暢、筋骨挺拔,廣泛應(yīng)用于骨科、神經(jīng)、心肺等疾病的康復(fù)?！耙住奔础白儞Q、變動”之意,“筋”即“經(jīng)絡(luò)、筋經(jīng)”之體系,通過“易筋”可起到外固筋骨、舒筋活絡(luò)的作用[22]。對于腰椎間盤突出的發(fā)病,用易筋經(jīng)的理論闡釋是“筋骨理論”,“筋”即軟組織,“骨”即椎體等,則骨為干,筋為剛。易筋經(jīng)對腰椎的作用機(jī)理首先是腰椎的牽伸旋轉(zhuǎn)的運(yùn)動(如打躬勢、摘星換斗勢等)刺激了腰椎周圍的穴位,改善腰部血液循環(huán),減輕炎癥反應(yīng),緩解疼痛。其次,牽拉關(guān)節(jié),糾正小關(guān)節(jié)的紊亂,促進(jìn)椎間盤的回納。如臥虎撲食勢動作中的抬頭、挺胸、弓步的動作要點,改善腰椎曲度,牽拉腰椎關(guān)節(jié),增寬椎間隙,減輕神經(jīng)根壓迫,緩解疼痛[23]。最后,腰部核心肌力的提高,增加了腰椎穩(wěn)定性,調(diào)節(jié)筋骨失衡狀態(tài),重塑“骨正筋柔”,緩解LDH的疼痛及功能障礙[24]。

3.2 易筋經(jīng)的臨床應(yīng)用 李陽等[25]的研究中,治療組在對照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行易筋經(jīng)訓(xùn)練治療,干預(yù)4周后,患者的疼痛明顯改善,活動能力提高,療效確切。張琪等[23]將LDH患者隨機(jī)分成推拿—易筋經(jīng)臥虎撲食式聯(lián)合組和單純推拿組,治療45d后療效發(fā)現(xiàn)：聯(lián)合組的JOA評分和復(fù)發(fā)率明顯優(yōu)于單純推拿組,表明與單純循經(jīng)點穴推拿手法治療,聯(lián)合組可明顯改善患者疼痛癥狀,降低復(fù)發(fā)率,提高活動能力。張陽陽等[26]從解剖學(xué)的角度分析了易筋經(jīng)中倒拽九牛尾勢、九鬼拔馬刀勢、打躬勢、掉尾勢等單個功法動作對LDH的作用機(jī)理和功效。同時,相關(guān)學(xué)者[27]從生物力學(xué)的角度對易筋經(jīng)功法進(jìn)行分析：脊柱穩(wěn)定性的維持依賴于外源性和內(nèi)源性兩部分因素。前者主要是脊柱、髖部及胸腹部的周圍肌群、韌帶等內(nèi)外平衡和協(xié)調(diào),其中餓虎撲食勢中波浪形特點的動作有效地鍛煉了胸背、腰腹周圍的肌肉,尤其是深層小肌群的激活,改善胸腰椎的生理曲度,調(diào)整椎間盤的受力狀態(tài),由此減少勞損的發(fā)生。在朱毅等[28]的臨床研究中,易筋經(jīng)有效緩解腰椎間盤突出源性急性下腰痛癥狀的可能機(jī)制：一方面,該功法的鍛煉使局部痙攣的肌肉得到良好牽伸,增加血液循環(huán),加快致痛物質(zhì)的代謝,從而打破痙攣—疼痛循環(huán);另一方面,腰椎周圍腹部肌群得到充分鍛煉,緩解后縱韌帶的張力,減輕椎體壓力,緩解神經(jīng)根受壓,從而減輕疼痛。對于腰椎術(shù)后患者的恢復(fù),蔚辰強(qiáng)等[29]的研究發(fā)現(xiàn),易筋經(jīng)功法可作為一種高效的康復(fù)選擇。

4 五禽戲在LDH中的應(yīng)用

4.1 五禽戲的治療機(jī)制 五禽戲是我國名醫(yī)華佗所創(chuàng)作的一套傳統(tǒng)養(yǎng)生功法,該功法依托于中醫(yī)理論和經(jīng)絡(luò)學(xué)說,將“五禽”的動作形態(tài)與人體的運(yùn)動完美形象地結(jié)合,達(dá)到舒筋強(qiáng)腰、導(dǎo)引氣血、疏經(jīng)通絡(luò)的作用。五禽戲作用于LDH的干預(yù)機(jī)制,從中醫(yī)的理論出發(fā)是：首先,五禽戲通過舒緩柔和的動作,配合呼吸吐納,刺激經(jīng)絡(luò)穴位,疏通氣機(jī)、調(diào)理三焦。如虎戲動作中的距地、引腰、仰天的連貫動作,有效疏通了十二經(jīng)脈及任、督二脈這一主通道,起到促進(jìn)氣液暢通、氣血順行、調(diào)和陰陽的作用;其次,“筋,肉之力也”,經(jīng)筋連屬骨骼,與經(jīng)脈相通,表于皮膚。如“鹿抵”通過側(cè)屈旋轉(zhuǎn)腰背筋骨、調(diào)節(jié)臟腑,進(jìn)而強(qiáng)腎壯腰;最后,五禽戲要求模仿五禽的神態(tài),做到心寧神靜、心無雜念,從而達(dá)到緩解疼痛和焦慮的癥狀[30-31]。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度出發(fā),五禽戲通過不同動作鍛煉各肌肉組織,增加腰部核心肌群的力量,促進(jìn)脊柱伸展,增加腰椎活動范圍,降低腰背肌的肌張力,增強(qiáng)腰背免疫力,減輕疼痛。同時,五禽戲可調(diào)節(jié)中樞神經(jīng),抑制交感神經(jīng)興奮,改善腰腿部疼痛的癥狀[32]。

4.2 五禽戲的臨床應(yīng)用 崔屹[33]選取LDH保守治療的患者50例,隨機(jī)分成兩組,對照組進(jìn)行常規(guī)功能訓(xùn)練,觀察組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行五禽戲的鍛煉,干預(yù)后觀察組的臨床療效顯著優(yōu)于對照組,表明五禽戲在促進(jìn)LDH患者康復(fù)方面具有重要的臨床價值。臨床研究中五禽戲單純干預(yù)較少,通常與推拿、懸吊、針灸等治療方法聯(lián)合應(yīng)用。李非等人[34]的研究中,五禽戲聯(lián)合懸吊循經(jīng)彈撥技術(shù)組的VAS評分和ODI評分顯著優(yōu)于五禽戲組、懸吊循經(jīng)彈撥技術(shù)組,說明聯(lián)合組能有效緩解疼痛,提高核心肌群的力量,加強(qiáng)腰部穩(wěn)定性,提高腰部功能。白玉花等[35]通過表面肌電采集軀干前屈和后伸運(yùn)動時多裂肌的平均表面肌電參數(shù)、計算出屈曲伸直動作平均肌電值屈伸比值,對比五禽戲組和健走組的實驗參數(shù),發(fā)現(xiàn)相比于健走組,五禽戲組更有利于腰椎的恢復(fù),這可能是由于五禽戲的動作是變化且連貫的,身體的重心不斷改變,身體的平衡狀態(tài)不斷切換,這就需要多裂肌及深層肌群時常處于收縮和放松的狀態(tài),符合肌力訓(xùn)練和拉伸的原理。同時,五禽戲有效地刺激了中樞神經(jīng)系統(tǒng)對多裂肌的控制,從而打破疼痛的惡性循環(huán),從而緩解了腰痛的癥狀。Yao等人[36]從五禽戲訓(xùn)練對患者腰部疼痛程度、生活質(zhì)量及軀干肌肉力量的角度進(jìn)行分析,結(jié)果表明與一般運(yùn)動相比,五禽戲可以作為腰痛的獨(dú)立治療方法,可作為日常生活的長期訓(xùn)練方式。

5 討論

目前,LDH的發(fā)病率和復(fù)發(fā)率較高,其導(dǎo)致的腰腿痛及活動能力下降不同程度地影響著患者的生活質(zhì)量。目前,關(guān)于中國傳統(tǒng)功法干LDH的作用,在太極拳、八段錦、易筋經(jīng)、五禽戲等方面的研究較多,臨床療效顯著。但是,在應(yīng)用過程中還存在一些問題,首先傳統(tǒng)功法動作練習(xí)相對復(fù)雜,對于一些病癥較多的LDH患者,一些難度較大的動作完成起來相對困難。其次,傳統(tǒng)功法針對性不強(qiáng),不利于功法在局部康復(fù)中凸顯特色。傳統(tǒng)功法的調(diào)節(jié)作用往往在全身,不同健康問題的患者對每一套功法要求是不同的,如果在康復(fù)訓(xùn)練中不能有效結(jié)合患者的實際情況,不僅對緩解病癥無效,還可能錯過最佳康復(fù)時機(jī),導(dǎo)致病情加重。再次,傳統(tǒng)功法在LDH的臨床應(yīng)用中缺乏大樣本、規(guī)范的臨床試驗研究,而且大部分臨床效果的驗證是聯(lián)合其他治療方法來開展的。由于太極拳、八段錦等動作較多,派別復(fù)雜,研究者通常采取幾個動作或進(jìn)行少許改編進(jìn)行研究,從而導(dǎo)致無法準(zhǔn)確評價傳統(tǒng)功法的實際功效。但是反過來說,為了更好地發(fā)揮傳統(tǒng)功法在LDH患者康復(fù)中的作用,研究者需基于中醫(yī)基礎(chǔ)理論,強(qiáng)調(diào)整體觀念,達(dá)成形神一體,創(chuàng)編適應(yīng)于LDH的發(fā)病機(jī)制、病情程度及患者接受程度的特色性功法,使其科學(xué)合理,在今后的臨床工作中不斷推廣應(yīng)用。