趙美怡，王少麗，呂文良*

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，北京 100020；2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100032 ）

非酒精性脂肪性肝病是一種代謝應(yīng)激性肝損傷，其疾病譜包括非酒精性肝脂肪變、非酒精性脂肪性肝炎、肝硬化和肝細(xì)胞癌[1]。近年來，不良生活方式常導(dǎo)致代謝相關(guān)疾病普遍發(fā)生[2]。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療非酒精性脂肪性肝病手段有限，北美、歐盟尚無批準(zhǔn)應(yīng)用于非酒精性脂肪性肝病治療的藥物[3]。中醫(yī)在治療非酒精性脂肪性肝病方面具有一定優(yōu)勢，療效顯著，且無明顯不良反應(yīng)[4-5]。呂文良教授長期工作在臨床、教學(xué)、科研一線，納百家之長，對非酒精性脂肪性肝病的病因病機(jī)與治療有獨(dú)到見解，整理如下。

1 病因病機(jī)

1.1 肝脾一體 肝與脾同屬陰臟，體陰而用陽，“肝脾一體”理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，主要體現(xiàn)在肝脾協(xié)同關(guān)系方面[6]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論中，肝脾同屬消化系統(tǒng)；中醫(yī)理論中，肝脾共助納運(yùn)。飲食水谷進(jìn)入人體，經(jīng)胃腐熟，由脾將水谷精微向四周散布，濡養(yǎng)臟腑。脾胃之氣健旺，水谷精微充足，有助于肝之疏泄，肝氣暢達(dá)，全身氣機(jī)調(diào)暢，又可促進(jìn)脾之運(yùn)化。在調(diào)暢氣機(jī)方面，肝脾協(xié)同升降，共同維持。脾胃為人體氣機(jī)升降之樞紐，脾宜升，胃宜降。脾升胃降離不開肝氣疏泄，氣機(jī)通暢，《血證論》中記載“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏達(dá)之，而水谷乃化?！鼻宕t(yī)家黃元御認(rèn)為“土氣不升，固賴木氣以升之，而木氣不達(dá)，實(shí)賴土氣以達(dá)焉”，同時以取象之法解釋肝脾主升[7]。從病理方面來看，肝脾各自為病又可以肝脾互戕。肝病及脾，《金匱要略》云：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾?！逼⒉∩娓?，《四圣心源》云：“己土不升，則水木下陷，其原總由于濕盛也?！?/p>

1.2 肝脾不調(diào)、氣血失和為非酒精性脂肪性肝病的發(fā)病基礎(chǔ) 在中醫(yī)學(xué)中無非酒精性脂肪性肝病之病名，常將非酒精性脂肪性肝病歸為“脅痛”“肥氣”“積聚”“癥瘕”“肝癖”等范疇。2012 年，國家中醫(yī)藥管理局肝病重點(diǎn)?？茀f(xié)作組將非酒精性脂肪性肝病納入“肝癖”范疇，但有現(xiàn)代醫(yī)家對此提出質(zhì)疑[8]?，F(xiàn)代社會中，隨著進(jìn)食高脂高糖食物、久坐不動等不良習(xí)慣日益增加，常導(dǎo)致脾胃受損，膏脂痰濁內(nèi)生，郁久化熱，痰熱相互搏結(jié)，郁滯于肝；不良的生活作息、高強(qiáng)度的工作壓力，導(dǎo)致勞逸失衡，人體正氣受損，氣血運(yùn)行受阻，日久氣滯生瘀，阻滯肝絡(luò)；情志不遂，氣機(jī)不暢，津液不化，水濕內(nèi)生，濕熱郁結(jié)于肝。在多種病理?xiàng)l件下，各種病因長期侵襲人體，肝體失養(yǎng)，肝用失常，脾胃運(yùn)化受損，氣血受阻，痰濁、水濕、瘀血等病理產(chǎn)物產(chǎn)生，久為濁毒之邪，損害肝體，循環(huán)往復(fù)，而致痰、熱、瘀、濁、濕膠著，繼而再次傷肝，最終導(dǎo)致本病發(fā)生發(fā)展。呂文良認(rèn)為飲食不節(jié)、勞逸失度、情志失調(diào)是本病主要病因，且在發(fā)病過程中，多種病因常相互疊加，主要病位在肝、脾，基本病機(jī)為肝脾不調(diào)，氣血失和[9]。

2 治則治法

2.1 疏肝理脾，首重益氣 非酒精性脂肪性肝病起病隱匿，癥狀不顯，或常出現(xiàn)肝郁脾虛證的癥狀。研究[10]通過對近10 年的現(xiàn)代文獻(xiàn)進(jìn)行分析，得出肝郁脾虛證為非酒精性脂肪性肝病的常見證型之一。因此，呂文良在治療中常強(qiáng)調(diào)脾實(shí)則肝自愈，并提出“治肝先治氣”，脾氣充實(shí)，脾胃升降相因，氣血充足，肝血得以濡養(yǎng)，肝氣升發(fā)有度，臨證中常注重黃芪的應(yīng)用，常用量為20 ～30 g[11-12]。黃芪，味甘，性微溫，尤善補(bǔ)益脾氣，一可健脾助運(yùn)以生氣血，柔肝體，順肝氣，使脾土免受肝木克伐；二可益氣養(yǎng)氣，鼓舞正氣祛邪外出；三可補(bǔ)氣行血，促進(jìn)血行?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，黃芪多糖可有效緩解NASH 大鼠的胰島素抵抗癥狀，激活PI3k 信號通路，促進(jìn)胰島素受體底物1 蛋白磷酸化，提高肝臟對胰島素敏感性[13]。黃芪多糖可通過改善菌群多樣性或豐度，影響肝臟脂質(zhì)合成[14]。呂文良在臨床上常將黃芪與白術(shù)配伍，白術(shù)，味甘苦，性溫燥，為補(bǔ)氣健脾要藥，可健運(yùn)脾胃中洲，脾健胃旺，水濕痰濁難成，肝氣調(diào)暢，氣機(jī)復(fù)常，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中言：“欲治肝者，原當(dāng)升脾降胃，培養(yǎng)中宮，俾中宮氣化、敦厚，以聽肝木之自理。”且臨證時配伍柴胡、香附等疏肝之品及蘇梗、萊菔子等理氣行氣之品，在治療中將疏肝理脾貫徹始終，補(bǔ)而不滯，以防益氣補(bǔ)氣而增脹滿之弊[15]。肝氣調(diào)攝與肝血充足相互影響，呂文良常配伍白芍、炙甘草、生地黃等柔肝之品，酸甘化陰以調(diào)肝體而滋肝用，肝體柔順，肝用平復(fù)，肝氣疏泄復(fù)常，氣行則郁結(jié)可解，血液通暢，津液生成輸布正常。氣血相輔相成，氣旺則血行，氣血生化有源。肝脾各順其臟之特性，肝氣升發(fā)有序，脾氣升清，肝脾同治，氣血循環(huán)往復(fù)，肝體與肝用同調(diào)，調(diào)理各臟腑經(jīng)絡(luò)功能，病難成形。

2.2 祛濕化濁，調(diào)氣和血 呂文良認(rèn)為，痰、濕、濁、瘀是引起非酒精性脂肪性肝病形成的重要病理產(chǎn)物。飲食無度，起居失常，暴飲暴食、長期熬夜，加重脾胃運(yùn)化無力；且人臥則血?dú)w于肝，晚睡熬夜，肝血不足，肝氣有余，疏泄太過，易乘脾土。肝脾不和，疏運(yùn)失常，留而為滯，津液聚濕生痰化濁，氣滯瘀血內(nèi)生，積于肝中，則成本病。患者?？梢姼螀^(qū)不適伴有肢體困重、便溏等表現(xiàn)。呂文良認(rèn)為治理痰濁時應(yīng)從健脾入手，脾氣行則納運(yùn)佳，氣血通暢，肝氣得以疏泄，疾病可愈。常用藿香、佩蘭芳香化濕，理氣醒脾，振奮中焦，并伍以陳皮、茯苓，陳皮味苦而辛，燥濕化痰；茯苓味甘性平，滲濕利水，為除濕之圣藥；二者化痰濕，補(bǔ)脾氣，可使?jié)裥皬男”愣?，邪有出路。濕邪郁可化熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)不解，常可夾痰、夾瘀，呂文良常運(yùn)用清熱化濕之黃芩、黃連、黃柏，苦寒直折，兼顧上中下三焦，使?jié)駸釤o以留滯，直達(dá)病所[16]，臨證時三者常用劑量為6 ～9 g，以防傷及脾陽。呂文良在治濕同時注重調(diào)暢氣機(jī)，氣為立身之本，故臨證中配伍苦杏仁、厚樸，辛開苦降，上可宣通肺氣，下可寬中除脹導(dǎo)滯。若本病日久，痰濁久至，氣阻血凝，虛實(shí)夾雜，瘀血已成，呂文良在診療過程中亦加入焦山楂，其活血之功效適中，入肝經(jīng)疏肝氣養(yǎng)肝體，入脾胃二經(jīng)健脾消食除積，活血而不傷正。

2.3 靈活取舍，病證結(jié)合 非酒精性脂肪性肝病?？沙霈F(xiàn)虛實(shí)、氣血轉(zhuǎn)變，呂文良強(qiáng)調(diào)臨證時應(yīng)四診合參，分清邪正虛實(shí)、標(biāo)本先后，并根據(jù)疾病進(jìn)展演變規(guī)律，有的放矢，分階段用藥。疾病初期常以肝氣郁結(jié)，脾虛不運(yùn)為主，肝氣橫逆犯脾，治以疏肝健脾為主，肝氣疏泄，脾氣健運(yùn)，常運(yùn)用疏肝理氣、健脾助運(yùn)之品，此時病在氣分，病情尚淺。隨著疾病進(jìn)展，正氣無力抗邪，水谷精微無處排泄，膠著體內(nèi)，脾胃漸傷，日久形成痰、濕、濁、瘀等病理產(chǎn)物，形成痼疾，此時以扶正與祛邪并用，應(yīng)用黃芪、山藥、白術(shù)等補(bǔ)益脾胃之氣的中藥，固本培元，肝脾同調(diào)，并運(yùn)用理氣化痰、活血化瘀之法。在臨床診療過程中，呂文良強(qiáng)調(diào)應(yīng)將辨病與辨證相結(jié)合，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的檢查手段，對疾病進(jìn)展擁有更直接客觀的認(rèn)知，彰顯中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢。如合并高脂血癥患者常配伍澤瀉、絞股藍(lán)等具有降脂作用的中藥，若有肝酶升高的患者常配伍垂盆草、五味子、茵陳等保肝降酶之品，對于偶有飲酒者可酌情添加葛花、枳椇子等醒酒之品，對于合并高尿酸血癥者常配伍綿萆薢、土茯苓、伸筋草等促尿酸排泄之品。因此，在治療非酒精性脂肪性肝病的過程中，應(yīng)分清主次，結(jié)合氣血、陰陽、標(biāo)本、虛實(shí)，并考慮患者個體差異，病證結(jié)合，精準(zhǔn)把握病機(jī)，徐徐圖之以建功。

3 病案舉例

徐某，男，38 歲，2022 年5 月10 日初診。主訴：“時有右脅下脹痛1 年，加重伴腹脹9 天余”，現(xiàn)病史：患者1 年前無明顯誘因出現(xiàn)右脅下脹痛，餐后明顯，未予重視，近期查腹部超聲顯示：脂肪肝（中度）。9 天前因生氣后出現(xiàn)右脅肋脹痛加重，伴餐后腹脹，現(xiàn)為求進(jìn)一步診治來診。刻下癥見：右脅下脹痛，餐后腹脹，時有周身困重，乏力，晨起口苦口干，口中異味，納呆，眠一般，大便每日1 次，不成形，質(zhì)黏，小便黃，舌質(zhì)紅，苔膩微黃，脈弦細(xì)數(shù)。輔助檢查：血脂：三酰甘油（TG）2.44 mmol/L、總膽固醇（CHO）5.32 mmol/L，低密度脂蛋白（LDL-C）4.11 mmol/L、高密度脂蛋白（HDL）0.66 mmol/L。BMI 32.56 kg/m2。西醫(yī)診斷：非酒精性脂肪性肝病，中醫(yī)診斷：脅痛，證屬肝郁脾虛兼痰濕內(nèi)阻。治以疏肝健脾益氣，清熱燥痰化濕。方藥組成：生黃芪15 g，黃連9 g，黃芩9 g，炒苦杏仁9 g，姜厚樸20 g，法半夏9 g，茯苓20 g，焦山楂30 g，炒萊菔子30 g，荷葉20 g，蘇梗9 g。14 劑，水煎服，每日1 劑，早晚分服，并囑患者定期運(yùn)動，清淡飲食。

2022 年6 月7 日二診：上方服用2 周，右脅痛減輕，腹脹緩解，但仍乏力，周身困重，納一般，眠可，大便每日1 次，稍成形，小便黃，舌質(zhì)紅，苔膩微黃，脈弦細(xì)數(shù)。治法不變，上方黃芪加至30 g，加紅景天15 g。14 劑，水煎服，每日1 劑，早晚分服。

2022 年7 月19 日三診，患者訴于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院守原方續(xù)服28 劑，現(xiàn)諸癥好轉(zhuǎn)，但納覺不香，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦細(xì)數(shù)。輔助檢查：血脂，三酰甘油（TG） 2.10 mmol/L、總膽固醇（CHO）5.12 mmol/L，低密度脂蛋白（LDL-C）3.20 mmol/L、高密度脂蛋白（HDL）1.20 mmol/L。BMI 28.41 kg/m2。腹部超聲顯示：脂肪肝(輕度)。上方加山藥30 g，焦神曲15 g，焦麥芽15 g，藿香（后下）10 g，14 劑，水煎服，每日1 劑，早晚分服。后隨癥加減3 個月，癥狀基本消失，2022年12月筆者電話隨訪，患者自述查肝膽脾胰彩超：肝臟未見明顯異常。囑患者暢情志，節(jié)制飲食，適量運(yùn)動，勿勞累。

按：本案患者以時有右脅下脹痛1 年就診，病情反復(fù)，正氣漸傷，加之患者平素嗜食肥甘厚味，飲食無度，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“飲食自倍，腸胃乃傷”，飲食不節(jié)，脾胃運(yùn)化失常，滋生痰濁水濕膏脂，壅滯于肝，肝氣不舒，克伐脾胃，久之肝脾不和，氣血津液運(yùn)行失常?；颊咭蚯橹疽蛩囟又兀螝庥舳话l(fā)，橫逆犯脾，清濁不分，精微難以輸布，且痰濁水濕日久有熱化之征象，濕熱兼夾下注。故以疏肝健脾益氣，清熱燥濕化痰為治療大法。黃芪甘溫，健脾利濕，通利三焦，培補(bǔ)元?dú)猓⒔t肝愈痰消濕去。苦杏仁苦溫利氣，厚樸降氣除滿化積，紫蘇梗理氣解郁，三者合用宣暢上下郁滯之氣，氣機(jī)復(fù)常。配伍法半夏，燥濕化痰，消痞散結(jié)，更助調(diào)脾和胃之效。黃連、黃芩清熱燥濕，暢通上中二焦之濕熱，配伍荷葉、茯苓淡滲利濕，使?jié)駶釓男”愣?。荷葉可以減輕炎癥反應(yīng)，改善非酒精性脂肪性肝病大鼠的脂代謝，保護(hù)肝功能[17]；茯苓多糖可緩解肝臟炎癥及氧化應(yīng)激的發(fā)生[18]。山楂善消肉積，化濁消食以助脾運(yùn)，活血化瘀以消癥，且山楂焦用更增醒脾之效；萊菔子消食除脹，降氣化痰。全方標(biāo)本兼顧，配伍精良。二診根據(jù)患者癥狀，患者仍覺乏力，加大黃芪用量，并加紅景天補(bǔ)虛抗疲勞，紅景天苷可減輕肝臟脂質(zhì)沉積，抑制細(xì)胞外基質(zhì)生成，緩解肝纖維化[19]。三診患者癥狀明顯改善，加用神曲、麥芽配伍山楂消食積，山藥入脾經(jīng)，健脾養(yǎng)胃，且患者脾胃尚在恢復(fù)中，加入藿香更增醒脾化濕之力。

4 小結(jié)

非酒精性脂肪性肝病作為一種慢性肝病，若任其發(fā)展，則易發(fā)生肝硬化、肝癌及其他系統(tǒng)疾病。故早發(fā)現(xiàn)、早治療對非酒精性脂肪性肝病的預(yù)后具有重要意義?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要通過生活方式干預(yù)控制非酒精性脂肪性肝病的疾病進(jìn)展，但在合并不同臨床情況下可考慮對非酒精性脂肪性肝病有潛在獲益的藥物進(jìn)行治療[20]。中醫(yī)藥在治療非酒精性脂肪性肝病具有顯著優(yōu)勢，且從中醫(yī)整體觀出發(fā)，根據(jù)患者個體不同，病證結(jié)合，及時調(diào)整用藥。呂文良認(rèn)為飲食、勞逸、情志均為誘發(fā)本病的病因，多種病因致使中焦脾虛不運(yùn)，土壅木郁，肝脾不調(diào)，氣血不和，痰生濕成。故應(yīng)以疏肝健脾為根本，同時應(yīng)重視益氣，并兼顧祛濕化痰，肝脾同治，氣血暢，肝氣舒，中焦健，痰濕消。非酒精性脂肪性肝病病情易反復(fù)，呂文良在臨證時將中醫(yī)理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合，四診合參，處方靈活，并根據(jù)患者自身生活習(xí)慣差異，針對性指導(dǎo)患者飲食及運(yùn)動，療效顯著。綜上所述，從“肝脾一體”論治非酒精性脂肪性肝病可為臨床診療提供思路，值得進(jìn)一步深入探析與研究。