宋雨潔，王 娟，張文銳，梁元政，衣華強

（山東中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，濟南 250014）

阿是穴是一類沒有具體名稱和固定位置的穴位，臨床應(yīng)用較為廣泛。阿是穴一詞首見于《備急千金要方·灸例》，其理論雛形可追溯到《足臂十一脈灸經(jīng)》和《陰陽十一脈灸經(jīng)》，其理論基礎(chǔ)源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》[1]。阿是穴理論是阿是穴臨床應(yīng)用的指導(dǎo)思想，是阿是穴本質(zhì)及內(nèi)涵的概括總結(jié)。近年來，對于阿是穴仍存在許多爭議，隨著對其本質(zhì)的深入研究，以及新興理論如激痛點理論、浮針醫(yī)學(xué)理論、針刀醫(yī)學(xué)理論的相繼面世與廣泛應(yīng)用，阿是穴不再局限于傳統(tǒng)的“按之疼痛”或“按之快然”處，變得更加廣泛和具象化。通過閱讀古代文獻(xiàn)中關(guān)于“阿是穴”的記載，梳理阿是穴理論的發(fā)展過程，總結(jié)了阿是穴理論包含的兩方面內(nèi)容，并聯(lián)系現(xiàn)代臨床，探討不同理論對于阿是穴理論的繼承與發(fā)展，并提出關(guān)于阿是穴動態(tài)取治性質(zhì)以及阿是穴對于疾病前瞻性意義的思考。

1 阿是穴理論的實質(zhì)探究

通過對古代文獻(xiàn)中阿是穴理論臨床應(yīng)用的梳理，發(fā)現(xiàn)阿是穴不僅僅是治療疾病的孔穴，更是中醫(yī)整體觀念與辨證論治思想的體現(xiàn)，阿是穴理論主要包括兩方面，一是作為腧穴的定位方法，用于指導(dǎo)臨床取穴定位，定位取穴的過程體現(xiàn)了疾病診斷的過程；二是作為針灸治療時的選穴原則，指導(dǎo)臨床上不同疾病治療點的選擇，體現(xiàn)阿是穴理論對于疾病的治療作用。

1.1 腧穴定位法 唐代孫思邈首次提出阿是穴及阿是之法，《千金藥方·灸例》中記載：“有阿是之法，言人有病痛，即令捏其上，若里當(dāng)其處，不問孔穴，即得便快成痛處，即云阿是，灸刺皆驗，故曰阿是穴也”。“阿是之法”是以醫(yī)者通過按壓病灶周圍出現(xiàn)疼痛或快然等特殊感應(yīng)進(jìn)行取穴的方法，其本質(zhì)是探感定位取穴法[2]。

探感定位取穴法在《內(nèi)經(jīng)》中已有記載，《靈樞·刺節(jié)真邪》提出“用針者必先察其經(jīng)絡(luò)之實虛，切而循之，按而彈之，視其應(yīng)動者，乃后取之而下之”的取穴原則，并在《內(nèi)經(jīng)》中多有體現(xiàn)，如《靈樞·本輸》：“陰谷，輔骨之后……，按之應(yīng)手，屈膝而得之”，《靈樞·五邪》：“取之膺中外腧……，以手按之，快然，乃刺之”，《靈樞·背腧》：“皆挾脊相去三寸所……，按其處，應(yīng)在中而痛解，乃其腧也”。

“阿是之法”是阿是穴理論中的重要組成部分，定位取穴的過程也是發(fā)現(xiàn)和診斷病灶的過程，即使有時疼痛處并非真正的病灶，這種按壓揣穴的過程也為診斷提供了線索和依據(jù)。

1.2 選穴原則 《靈樞·經(jīng)筋》提出了“治在燔針劫刺，以知為數(shù)，以痛為輸”的經(jīng)筋病治療原則，該篇詳細(xì)記載了十二經(jīng)筋病的表現(xiàn)，由此可以得知此處“以痛為輸”不只是將疼痛之處作為治療點，而是將病灶處作為治療點[3]。后世醫(yī)家多認(rèn)為“以痛為輸”是阿是穴取穴方法之一，結(jié)合上下文，該篇并未強調(diào)“按”“切”“捏”等揣穴動作，其本義并不是取按壓疼痛處為治療用穴，筆者認(rèn)為將“以痛為輸”作為經(jīng)筋病的選穴原則更加貼切，是治療經(jīng)筋病時的主要選穴思路，而不是一種取穴定位法?！耙酝礊檩敗钡娜⊙ㄔ瓌t僅用于經(jīng)筋病的治療，追根溯源“以痛為輸”屬于阿是穴臨床應(yīng)用的早期記載[4]，可視為阿是穴的最初形態(tài)?！耙酝礊檩敗碧幨墙?jīng)筋組織中的筋節(jié)點在經(jīng)過長期的急慢性損傷后形成的結(jié)筋病灶點，這些結(jié)筋病灶點是腧穴發(fā)展的源頭[5]?！耙酝礊檩敗迸c阿是穴意義不同，但“以痛為輸”選穴原則是阿是穴理論中的一部分。

2 對阿是穴理論實質(zhì)的誤解

宋、元、明、清時期，阿是穴理論并未得到良好的繼承與發(fā)展，“阿是之法”逐漸與“以痛為輸”相混淆?！疤鞈?yīng)穴”和“不定穴”的提出，將阿是穴等同于“但痛處便針”，“以痛為輸”作為選穴原則的性質(zhì)未被正確理解發(fā)掘，因而阿是穴的應(yīng)用范圍也被局限于疼痛類疾病的治療。

宋代王執(zhí)中于《針灸資生經(jīng)·背痛》中記載：“予嘗于膏肓之側(cè)，去脊骨四寸半，微微隱疼，按之則疼甚，……它日復(fù)連肩上疼，卻灸肩疼處愈。方知《千金方》之阿是穴，猶信云”，元代王國瑞于《扁鵲神應(yīng)針灸玉龍經(jīng)》提出：“不定穴又名天應(yīng)穴，但疼痛處便針”，明代楊繼洲《針灸大成·卷之五·八脈圖并治癥穴》：“白虎歷節(jié)風(fēng)疼痛：肩井、三里……天應(yīng)（遇痛處針，強針出血）”，《針灸大成·卷之九·治癥總要》：“第一百六 發(fā)背癰疽：肩井、委中、天應(yīng)、騎竹馬”。清代廖潤鴻《勉學(xué)堂針灸集成·卷二·頰頸篇》云：“項強：風(fēng)門、肩井、……絕骨，詳其經(jīng)絡(luò)治之，兼針阿是穴”。

由此可見，阿是穴在治療疼痛類疾病中效果顯著，但由于對阿是穴的認(rèn)知過于片面，阿是穴理論內(nèi)涵并未得到重視與發(fā)展，其臨床應(yīng)用范圍也較為局限。阿是穴的治療作用只是阿是穴理論中的一個點而非全貌，“但痛處便針”也僅是阿是穴理論中的一個組成部分，因而正確認(rèn)識和理解阿是穴理論至關(guān)重要。

3 阿是穴理論在現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)中的繼承與發(fā)展

阿是穴理論在現(xiàn)代逐漸得到正確認(rèn)識，許多新興理論與阿是穴理論本同末異，是對阿是穴理論的繼承與發(fā)展。

3.1 阿是穴理論與激痛點理論 肌筋膜疼痛觸發(fā)點（myofascial trigger points，MTrP）由美國臨床醫(yī)師Janet Travell 于1942 年首次提出，指的是骨骼肌上易激惹疼痛的過度應(yīng)激點，并可在此處觸及條索或結(jié)節(jié)[6]。

MTrP 的定義明確其定位在骨骼肌上，但阿是穴的定位取穴方法除按壓探感取穴外，還包括觀察病變局部的異常變化取穴，且所取得的阿是穴不一定只存在于骨骼肌上，例如痤瘡可取每個皮損的頂部或基底部作為阿是穴[7]。MTrP 作為治療肌筋膜疼痛綜合征的主要靶點，廣泛應(yīng)用于頸肩腰腿的軟組織痛[8]，除此之外，MTrP 還具有“遠(yuǎn)治”作用，可以治療內(nèi)臟疾病[9]，阿是穴也多用于多種類型的痛癥，具有良好的鎮(zhèn)痛作用[10]，兩者在疾病治療方面相似。MTrP 的形成機制尚不完全明確，以整體學(xué)說為主流，認(rèn)為異常的運動終板出現(xiàn)乙酰膽堿泄漏，終板處肌細(xì)胞膜持續(xù)去極化，大量鈣離子釋放，引起肌纖維持續(xù)收縮，肌肉的持續(xù)收縮形成局部能量代謝危機和化學(xué)物質(zhì)的釋放，引起一系列癥狀體征[11]。有學(xué)者認(rèn)為，阿是穴與內(nèi)臟牽涉痛產(chǎn)生的痛覺過敏、痛覺異常及觸發(fā)點有關(guān)[12]，阿是穴的形成是由局部炎癥和整體神經(jīng)體表投射作用共同作用的結(jié)果[13]。

MTrP 與阿是穴在觸診定位方法和疾病治療方面有著一定程度上的相似性，但在人體的定位分布與形成機制上存在差異。有學(xué)者認(rèn)為MTrP 是阿是穴的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解釋[14]，但阿是穴的范圍較MTrP 更廣泛，且二者的范圍存在重疊，從治療的角度來說來看，MTrP 在阿是穴的范圍之內(nèi)。

3.2 阿是穴與浮針醫(yī)學(xué) 浮針療法（fu's subcutaneous needling，F(xiàn)SN）由符仲華教授于1996 年發(fā)明提出，是一種運用一次性浮針（FSN needle）在患肌周圍或鄰近四肢皮下組織進(jìn)行掃散，并配合再灌注活動的新型非藥物療法[15]。患肌是存在一個或多個MTrP 并在肌肉正常放松下出現(xiàn)病理性緊張的肌肉[15]，將原本的治療點擴展為一條或多條病理性緊張的肌肉，浮針進(jìn)針點的選取依據(jù)相關(guān)患肌確定[15]。部分患肌可以認(rèn)為是阿是穴的別稱，但患肌僅為病理點并不是浮針的治療點，浮針進(jìn)針點常常在患肌周圍或鄰近四肢[15]。

浮針醫(yī)學(xué)提出了“第一現(xiàn)場”“第二現(xiàn)場”的概念，將患肌或患肌的緊張部位稱作“第一現(xiàn)場”，將疼痛發(fā)生的部位稱作“第二現(xiàn)場”[15]，形象地描述疼痛部位非病變部位，浮針進(jìn)針點不等于阿是穴也不等于疼痛發(fā)生的局部，即疼痛處并非病灶，這也是在疼痛處取點治療有時往往效果不佳的原因。

3.3 阿是穴與針刀醫(yī)學(xué) 針刀醫(yī)學(xué)是一門將中醫(yī)基礎(chǔ)理論與西醫(yī)基礎(chǔ)理論相結(jié)合所創(chuàng)造出的新的理論體系，包括針刀醫(yī)學(xué)的四大基礎(chǔ)理論，即閉合性手術(shù)理論、慢性軟組織損傷新的病因病理學(xué)理論、骨質(zhì)增生新的病因病理學(xué)理論、關(guān)于電生理線路的學(xué)說，以及在四大理論基礎(chǔ)之上創(chuàng)新提出的人體弓弦力學(xué)解剖系統(tǒng)理論與慢性軟組織損傷病理構(gòu)架的“網(wǎng)眼理論”[16]。在人體弓弦力學(xué)解剖系統(tǒng)理論的指導(dǎo)下，由于某些因素使周圍軟組織出現(xiàn)異常力學(xué)改變后，人體進(jìn)行自我修復(fù)和自我代償，但并未完全恢復(fù)正常，周圍軟組織產(chǎn)生黏連、瘢痕、堵塞、攣縮等病理反應(yīng)點，從而導(dǎo)致人體力學(xué)平衡失常，形成立體網(wǎng)狀病理構(gòu)架[16]。

針刀醫(yī)學(xué)以阿是穴理論為基礎(chǔ)[17]，網(wǎng)眼理論認(rèn)為弓弦結(jié)合部及弦的應(yīng)力集中部位最易發(fā)生慢性軟組織損傷，出現(xiàn)黏連、瘢痕、堵塞、攣縮等病理反應(yīng)點，可以將這些病理反應(yīng)點歸于阿是穴范疇，通過觸診阿是穴，及時發(fā)現(xiàn)并糾正人體力學(xué)平衡失調(diào)[18]。針刀醫(yī)學(xué)將阿是穴從病理反應(yīng)點擴展為立體網(wǎng)絡(luò)病理框架，從力學(xué)角度解釋阿是穴（即慢性軟組織損傷病理反應(yīng)點）的形成過程，并為阿是穴提供了解剖定位依據(jù)，進(jìn)一步詮釋了阿是穴診斷與治療的雙向作用。

綜上所述，阿是穴的范圍是十分廣泛的。MTrP與阿是穴在觸診及功能主治上有相似之處，但在解剖位置和形成機制上存在差異，可以認(rèn)為所有的MTrP都屬于阿是穴范疇，但不能認(rèn)為所有的阿是穴屬于MTrP。浮針醫(yī)學(xué)以激痛點理論為基礎(chǔ)，提出了患肌以及“第一現(xiàn)場”“第二現(xiàn)場”的概念，表明疼痛部位不一定是病變部位，將阿是穴擴展為一條或多條患肌的集合，更加注重阿是穴的診斷作用，為阿是穴的取穴提供了新的思路。針刀醫(yī)學(xué)提出人體弓弦力學(xué)解剖系統(tǒng)理論與“網(wǎng)眼理論”，將阿是穴從病理反應(yīng)點擴展為立體網(wǎng)絡(luò)病理框架，針刀整體松解術(shù)的出現(xiàn)使阿是穴的臨床取穴更加有解剖學(xué)依據(jù)可循[18]。

4 關(guān)于阿是穴理論的思考

4.1 阿是穴的動態(tài)取治性質(zhì) 阿是穴是阿是穴理論的核心，阿是穴理論應(yīng)用的最終結(jié)果是找到阿是穴并進(jìn)行治療。阿是穴的存在是相對的，隨著疾病的出現(xiàn)而出現(xiàn)，病愈則阿是穴也隨之隱藏。阿是穴的位置是相對的，同一種疾病發(fā)生在不同體質(zhì)的人身上其阿是穴的位置也有所不同，其治療方法也不同。由此可見，阿是穴是一種隨病取之，隨證治之的動態(tài)治療點，是人體內(nèi)環(huán)境的外在表現(xiàn)，阿是穴動態(tài)取治的性質(zhì)是中醫(yī)學(xué)辨證論治思想的體現(xiàn)，是對“同病異治，異病同治”思想的靈活應(yīng)用。

阿是穴是人體內(nèi)在病理狀態(tài)的外在表現(xiàn)，是有效的動態(tài)治療點。阿是穴可因疾病的產(chǎn)生而出現(xiàn)在體表任意部位，根據(jù)觀察阿是穴的位置、阿是穴周圍皮膚組織的異常變化等可辨知疾病的性質(zhì)，阿是穴的表現(xiàn)形式眾多，痛敏化點、熱敏化點、耳穴陽性反應(yīng)點都可以看作阿是穴的客觀表型[19]。由于疾病在體表的病理性反應(yīng)存在多樣性，現(xiàn)代臨床提出了穴位敏化理論，認(rèn)為穴位存在正常生理狀況下的“靜息”態(tài)以及病理狀況下的“激活”態(tài)[20]，穴位敏化的形式多樣，阿是穴其中的一種[21]，穴位敏化狀態(tài)可以促進(jìn)人體發(fā)揮自愈能力，可以將其形象地比作人體自愈能力的“閘門”，針刺穴位敏化位點可以激發(fā)、促進(jìn)和加強這種自愈力[22]，穴位敏化理論與阿是穴理論具有一致性，是阿是穴理論的繼承與發(fā)展[23]。穴位敏化理論闡釋了阿是穴診斷與治療雙重作用，以頸椎病為例，有研究發(fā)現(xiàn)阿是穴為頸椎病的常見敏化穴位，可以將阿是穴作為頸椎病病位診斷及治療的重要參考[24]。

4.2 阿是穴是否具有疾病前瞻性 傳統(tǒng)的阿是穴是一種隨病取之，隨證治之的動態(tài)治療點，是中醫(yī)辨證論治思想的體現(xiàn)，具有動態(tài)取治的性質(zhì)。傳統(tǒng)的阿是穴沒有接收融合現(xiàn)代臨床理論，僅停留于局部按壓疼痛取穴，并未將阿是穴的優(yōu)勢最大化。阿是穴理論在傳統(tǒng)針灸理論以及現(xiàn)代臨床理論的指導(dǎo)下，逐步成為治療疾病過程中不可或缺的治療點選取依據(jù)，它不僅僅是一個“按之疼痛”或“按之快然”的治療點，它更是一種治療思路和選穴原則，并能夠反向指導(dǎo)疾病的診斷。

現(xiàn)代臨床應(yīng)用的阿是穴理論融合了穴位敏化理論、激痛點理論、浮針醫(yī)學(xué)理論、針刀醫(yī)學(xué)理論等多種理論學(xué)說，將不斷擴大阿是穴的范圍，不斷完善阿是穴的理論。但阿是穴仍然存在許多未被發(fā)現(xiàn)和應(yīng)用的特異性質(zhì)，阿是穴產(chǎn)生的機制和過程仍不完全明確，阿是穴在疾病發(fā)生發(fā)展產(chǎn)生的時間，以及阿是穴理論是否具有疾病的前瞻性需要進(jìn)一步探索。能否運用阿是穴理論在疾病發(fā)病前發(fā)現(xiàn)相關(guān)的潛在阿是穴，并進(jìn)行治療，從而預(yù)防某些疾病的發(fā)生，這些問題都需要我們進(jìn)行進(jìn)一步的思考和研究。