張宇昕，田傳璽，田佳星*

（1.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院代謝病研究所，北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029）

小兒腎炎主要是由于腎小球濾過屏障功能障礙導致尿液中的蛋白質(zhì)、液體和營養(yǎng)物質(zhì)流失的兒科病癥[1-2]。目前，西醫(yī)治療小兒腎炎主要以應用糖皮質(zhì)激素治療為主，需要長期服藥，易出現(xiàn)激素依賴性及其他不良反應[3]。中藥在促進患兒腎功能恢復，提高血清白蛋白含量和疾病緩解率等方面均有較好療效[4-5]?，F(xiàn)將1 例仝小林院士治療小兒腎炎的辨治思路報道如下。

1 典型病案

姚某，女，6 歲，2023 年2 月27 日初診。身高110 cm，體質(zhì)量 20.5 kg， BMI 16.94 kg/m2。主訴：間斷發(fā)熱、咳嗽，發(fā)現(xiàn)血尿、蛋白尿6 個月余?，F(xiàn)病史：患者2022 年8 月7 日無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，夜間發(fā)熱較頻繁，體溫最高39 ℃，就診于當?shù)蒯t(yī)院，診斷為急性腎小球腎炎，尿紅細胞306.2 HPF，白細胞18.3 HPF，尿蛋白（++），尿微量白蛋白745.05 mg/L，予“培哚普利叔丁胺、頭孢曲松、百令膠囊、健脾生血顆?！钡戎委煍?shù)日后病情好轉(zhuǎn)，尿紅細胞15.3 HPF，尿蛋白（-），尿微量白蛋白19.43 mg/L，尿蛋白肌酐比正常，24 h 尿蛋白定量0.06 g/24 h，一般情況可后出院。2022 年9 月19 日因咳嗽于山東省立醫(yī)院復查，尿常規(guī)示：尿蛋白（+），紅細胞50.0 HPF，白細胞5.2 HPF，尿微量白蛋白176.78 mg/L，經(jīng)抗感染、降低蛋白尿等對癥治療好轉(zhuǎn)后出院。后為進一步治療來診?？滔掳Y見：無明顯不適，納眠可，晨尿有泡沫，大便每日1 次，成形，時質(zhì)黏。舌質(zhì)淡紅，舌苔根部白厚膩，脈細弦數(shù)?，F(xiàn)用藥：潑尼松5 mg 口服，每日3 次；培哚普利叔丁胺片2 mg 口服，每日1 次；阿魏酸哌嗪片50 mg 口服，每日3 次；百令膠囊2 粒口服，每日3 次。輔助檢查：尿潛血（+++），尿紅細胞計數(shù)82.26 μL，紅細胞13.1 HPF，尿蛋白（++），尿微量白蛋白41.91 mg/L，尿微白蛋白/肌酐67.68 mg/mmoL。西醫(yī)診斷為小兒腎炎。中醫(yī)診斷為尿血。處方：仝氏芪丹軍蛭湯加減。方藥組成：生黃芪24 g，丹參12 g，水蛭粉3 g，淫羊藿6 g，穿山龍30 g，徐長卿9 g，劉寄奴9 g，知母9 g，黃柏9 g，生地黃15 g，生姜3 片，大棗3 枚。28 劑，每日1 劑，水煎服，早晚分服。

2023 年4 月3 日二診：服上方28 劑，停藥1 周。刻下：晨尿有泡沫好轉(zhuǎn)，自測蛋白顯示微量，大便每日1 次，成形，近2 d 咽部疼痛，無明顯不適，納眠可。舌淡紅，舌苔黃厚膩，脈浮略滑數(shù)?，F(xiàn)用藥：潑尼松5 mg 口服，每日1 次。輔助檢查：尿潛血（+++），尿紅細胞計數(shù)90 μL，紅細胞16.2 HPF，尿微量白蛋白28.1 mg/L，尿微白蛋白/肌酐6.24 mg/mmol。予升降散加減。方藥組成：僵蠶6 g，蟬蛻6 g，生大黃1 g，水蛭粉3 g（分沖），穿山龍30 g，徐長卿9 g，劉寄奴9 g，黃芪9 g，白茅根15 g。28 劑，每日 1 劑，水煎服，早晚分服。囑忌辛辣刺激，盡量少食海產(chǎn)品。

2023 年5 月23 日三診：服上方1 個月。4 月25 日潑尼松停用?？滔拢捍笮”阏＃燥堓^之前偏少，納眠可，無其他明顯不適。舌紅苔黃膩，脈弦滑略數(shù)。輔助檢查：尿潛血（±），尿紅細胞計數(shù)37.2 μL，紅細胞4.8 HPF，尿蛋白（±），尿微量白蛋白30.99 mg/L，尿微白蛋白/肌酐0.15 mg/mmoL。在上方基礎上加淫羊藿6 g，生地黃9 g，地榆9 g。28 劑，服法同前。

2023 年7 月4 日四診：服上方1 個月余。自述2023 年6 月3 日發(fā)燒咽喉疼痛，服退燒藥后好轉(zhuǎn)，于當?shù)蒯t(yī)院查尿常規(guī)示尿隱血（+++），尿蛋白陰性，尿酮體（±），白細胞38.0 HPF，紅細胞173.0 HPF。尿微量白蛋白126.6 mg/L，尿微白蛋白/ 肌酐8.68 mg/mmol?？滔拢杭{眠可，大便每日1 次，成形，小便黃。舌淡紅苔厚黃膩，舌底瘀滯，脈細數(shù)。輔助檢查：尿紅細胞計數(shù)52.2 HPF，紅細胞高倍視野6.8 HPF，尿蛋白陰性，尿潛血（+），尿微量白蛋白21.2 mg/L，尿微白蛋白/肌酐2.22 mg/mmol。方藥組成：穿山龍30 g，徐長卿9 g，黃芪24 g，丹參12 g，淫羊藿6 g，知母9 g，鹽黃柏9 g，生地黃15 g，水蛭粉3 g（分沖），生姜15 g，大棗9 g，白茅根9 g，穿心蓮9 g，生甘草6 g。56 劑，服法同前。

2023 年9 月5 日五診：服上方2 個月。近2 d 鼻炎復發(fā)，納眠可，二便調(diào)。舌淡紅，苔淡黃膩，脈細弦偏數(shù)?，F(xiàn)用藥：氯雷他定糖漿5 mL/d。輔助檢查：肌酐32.4 umol/L，尿肌酐5.66 μmol/（kg·24h），尿蛋白陰性，尿潛血（±），尿微量白蛋白22.3 mg/L，尿微白蛋白/肌酐3.94 mg/mmol。處方：上方減丹參、穿心蓮、生甘草，加敗醬草15 g，薏苡仁30 g，赤芍15 g。28 劑，服法同前。

2023 年10 月30 日六診：服上方1 個月?；颊邿o明顯不適，鼻炎近期未發(fā)作，納眠可，二便調(diào)。舌淡白苔白厚，脈細弦。輔助檢查：肌酐40.9 umol/L，尿肌酐5.32 μmol/（kg·24 h），尿蛋白陰性，尿潛血（±），尿微量白蛋白1 6.8 mg/L，尿微白蛋白/ 肌酐3.16 mg/mmol。處方：上方加生大黃0.3 g，56 劑，每2日 1 劑，水煎服，早餐后服用。

后患者于門診規(guī)律復診，以上方加減，該患者無明顯不適，各項指標均穩(wěn)定降低，病情穩(wěn)定。

按：患兒因感邪而急性發(fā)病，后經(jīng)抗生素治療，雖癥狀緩解，但體內(nèi)邪氣未盡，故病情反復發(fā)作。因?qū)矣每股刂委煟滦皻鈨?nèi)伏，損傷臟腑真陽，脾腎陽氣不足，故見舌白厚膩。小兒為稚陰稚陽之體，外邪入里，肺脾腎三臟氣機失調(diào)，肺宣降失調(diào)、脾失健運，腎氣不固，腎失封藏，致使精液下泄出現(xiàn)蛋白尿。邪伏腎絡，邪氣久蘊不去，怫而化熱生瘀，瘀熱損絡則見尿血。治以芪丹軍蛭湯加淫羊藿，可益氣固表活血，改善機體寒濕環(huán)境，溫腎陽以助邪外出。穿山龍、徐長卿、劉寄奴合用祛風除濕以通腎絡；知母、黃柏、生地黃合用滋陰清熱，生姜、大棗合用調(diào)和諸藥。二診尿蛋白含量有所改善，且晨尿泡沫好轉(zhuǎn)，但尿紅細胞仍存在。激素撤減過程中，體內(nèi)激素水平不穩(wěn)定，易感受風邪病情加重。患者咽痛，外邪引用內(nèi)邪，呼吸道感染易使病情加重，當以升降散加減，升清降濁，疏風清熱，使內(nèi)外通透，邪氣不留。黃芪補氣利水，水蛭粉破血化瘀通絡，生大黃逐瘀泄?jié)?，三藥合用益氣活血，降濁通絡[6]；白茅根清肺胃熱，黃芪健脾益氣，二藥配伍標本兼治，可固表而不留邪，共奏標本兼治之功。三診諸癥明顯緩解，未見明顯不適，說明施藥對癥，故守方不變，在前方基礎上加淫羊藿溫腎助陽，生地黃補腎益精，地榆收斂止血。四診患者出現(xiàn)發(fā)熱，尿白細胞升高，加用穿山龍祛風除濕、止咳定喘。穿山龍中薯蕷皂苷元與甾體激素類藥物結(jié)構相近，具有抗炎作用，并可降低尿蛋白指標[7]。患者舌淡紅苔厚黃膩，舌底瘀滯，脈細數(shù)為氣虛血瘀，黃芪為益氣之主藥，丹參祛瘀活血，淫羊藿補腎助陽。加用白茅根、穿心蓮清熱解毒，涼血止血，生甘草調(diào)和諸藥。五診患者發(fā)熱癥狀消失，諸癥緩解，故在前方基礎上減丹參、穿心蓮及生甘草。并配伍敗醬草清熱解毒，薏苡仁健脾滲濕，赤芍清熱涼血。六診時加用生大黃作為腎臟的引經(jīng)藥，大劑量黃芪、淫羊藿合用制約大黃苦寒之性。

2 討論

2.1 正虛邪伏為病因 小兒腎炎在古代無統(tǒng)一命名，根據(jù)其反復發(fā)作性肉眼血尿及鏡下血尿，不同程度蛋白尿等臨床表現(xiàn)，在中醫(yī)古籍歸屬于“尿血”“腎風”“腎勞”范疇。肺、脾不足為小兒的生理特點，患兒先天稟賦不足，或后天調(diào)攝失宜以致機體肺脾腎功能失調(diào)。正氣不足，衛(wèi)外功能不利，則外邪易于侵襲，脾虛則統(tǒng)攝無權，血不循經(jīng)，出于下焦則尿血；腎虛則封藏失職，精微下泄以致蛋白尿。風為百病之長，風邪侵襲為本病的主要病因，《諸病源候論·血病諸候》云：“風邪入于少陰則尿血”，晉代皇甫謐著《針灸甲乙經(jīng)·陽受病發(fā)風（上）》云：“以冬壬癸中于邪者為腎風”。風邪常兼他邪為病，風邪夾寒、夾濕或夾雜其他邪氣侵襲機體，陽氣失于溫煦，風寒濕邪內(nèi)伏，久郁不出。病邪日久不去則形成伏邪，邪伏腎絡影響機體水液代謝，形成痰飲、濕濁等病理產(chǎn)物。臟腑功能損傷，每遇外感而誘發(fā)或加重[8]?；純荷噘|(zhì)淡紅，舌苔根部白厚腐膩提示中焦脾虛失運、水濕內(nèi)停，稽留日久而化熱，脈細弦數(shù)示氣血兩虛。故脾腎虛弱、邪氣內(nèi)伏為其病因。

仝小林在《黃帝內(nèi)經(jīng)》“伏邪”理論的基礎上提出“臟腑風濕”理論[9]，即多種急慢性腎炎、IgA 腎病及腎病綜合征等發(fā)病都符合臟腑風濕病因病機學說特點[10-11]，仝小林根據(jù)解剖位置及功能，根據(jù)四焦八系理論將與腎臟相關的臟腑稱為“溲系”，并結(jié)合臟腑風濕的概念將發(fā)生于溲系的臟腑風濕病稱為“溲系風濕病”[12-13]。

2.2 扶正透邪為正法 小兒腎炎發(fā)病以臟腑虧虛為基礎，以外邪侵襲為誘因，以伏邪內(nèi)停為關鍵。《塘醫(yī)話》云：“凡屬有病，必有留邪，須放出路，方不成痼疾”，溲系風濕治療發(fā)作期以祛邪外出為主，或升散、或清上、或透表、或發(fā)汗、或滲濕，時時以透邪為要[14]，升降散為治療之靶方[15]。升降散首見于明代張鶴騰著《傷寒全書·暑下》，方用僵蠶為君，味辛、咸，性平。辛能散郁，咸能軟堅散結(jié)，僵蠶善升清陽、散郁火、散郁結(jié)，主要用于破散體內(nèi)邪氣內(nèi)伏引起的氣機結(jié)聚，如痰結(jié)、郁結(jié)、瘀結(jié)等，如《本草備要》云：“僵而不腐，得清化之氣，故能治風化痰，散結(jié)行經(jīng)……能散相火逆結(jié)之痰，其氣味俱薄，輕浮而升”；蟬蛻為臣，味甘、性寒，疏散宣透，善去外風，《玉楸藥解》云：“蟬蛻輕浮發(fā)散，專治皮毛”。蟬蛻、僵蠶二者合用，主升散氣機、祛風勝濕，宣陽中之清陽；姜黃味苦，性辛、溫，行氣解郁；大黃味苦，性寒，化濁祛瘀，清泄邪熱，降陰中之濁陰。兩兩配伍，一升一降，濁降清升，內(nèi)外通和，消除伏邪。本方透邪外出，亦有調(diào)氣活血，降低尿蛋白，保護腎功能之功[16]?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，白僵蠶具有明顯抗驚厥、抗凝、抗炎抑菌，改善微循環(huán)等作用[17]；蟬蛻醇提取物具有較強抗炎、止咳平喘及抗過敏作用[18]；姜黃主要活性成分姜黃素具有抗感染、抗氧化等作用，對炎癥及代謝類疾病均具有明顯改善作用；大黃含有大黃酚、大黃素等成分，具有較強的抗炎止血、抗病毒、抗纖維化等作用[19]。

緩解期以扶正固本為要，溫腎益氣為主要治則，多以仝氏芪丹軍蛭湯為主方治療。方中黃芪味甘，性溫，可補氣養(yǎng)血以扶正；丹參味苦，性微寒，可活血通絡、祛瘀生新，故有“丹參一味，功同四物”之說，二藥合用共奏攻補兼施之效；水蛭味咸性平，走下焦以通腎絡，亦可保護腎臟；大黃為腎臟引經(jīng)藥，可泄下逐瘀。現(xiàn)代藥理學研究顯示，黃芪及水蛭合用可保護腎小球基底膜屏障、減輕腎小球通透性、保護腎小球臟層上皮細胞，改善尿微量白蛋白及尿蛋白指標[6，20]；丹參的有效成分可抑制腎臟纖維化，減輕炎癥反應并抑制腎臟細胞凋亡[21]。

2.3 兼癥需參加減法 對于蛋白尿明顯者，可重用黃芪，酌加穿山龍、五味子、雷公藤等藥；尿血或鏡下血尿明顯者，可酌加白茅根、側(cè)柏葉等；若有腎陰不足者，治療時可加枸杞子、女貞子、墨旱蓮；患者陽虛時宜加淫羊藿、巴戟天、附子、桂枝等補腎陽；咽喉及淋巴結(jié)腫痛者，可加薄荷、大青葉、夏枯草、玄參等。

2.4 量效關系是關鍵 方藥精準運用是中醫(yī)臨床取效的關鍵環(huán)節(jié)，可將臨床癥、證、病對應起來，是量效關系研究實現(xiàn)臨床回歸的重要基礎，是保障中藥臨床用藥安全、有效的關鍵[22]。臨床用藥的精準性可通過辨癥狀、辨指標、辨部位、據(jù)象用藥靈活運用劑量來實現(xiàn)[23]。據(jù)《中國藥典》（2020 年版）黃芪用藥劑量在9 ～30 g，若氣虛或蛋白尿明顯可加大劑量至30 ～90 g；水蛭粉常用劑量為1 ～3 g，絡閉明顯時可加至3 ～9 g；大黃多用3 ～15 g，若患者年齡較小可酌情減半；蟬蛻臨床常用劑量3 ～9 g，入散劑常用1.5 g[18]。

3 小結(jié)

本文通過對仝小林治療小兒腎炎醫(yī)案的系統(tǒng)回顧，從“溲系風濕”角度為小兒腎炎的治療提供了新的思路。通過分析臟腑虛損程度，認為風寒濕邪侵襲為核心病機，臨床以扶正透邪為主要治則，同時針對臨床癥狀隨癥施藥，臨床療效顯著。