閆津豪，付 強(qiáng)，曲春成，李 冀

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱 150000）

當(dāng)歸貝母苦參丸首見于《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證治第二十一》，為治療婦人妊娠后小便不利的方劑，“妊娠小便難，飲食如故，歸母苦參丸主之”[1]。方劑組成為當(dāng)歸、貝母、苦參各四兩。國醫(yī)大師段亞光認(rèn)為三藥配伍可達(dá)活血散結(jié)、清熱利濕之功；并且認(rèn)為只有抓住本方之病機(jī)所在，才能擴(kuò)展其主治范圍，達(dá)到異病同治的效果[2]。正如李冀教授所提：“方無至方，方以效論”[3]。經(jīng)方的使用不能生搬硬套，應(yīng)圓機(jī)活法，只有識得經(jīng)方主治之病機(jī)所在，領(lǐng)悟組方之法，臨證應(yīng)用方能依法遣藥組方。當(dāng)歸貝母苦參丸具有活血利水清熱散結(jié)之功效，為血水同治法之代表方?，F(xiàn)代醫(yī)家，依據(jù)當(dāng)歸貝母苦參丸活血利水清熱散結(jié)之功效，靈活運用治療多種疾病，如良性前列腺增生、慢性尿路感染、慢性結(jié)腸炎、盆腔炎性疾病后遺癥等[4-7]。

1 血水同治之源

津血同源為血水同治之理論基礎(chǔ)，如《靈樞·營衛(wèi)生會》篇中所述：“中焦亦并胃中，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液?；渚ⅲ献⒂诜蚊}，乃化而為血”[8]。說明津液與血的生成均與中焦化生精微作用密切相關(guān)。血虛可導(dǎo)致津液不足，大汗過汗又可傷血。此謂“奪血者無汗，奪汗者無血”“衄家不可發(fā)汗”和“亡血家不可發(fā)汗”[8-9]，進(jìn)一步說明血與津液之相互影響。當(dāng)血與津液因病理因素導(dǎo)致運行輸布障礙時，形成瘀血與水飲的病理產(chǎn)物時，可相互搏結(jié)、互相影響，即為血水同病，治療之時則應(yīng)血水同治，使用活血利水法，即活血以利水，利水以活血[10]。

《素問·湯液醪醴論篇》中提出以“去菀陳莝”之法治水腫，即通過活血化瘀之法治療水腫，或為血水同治法的理論雛形[11]。及至東漢時期，醫(yī)圣張仲景提出“血不利則為水”的病機(jī)認(rèn)識，為血水同治法的發(fā)展提供了理論基礎(chǔ)。同時在《金匱要略·水氣病脈證并治第十四篇》提出“血分”與“水分”的概念，并且認(rèn)為病在水分則治療易取效，病在血分則較難治。如“經(jīng)水前斷，后病水，名曰血分，此病難治；先病水，后經(jīng)水?dāng)啵凰?，此病易治”[12]。在《金匱要略》中當(dāng)歸芍藥散、當(dāng)歸散、白術(shù)散、當(dāng)歸貝母苦參丸、赤豆當(dāng)歸散、桂枝茯苓丸等[13-16]均為血水同治之方。

2 當(dāng)歸貝母苦參丸之組方原理

2.1 古代醫(yī)家有關(guān)論述 當(dāng)歸貝母苦參丸首見于《金匱要略》[1]，原著關(guān)于本方之病機(jī)并未做過多闡述。后世醫(yī)家多有發(fā)微。如《高注金匱要略》云：“妊娠小便難，其因有三。血短于養(yǎng)胎，而諸臟腑以及經(jīng)脈，各借滋于水飲，而滲泄之氣化自緩和，一也。胞胎具一團(tuán)陽氣，熱逼小腸膀胱之界，使氣壅所出之竅者，二也。又胞胎之生氣，浮縱而鼓塞于少腹，以挨擠膀胱，俾膀胱逼窄而嘗扁，不能容十分之二三，故水飲少入，即急滿而欲尿，既短而數(shù)，且擠其溺管狹小，而出又艱難者，三也”[17]。高學(xué)山將妊娠小便難的病機(jī)概括為血虛血瘀，氣化功能低下，津液代謝障礙；下焦熱壅膀胱，清竅氣機(jī)不利，水液代謝障礙則生水濕。故治療應(yīng)補(bǔ)血活血、清熱散結(jié)，以利水道?！肮视秘惸?、苦參之苦寒者，殆寒以清火……和補(bǔ)血之當(dāng)歸以潤血……貝母體輕色白，能開郁滯之氣，苦參微苦性沉，能堅散漫之氣……則小便復(fù)何留連阻滯”[17]。說明當(dāng)歸貝母苦參丸養(yǎng)血和血，清熱散結(jié)，以利水道為治療之法。如《胎產(chǎn)心法》中“妊婦小便難者，膀胱熱郁，氣結(jié)成燥，病非中焦而在下焦，所以飲食如故，歸母苦參丸主之。此方當(dāng)歸和血潤燥，貝母清肺開郁，苦參長于清熱，利竅逐水，佐貝母并入膀胱，以除熱結(jié)，結(jié)通則水行矣”[18]。閻純璽認(rèn)為本病的發(fā)生為熱郁氣結(jié)于膀胱，導(dǎo)致水道不利，進(jìn)而血液運行障礙，形成血瘀、水濕與熱邪相互搏結(jié)的病機(jī)。三藥合用共奏和血清熱利水之功效，正所謂血水同治?！督饏T懸解》：“水生于肺金而瀉于肝木，妊娠中氣郁滿，升降失職，金逆而生上熱，木陷而生下熱，源流堙塞，故小便艱難。當(dāng)歸貝母苦參丸，當(dāng)歸滋木而息風(fēng)，貝母瀉熱而清金，苦參瀉濕而利水也”[19]。方中當(dāng)歸養(yǎng)血和血以達(dá)滋肝木息內(nèi)風(fēng)之效，貝母清熱化痰散結(jié)，以平“金逆”所生之熱，苦參清熱燥濕利水以通下焦。又如《長沙藥解》中所言：“當(dāng)歸貝母苦參丸，當(dāng)歸四兩，貝母四兩，苦參四兩。治妊娠小便難，飲食如故。以膀胱之水，生于肺金而瀉于肝木，金木雙郁，水道不利。當(dāng)歸滋風(fēng)木之郁燥，貝母、苦參，清金利水而瀉濕熱也”[20]。又云：“當(dāng)歸滋潤滑澤，最能息風(fēng)而養(yǎng)血”，說明當(dāng)歸具有養(yǎng)血和血之功效，與“血不利則為水”的病機(jī)相符合，通過當(dāng)歸養(yǎng)血和血，從而輔助貝母、苦參清熱利水，達(dá)活血促利水之目的。

2.2 現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者之認(rèn)識 李遇春教授認(rèn)為，當(dāng)歸貝母苦參丸原方用于治療妊娠婦女小便難之癥，其病機(jī)為陰血不足，熱郁于膀胱。故方以當(dāng)歸養(yǎng)血活血潤燥，方中浙貝母取其化痰散結(jié)、理氣解郁之功，以達(dá)開提肺氣、通調(diào)水道，提壺揭蓋之效；苦參清熱利濕，通利小便， 與浙貝母相合， 開肺氣而散膀胱之郁熱，從而恢復(fù)膀胱氣化之機(jī)，則小便通利[21]。

周衡教授在多年臨證之中常將本方用于治療濕熱瘀互結(jié)之小便不利，如前列腺炎等。周教授指出該方之功效為養(yǎng)血活血、清熱利水、宣上開下。方中當(dāng)歸養(yǎng)血活血潤燥，浙貝母化痰瘀而宣上開下，苦參清熱燥濕利水[22]。黃碧琴等中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為當(dāng)歸貝母苦參丸之病機(jī)為血虛熱郁濕熱下注，故治療應(yīng)養(yǎng)血和血、清熱燥濕、利水散結(jié)為治療法則[23]。

綜上，該方之證為血虛血瘀，氣機(jī)不利導(dǎo)致熱郁下焦，津液代謝障礙，水濕停留，濕熱下注。故治療從“血水同治”立法，即養(yǎng)血和血清熱利濕散結(jié)。現(xiàn)代本方應(yīng)用于多種疾病的治療，不再局限于治療婦人妊娠小便難。綜合多位醫(yī)家的論述，筆者發(fā)現(xiàn)，之所以可以靈活將本方應(yīng)用于臨床，皆為抓住本方的核心功效，即活血養(yǎng)血潤燥，清熱利水散結(jié)[24-25]，從而達(dá)到血水同治的目的。

3 當(dāng)歸貝母苦參丸異病同治舉隅

當(dāng)歸貝母苦參丸方在臨床中可應(yīng)用于多種疾病，該方雖配伍簡要，但同時兼顧血分與水分，達(dá)血水同治之功。

3.1 盆腔炎性疾病后遺癥 盆腔炎性疾病后遺癥多因急性盆腔炎失治誤治日久遷延而來，西藥治療效果往往不佳。中醫(yī)藥辨證施治充分發(fā)揮其優(yōu)勢，國醫(yī)大師段亞光認(rèn)為該病為濕熱與瘀血交阻，相互搏結(jié)于盆腔為本病之重要病機(jī)，并且認(rèn)為此時中醫(yī)藥治療單純以清熱利濕效果不佳，應(yīng)佐以活血藥。在其治療本病時以當(dāng)歸貝母苦參丸合薏苡附子敗醬散為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減，以達(dá)清熱利濕散結(jié)，活血祛瘀之功[7]。

林廣峰等認(rèn)為慢性盆腔炎的發(fā)生為濕熱之邪入于胞宮，郁滯氣機(jī)，日久漸及血分，最終導(dǎo)致濕熱與瘀血相互搏結(jié)于胞宮而發(fā)病，治療則以清熱利濕，活血化瘀為主。在其設(shè)計的臨床觀察中以當(dāng)歸貝母苦參丸合桂枝茯苓丸為基礎(chǔ)方進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)其療效顯著，比單純使用西藥抗菌藥復(fù)發(fā)率低[26]。

3.2 慢性前列腺炎 周青認(rèn)為慢性前列腺炎的發(fā)病與腎虛血瘀、濕熱蟲毒關(guān)系密切，濕、熱、虛、瘀、蟲等因素貫穿疾病始終[27]。故臨床治療時應(yīng)以清熱利濕，活血化瘀殺蟲為治療大法，臨床治療時選用當(dāng)歸貝母苦參丸加滑石為主方，方中當(dāng)歸活血化瘀以助氣血運行，貝母清熱化痰散結(jié)以助水道通利，苦參清熱利濕并殺蟲毒，滑石則加強(qiáng)清熱利水之功，全方共奏清熱利濕殺蟲，活血化瘀散結(jié)之功。

國醫(yī)大師王琦認(rèn)為本病發(fā)生為濕熱下注，痰濁瘀血相互搏結(jié)，久病及絡(luò)，最終導(dǎo)致前列腺組織絡(luò)脈郁滯[28]。臨床治療時以當(dāng)歸貝母苦參丸合復(fù)元活血湯為基礎(chǔ)方加減治療，認(rèn)為兩方相合可達(dá)清熱利濕、化痰濁、活血止痛之功，可有效針對濕熱痰濁瘀血阻滯前列腺脈絡(luò)之病機(jī)。從其組方不難看出，當(dāng)歸貝母苦參丸為活血利水清濕熱化痰濁之用。

上述醫(yī)家對于慢性前列腺炎的中醫(yī)病機(jī)認(rèn)識略有不同，但皆認(rèn)為濕熱與瘀血相互搏結(jié)為本病主要病機(jī)，且在治療中均選用血水同治之當(dāng)歸貝母苦參丸為基礎(chǔ)方進(jìn)行治療。

3.3 良性前列腺增生 良性前列腺增生常見于中老年男性的一類良性增生疾病，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者多將該病的核心病機(jī)歸結(jié)為血瘀、濕熱、腎虛、痰濁和氣滯。學(xué)者基于當(dāng)歸貝母苦參丸，養(yǎng)血活血，清熱利濕，化痰散結(jié)之效，將該方用于良性前列腺增生患者，臨床療效甚佳。進(jìn)而通過網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)和動物實驗驗證當(dāng)歸貝母苦參丸通過脂類代謝、PI3K-AKT、AGE-RAGE、IL-17、HIF-1、MAPK、EGFR、絡(luò)氨酸激酶抑制劑抵抗和雌激素等信號通路，抑制前列腺組織細(xì)胞的增生，以及促進(jìn)增生細(xì)胞的凋亡[29]。陳野等在使用當(dāng)歸貝母苦參丸治療小鼠前列腺增生的動物實驗中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過當(dāng)歸貝母苦參丸治療14 d，小鼠前列腺體積明顯縮小，且其血清中丙酸睪酮與雌二醇含量均下降。結(jié)果表明，當(dāng)歸貝母苦參丸對前列腺增生有抑制作用[30]。

3.4 腫瘤類疾病

3.4.1 膀胱癌 王晞星教授在臨床中創(chuàng)立“和法”對腫瘤疾病進(jìn)行辨證施治，他認(rèn)為膀胱癌的病機(jī)為濕熱下注膀胱，濕性黏著日久導(dǎo)致痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物結(jié)聚于膀胱而發(fā)病[31]。臨床治療時選用四妙丸合當(dāng)歸貝母苦參丸加減治療，此二方配伍可達(dá)清熱利濕，活血化瘀散結(jié)之功。王教授強(qiáng)調(diào)當(dāng)歸貝母苦參丸以活血利水化痰濁為主，而清熱之力略有不足，故以四妙丸加強(qiáng)清熱利濕之功效。

3.4.2 婦科腫瘤 劉春龍教授以當(dāng)歸貝母苦參丸為主方治療婦科腫瘤，認(rèn)為應(yīng)重視病機(jī)，不能局限于固定方劑，其認(rèn)為婦科腫瘤的發(fā)生與天癸不足、肝失疏泄相關(guān)，最終導(dǎo)致痰濕瘀血結(jié)聚，日久化熱生毒。故此時治療可遵循中醫(yī)異病同治之原則，以當(dāng)歸貝母苦參丸為主方，取其養(yǎng)血活血、清熱利濕、化痰散結(jié)之功[32]。王晞星等多位中醫(yī)學(xué)者均以當(dāng)歸貝母苦參丸為主方應(yīng)用與婦科腫瘤的治療，正是由于本方之法切中疾病的病機(jī)，充分發(fā)揮中醫(yī)學(xué)異病同治之優(yōu)勢[25，33]。

3.4.3 胃癌 榮倩倩等人認(rèn)為胃癌的中醫(yī)病機(jī)為正氣不足、痰濕結(jié)聚、瘀血凝結(jié)、熱毒內(nèi)盛，其中痰濕熱毒瘀尤為關(guān)鍵病機(jī)。本病病機(jī)與當(dāng)歸貝母苦參丸之證治機(jī)理切中，并從多方面探討其治療胃癌的可行性[34]。吳紅彥等人同樣認(rèn)為當(dāng)歸貝母苦參丸切中胃癌之病因病機(jī)，并且通過細(xì)胞實驗驗證了當(dāng)歸貝母苦參丸通過COX-2、Bax、PTEN 等細(xì)胞因子起到抑制胃癌腫瘤細(xì)胞的作用[35]。

3.4.4 肝癌 張艷等學(xué)者認(rèn)為，當(dāng)歸貝母苦參丸具有養(yǎng)血活血、化痰散結(jié)、清熱利濕之效，全方配伍攻補(bǔ)兼施，為治療腫瘤的基礎(chǔ)方劑之一。并通過動物實驗證明，加味當(dāng)歸貝母苦參丸可通過調(diào)節(jié)多種細(xì)胞因子的分泌，如IL-2， IL-4， IFN-γ 等。來促進(jìn)Th1/Th2 的平衡， 以達(dá)到增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能， 最終可有效抑制腫瘤組織的生長[36]。閆德祺等學(xué)者發(fā)現(xiàn)，在當(dāng)歸貝母苦參丸原方基礎(chǔ)上加入白花蛇舌草、莪術(shù)、雞內(nèi)金、甘草等，對行動脈栓塞化療的肝癌患者有增效減毒的作用[37]。

上述醫(yī)家將本方應(yīng)用于多種惡性腫瘤，正是由于腫瘤的主要病因病機(jī)包括：正虛、痰濕、熱毒、血瘀。而當(dāng)歸貝母苦參丸全方配伍可達(dá)養(yǎng)血活血、清熱利濕、化痰散結(jié)之功，切中腫瘤之主要病因病機(jī)[38]。同時提示我們，異病同治雖為中醫(yī)學(xué)之優(yōu)勢所在，但臨證時切勿生搬硬套，緊扣疾病之病機(jī)，方能靈活施方。

3.5 濕疹 趙炳南認(rèn)為濕疹之發(fā)生與濕熱密切相關(guān)，為本病發(fā)生的根本[39]。白彥平提出本病初期以濕熱之邪搏結(jié)于皮膚為主，日久則導(dǎo)致絡(luò)脈郁滯，血行不暢，最終出現(xiàn)濕熱與瘀血相互搏結(jié)的病機(jī)[40]。針對此時之病機(jī)，應(yīng)血水同治，即以養(yǎng)血和血，清熱利濕為主，當(dāng)歸貝母苦參丸之組方甚為貼切[41]。張杰臨床中治療濕疹、痤瘡、瘙癢等皮膚病時，當(dāng)出現(xiàn)濕熱之邪與瘀血相互搏結(jié)的病機(jī)時均以本方為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減治療[6]。

3.6 慢性便秘 學(xué)者認(rèn)為慢性便秘之核心病機(jī)多為血虛、氣滯、濕熱蘊結(jié)。與經(jīng)方當(dāng)歸貝母苦參丸之主治相吻合，并在臨床觀察中取得較好的療效[42]。吳一純教授認(rèn)為當(dāng)歸貝母苦參丸可用于治療血虛熱郁之二便難，血虛則氣無所依，則必氣滯，同時伴有水濕，濕郁則化熱。故認(rèn)為當(dāng)歸貝母苦參丸切中該病之病機(jī)，在多年臨證之中療效甚佳[43]。上述醫(yī)家之所以用于大便難之治療，皆因本方之主治與血虛濕滯熱郁之病機(jī)相合。

3.7 潰瘍性結(jié)腸炎 現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者多認(rèn)為潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病為濕熱客于大腸，日久傷及血分則血虛血瘀，最終導(dǎo)致濕郁與瘀血搏結(jié)腸道的復(fù)雜病機(jī)。當(dāng)歸貝母苦參丸全方以養(yǎng)血活血、清熱利濕為主，故學(xué)者將本方用于治療潰瘍性結(jié)腸炎，在臨床治療中取得較好的療效[44]。

3.8 胃脘痛 畢明義在臨證中使用當(dāng)歸貝母苦參丸治療濕熱中阻型胃脘痛，胃氣以降為順，濕熱阻于中焦，胃氣不降，氣病及血，則血脈瘀滯，濕熱纏綿日久則陰血耗傷。此時則濕熱與瘀血相互結(jié)聚于胃脘，兼有陰血不足。故治療應(yīng)攻補(bǔ)兼施，養(yǎng)血活血、清熱利濕。故以當(dāng)歸貝母苦參丸切中病機(jī)，臨床應(yīng)用甚佳[45]。

4 結(jié)語

當(dāng)歸貝母苦參丸為血水同治之代表方，全方配伍可達(dá)養(yǎng)血和血、清熱利濕散結(jié)之功。仲景創(chuàng)立本方之初，為治療婦人及男子小便之難用。歷經(jīng)千年，經(jīng)現(xiàn)代臨床中醫(yī)專家，不斷探索，將其應(yīng)用于多種疾病的治療之中，其中大部分疾病已經(jīng)不再局限于下焦疾病，逐步擴(kuò)展至中焦疾病、皮膚病等。其中緣由，皆為眾多醫(yī)家謹(jǐn)守病機(jī)，緊抓本方配伍之法，故將本方之應(yīng)用不斷擴(kuò)展，正如李冀教授所云：“醫(yī)之成，悟也。方之用，變也”[46]。