趙浩林，趙 鐸

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，鄭州 450046；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病科，鄭州 450099）

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛（primary trigeminal neuralgia，PTN）是在三叉神經(jīng)支配區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)陣發(fā)性、短暫性、反復(fù)性劇痛的一種神經(jīng)系統(tǒng)疾病[1]。三叉神經(jīng)痛患者女性多于男性[2]，并隨年齡的增長(zhǎng)而顯著增加[3]。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛發(fā)作時(shí)難以忍受的劇烈疼痛嚴(yán)重影響患者的日常生活[4]，且易伴隨失眠、焦慮等負(fù)面情緒。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的病因及發(fā)病機(jī)制尚未明確，主要采用口服西藥、局部封閉、外科手術(shù)等方法[5-7]。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛在中醫(yī)學(xué)中屬“頭風(fēng)”“偏頭痛”“面痛”等范疇[8-9]。近年來，隨著中醫(yī)學(xué)的健康發(fā)展，中醫(yī)藥治療本病在緩解疼痛癥狀，減少發(fā)作頻率乃至臨床治愈等方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[10]。鄭紹周教授在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中，形成了治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)將鄭紹周教授運(yùn)用“瘀毒理論”治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 瘀毒理論源流

《金匱要略》提出“瘀血”病名。葉天士后在《臨證指南醫(yī)案》中提出“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”“久病氣血推行不利，血絡(luò)中必有瘀凝”等論述，認(rèn)為久病血瘀入絡(luò)。清代王清任提出補(bǔ)氣活血及祛瘀活血治法，且根據(jù)血瘀部位，創(chuàng)立了不同的活血方劑。清代尤在涇在《金匱要略心典·百合狐惑陰陽毒病證治》云：“毒者，邪氣蘊(yùn)蓄不解之謂”，認(rèn)為毒乃邪氣集聚之態(tài)。毒又可分為外毒和內(nèi)毒，外毒主要為六淫、癘氣；內(nèi)毒則是機(jī)體運(yùn)行失常而產(chǎn)生的病理產(chǎn)物[11]。二者相互影響，外毒使臟腑功能運(yùn)行失常而產(chǎn)生內(nèi)毒，內(nèi)毒損傷機(jī)體容易招致外毒。

“瘀毒”一詞出現(xiàn)在東晉·張湛的《養(yǎng)生要集》：“百病橫生……觸其禁忌成瘀毒，緩者積而成，急者交患暴至?！闭J(rèn)為瘀毒的特點(diǎn)是緩積驟發(fā)?！度彘T事親》治療杖瘡時(shí)曰：“……瘀毒約一、二斗?！泵鞔悓?shí)功作《外科正宗》曰：“放出內(nèi)積瘀毒膿血不止碗許?！薄侗静萸笳妗分委熑畟麗憾?，言服藥后“有瘀毒泄出”。當(dāng)時(shí)已經(jīng)認(rèn)識(shí)到瘀毒是一種有形的病理產(chǎn)物?！额櫵蓤@醫(yī)鏡》載大黃牡丹皮湯治療腹痛“冬瓜仁散瘀毒，治腸癰。”清代吳謙在《醫(yī)宗金鑒》中曰：“血瘀毒熾可發(fā)痘疹……治宜涼血解毒?！睂?duì)瘀毒的病機(jī)認(rèn)識(shí)有了新看法。《驗(yàn)方新編》中載“散瘀毒，引火下行”（痧脹中某一證型治法）。王清任曾言：“溫毒在內(nèi)燒煉其血，血受燒煉，其血必凝”，認(rèn)為因毒致瘀。另外，瘀毒在《痧脹玉衡》《外科心法要訣》《本經(jīng)逢源》等亦有提及?，F(xiàn)代醫(yī)家也在不斷對(duì)其理論進(jìn)行探索，多認(rèn)為“瘀毒”與炎癥因子、血液流變學(xué)密切相關(guān)[12]。

2 基于瘀毒理論探討原發(fā)性三叉神經(jīng)痛病因病機(jī)

2.1 瘀毒熱結(jié)，絡(luò)脈阻滯為致病之要 鄭紹周認(rèn)為PTN 以實(shí)證為主，久病可致虛實(shí)夾雜，臨證須細(xì)審詳察，重視“瘀毒”在本病中的病機(jī)地位，且認(rèn)為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的核心病機(jī)為瘀毒熱結(jié)，絡(luò)脈阻滯。《醫(yī)林改錯(cuò)》中記載：“蘊(yùn)毒在內(nèi)，燒煉其血，血受燒煉，其血必凝?！笨梢姸揪锰N(yùn)體內(nèi)，則灼血成瘀?！稖?zé)岱暝础分性疲骸耙虿《行钛?，溫?zé)嶂芭c之糾結(jié)，熱附血而愈覺纏綿，血得熱則愈形凝固。”瘀血停于體內(nèi)，久之則蘊(yùn)而化熱，熱盛而化火，火灼則瘀血更重，瘀久則釀生內(nèi)毒。由此可見，瘀與毒互助其勢(shì)，互為因果，日久瘀毒膠結(jié)，難以消解。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛病程遷延，頭痛劇烈，且以反復(fù)發(fā)作、痛處固定為特點(diǎn)。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提出“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”之觀點(diǎn)。鄭紹周受古代醫(yī)家啟發(fā)，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛當(dāng)以“瘀毒”論治。毒邪易損傷絡(luò)脈及臟腑，導(dǎo)致血溢脈外或血行受阻而成瘀。瘀血內(nèi)停，易阻滯氣機(jī)，蓄積生熱，釀生內(nèi)毒；毒熱稽留，易傷血?jiǎng)友?，搏血為瘀，阻滯絡(luò)脈。瘀毒交織，病勢(shì)遷延，終成頑疾。瘀血阻絡(luò)、毒熱傷絡(luò)，且根據(jù)“久病入絡(luò)，久病多瘀”，故鄭紹周認(rèn)為瘀毒熱結(jié)，絡(luò)脈阻滯貫穿于三叉神經(jīng)痛發(fā)生發(fā)展的始終。

2.2 風(fēng)邪侵襲，直中頭面為發(fā)病之引 少陽之脈，上抵頭角，入耳中；陽明之脈，上行頭目，入上齒中。故鄭紹周認(rèn)為本病常由風(fēng)邪誘發(fā)，侵襲少陽、陽明經(jīng)脈?！端貑枴わL(fēng)論篇》曰：“風(fēng)氣循風(fēng)府而上，則為腦風(fēng)……新沐中風(fēng)，則為首風(fēng)?！泵鞔鷮O文胤《丹臺(tái)玉案·頭痛門》中記載：“頭居上體，為風(fēng)之所先及?！薄皞L(fēng)頭痛或半邊頭痛，皆因冷風(fēng)所吹，遇風(fēng)冷則發(fā)?！憋L(fēng)為百病之長(zhǎng)，易侵襲頭面部陽位，結(jié)合三叉神經(jīng)痛由“扳機(jī)點(diǎn)”發(fā)作，發(fā)作前多有外感病史，故鄭紹周認(rèn)為本病的頭面部劇痛常由風(fēng)邪誘發(fā)，侵襲少陽、陽明經(jīng)脈，誘發(fā)體內(nèi)瘀毒伏邪，邪聚則脈滿，絡(luò)脈不通則卒然而痛。三叉神經(jīng)痛時(shí)作時(shí)止、遇觸即發(fā)的特點(diǎn)更符合風(fēng)性善行數(shù)變的特點(diǎn)，故本病的發(fā)生與風(fēng)邪密切相關(guān)。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛病位上居頭面，易為風(fēng)邪所傷，加之此病常驟然發(fā)生，符合風(fēng)邪致病的特點(diǎn)，故本病當(dāng)以風(fēng)邪為致病要素[13]。

2.3 正氣虧虛，五臟失養(yǎng)為成病之因 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，機(jī)體正氣充足則臟腑功能正常，氣血充盈，腠理得固，陰陽得以平衡?！端貑枴ぴu(píng)熱病論篇》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛?！惫释庑扒忠u時(shí)，正氣充足可阻邪于體外，即使邪氣乘機(jī)而入，亦可祛邪外出。因此，正氣與邪氣的斗爭(zhēng)貫穿疾病發(fā)展的始終，且決定疾病的轉(zhuǎn)歸。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛在臨床上多見于中老年人，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“年過半百而陰氣自半”。瘀毒長(zhǎng)時(shí)間蓄積體內(nèi)也會(huì)耗傷精氣血津液，易致脾腎不足，運(yùn)化無力，氣機(jī)不暢，絡(luò)脈不通，則瘀毒更甚。瘀毒積聚日久亦可損傷正氣，正氣虧虛則五臟失于濡養(yǎng)。正氣虧虛是瘀毒發(fā)生發(fā)展的重要基礎(chǔ)，瘀毒內(nèi)盛與正氣虧虛互為因果。瘀毒阻于面部絡(luò)脈，氣血運(yùn)行不暢，失于滋養(yǎng)面部絡(luò)脈，不通則痛；或久病面部絡(luò)脈失養(yǎng)，不榮則痛。故正氣不足是三叉神經(jīng)痛發(fā)病的根本原因[14]。

3 基于瘀毒理論指導(dǎo)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛之治法用藥

基于“瘀毒”理論，鄭紹周在治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛時(shí)采用祛邪的基本思路，恪守清熱毒、化瘀毒、祛風(fēng)止痛的主要治法。鄭紹周臨證時(shí)，秉持“一方治一病”理念，自擬解毒活血止痛方為核心方。解毒活血方方藥組成：葛根50 g，赤芍25 g，川芎25 g，當(dāng)歸25 g，金果欖25 g，白芷15 g，細(xì)辛3 g，辛夷12 g，桔梗30 g，炙甘草9 g。臨床隨證加減，靈活用藥。

3.1 解毒活血，疏絡(luò)通脈 葉天士曾言：“經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久發(fā)頻發(fā)之恙，必傷及絡(luò)，絡(luò)乃聚血之所，久病必瘀閉?！闭J(rèn)為絡(luò)脈是聚血之所，原發(fā)性三叉神經(jīng)痛反復(fù)發(fā)作傷及頭面絡(luò)脈，久病絡(luò)脈血行不暢化而為瘀，蘊(yùn)結(jié)日久為毒，毒邪進(jìn)一步影響氣血津液運(yùn)行、臟腑功能，加重瘀血，瘀與毒互助其勢(shì)，絡(luò)脈閉阻更甚，疼痛愈重。絡(luò)脈通，瘀血去，毒邪消，則疼痛無，故鄭紹周治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛時(shí)以解毒活血，疏絡(luò)通脈為主要治法。用方必用葛根清熱解毒，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載：“葛根……諸痹，起陰氣，解諸毒。”大劑量葛根解毒之效強(qiáng)，可破久積之瘀毒；葛根通絡(luò)之功勁，可除日久閉阻。赤芍性苦寒，善瀉血分郁熱，有活血化瘀、止痛之功。葛根、赤芍配伍，活血與解毒兼顧，相輔相成，葛根可增強(qiáng)赤芍化瘀之力，行氣血之壅滯；赤芍可增加葛根解毒之功，散絡(luò)脈之瘀毒；故以葛根、赤芍兩味為君。當(dāng)歸為“血中氣藥”“血中圣藥”，可活血行滯止痛，為活血行瘀之良藥；川芎秉性升散，《本草匯言》謂其能“上行頭目”，善活血行氣止痛，且能“旁通絡(luò)脈”；金果欖味苦，性寒，具有清熱解毒功效，與葛根配伍，增強(qiáng)葛根的解諸毒作用；故以川芎、當(dāng)歸、金果欖共為臣。

3.2 祛風(fēng)散邪，行氣止痛 《蘭室秘藏·頭痛門》曰：“高巔之上，惟風(fēng)可到，故味之薄者，陰中之陽，乃自地升天者也?！辈☆^面者，非輕清之藥不可至；唯風(fēng)藥能載藥上行，直抵病所。方中白芷、細(xì)辛、辛夷共為佐藥?！稖罕静荨份d白芷“其氣味輕，陽也，陽明引經(jīng)藥”，白芷為輕清之藥，主要治療陽明頭痛；白芷與同為祛風(fēng)之品的川芎配伍使用，可加強(qiáng)其祛除風(fēng)邪的功效，是治療頭痛佳選。《本草綱目》記載細(xì)辛“主治……頭痛腦動(dòng)”，細(xì)辛芳香，性走竄，且以止痛見長(zhǎng)。辛夷性上達(dá)，外能祛風(fēng)邪，內(nèi)能升清氣。清氣升則絡(luò)脈通，瘀血行，頭面榮?！侗窘?jīng)衍義》云：“川芎治頭面風(fēng)不可缺也”，《本草匯言》謂其能“上行頭目”，既能活血行氣止痛，又可祛風(fēng)散邪止痛。鄭紹周善用走竄升散之風(fēng)藥，除祛風(fēng)外，還能疏通經(jīng)絡(luò)，促使血液運(yùn)行，既可增強(qiáng)活血化瘀藥作用，又能引藥上行，相輔相成。

3.3 扶正固本，以養(yǎng)五臟 正氣不足時(shí)，內(nèi)邪化生，外邪乘虛侵襲，正氣不能抵抗，則三叉神經(jīng)痛發(fā)作，此為“邪之所湊，其氣必虛”。正氣充足，則機(jī)體精氣血津液代謝、輸布暢達(dá)，臟腑經(jīng)絡(luò)功能協(xié)調(diào)，機(jī)體陰陽平衡，瘀毒無從以聚，外邪無從以犯，疼痛無從以發(fā)。鄭紹周認(rèn)為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛反復(fù)發(fā)作且痛勢(shì)日趨劇烈的根本原因是正氣虧虛，瘀毒阻滯，絡(luò)脈氣血不通，五臟失養(yǎng)，則正愈虛，瘀毒愈盛，瘀毒與氣虛互相助長(zhǎng)，疼痛愈重。故提出在祛邪時(shí)應(yīng)注意扶正固本，在治療中常佐以少量扶正藥物，如黃芪、人參、山萸肉、枸杞子等。

3.4 暢情調(diào)志，易性移情 三叉神經(jīng)痛多病程較長(zhǎng)，遷延難愈，常影響患者情志、睡眠等，久而患者常伴有焦慮、抑郁[15]，情志過極可導(dǎo)致氣機(jī)運(yùn)行失調(diào)，加重頭痛癥狀，鄭紹周在診治三叉神經(jīng)痛伴焦慮患者時(shí)，在解釋病情后，多囑患者在睡前進(jìn)行自我“靜空”治療，“靜”即安靜，“空”即放空自我，囑患者放平心態(tài)，減少憂思，開導(dǎo)患者積極調(diào)攝情緒，使內(nèi)外調(diào)和，有助于病情好轉(zhuǎn)。

4 病案舉例

張某，男，49 歲。2022 年6 月8 日首診。血壓：139/89 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa）；心率：每分鐘69 次。主訴：發(fā)作性左側(cè)面部疼痛5 個(gè)月余?，F(xiàn)病史：2022 年1 月突發(fā)左側(cè)面部疼痛，揉搓面部、說話、吞咽時(shí)疼痛發(fā)作，呈放射性疼痛，嚴(yán)重時(shí)放射至巔頂及前額，每次持續(xù)約10 s，反復(fù)發(fā)作，癥狀同前?，F(xiàn)癥見：發(fā)作性左側(cè)面部疼痛，揉搓面部、說話、飲水、吞咽時(shí)疼痛發(fā)作，嚴(yán)重時(shí)放射至巔頂及前額，每次持續(xù)約10 s，每天發(fā)作數(shù)次，不敢言語，雙耳耳鳴，左耳耳聾，平素畏冷畏風(fēng)，常有流涕，易心煩，納一般，二便調(diào)。舌質(zhì)暗紅，舌苔薄白，舌下絡(luò)脈迂曲，脈沉弦細(xì)。既往史：發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病2 年，未進(jìn)行系統(tǒng)治療，未口服藥物。西醫(yī)診斷：原發(fā)性三叉神經(jīng)痛；高血壓病I 級(jí)低危；Ⅱ型糖尿病。中醫(yī)診斷：頭痛瘀毒阻絡(luò)證。病機(jī)為瘀毒熱結(jié)，絡(luò)脈阻滯。治以解毒活血，疏絡(luò)通脈。予化瘀解毒止痛方加減，方藥組成：葛根50 g，赤芍25 g，川芎25 g，當(dāng)歸25 g，金果欖25 g，白芷15 g，細(xì)辛3 g，辛夷12 g，桔梗30 g，黃芪30 g，山萸肉30 g，枸杞子30 g，山柰10 g，砂仁12 g，蓮子心10 g，珍珠母30 g。7 劑，每日1 劑，水煎，分早晚2 次溫服。

2022 年6 月15 日二診，服上方后疼痛明顯改善，言語較前流暢，現(xiàn)仍有發(fā)作性左側(cè)面部疼痛，疼痛發(fā)作每次持續(xù)3 ～8 s，疼痛程度明顯減輕，咳嗽，咳痰，仍有雙耳耳鳴，左耳耳聾，畏冷畏風(fēng)減輕，納眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)紅，苔薄白，舌體稍大，脈沉細(xì)。再擬上方，加川貝母15 g。

2022 年6 月22 日三診，服上方后疼痛較前改善，現(xiàn)疼痛發(fā)作每次持續(xù)3 ～5 s，疼痛程度明顯減輕，發(fā)作次數(shù)明顯減少，偶爾揉搓面部、說話、吞咽時(shí)發(fā)作，雙耳耳鳴未見減輕，左耳耳聾，納眠可，大便2 ～3天1 行，排便時(shí)間稍長(zhǎng)，畏冷畏風(fēng)明顯減輕，脈沉弦，舌質(zhì)紅，苔薄白。方藥組成：葛根30 g，赤芍25 g，當(dāng)歸25 g，金果欖25 g，忍冬藤30 g，白芷12 g，細(xì)辛3 g，辛夷12 g，黃芪30 g，人參12 g，山萸肉25 g，枸杞子25 g，黃精30 g，清半夏12 g，肉蓯蓉30 g，川厚樸15 g。

按：患者為中年男性，病位為頭面部，病機(jī)為瘀毒熱結(jié)，絡(luò)脈阻滯。絡(luò)脈是氣血運(yùn)行的通道，若頭面部絡(luò)脈閉塞不通，氣血運(yùn)行失調(diào)，阻于絡(luò)脈成瘀，或瘀血聚于頭面部，阻塞絡(luò)脈，日久成毒，頭面部失于濡養(yǎng)，不通則痛，最終表現(xiàn)為三叉神經(jīng)痛，即“瘀塞經(jīng)絡(luò)，與氣相搏，脈滿而痛”，治療以活血化瘀，清熱解毒為主。衛(wèi)外不固，則常流涕，予輕清走竄之風(fēng)藥祛風(fēng)散邪；素體陽虛，溫煦功能減弱則怕冷，畏風(fēng)畏冷，佐以黃芪、山萸肉、枸杞子等補(bǔ)腎益氣升陽?！靶卵簧?，瘀血不去”，補(bǔ)脾胃，生新血，通絡(luò)脈，祛瘀血，故加山柰、砂仁溫中健脾?；颊咂剿匾仔臒由徸有?、珍珠母清心安神。二診時(shí)患者疼痛大減，稍咳嗽，繼續(xù)用上方加川貝母。三診時(shí)患者疼痛程度明顯減輕，故去川芎，葛根減量至30 g，加忍冬藤清熱解毒，通絡(luò)止痛，加人參增加益氣扶正作用，患者大便難，加肉蓯蓉、川厚樸通便；咳嗽有痰，加清半夏化痰。2022 年9 月5 日電話隨訪，患者近1 個(gè)月左側(cè)面部疼痛未發(fā)作。