鄭穗敏，翁志蓬，歐建宏，周源勇

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院＜佛山市順德區(qū)中醫(yī)院＞醫(yī)學(xué)影像中心 廣東 佛山 528300）

臂叢神經(jīng)由頸C5 ～C8 與T1 神經(jīng)根組成[1]，主要分支為胸背神經(jīng)、胸長神經(jīng)、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、腋神經(jīng)等，主要支配上肢、肩背、胸部的感覺與運(yùn)動(dòng)。一旦臂叢神經(jīng)受損，會(huì)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙、感覺障礙、手畸形等癥狀。目前，臂叢神經(jīng)診斷主要依靠臨床癥狀及影像學(xué)檢查，但神經(jīng)電生理肌電圖不能直觀、準(zhǔn)確觀察神經(jīng)損傷后形態(tài)學(xué)變化及空間信息；高頻超聲無法全程觀察臂叢全態(tài)，易受到肺氣等偽影干擾；CT 脊髓成像對椎管外神經(jīng)組織密度分辨率差，對顯示細(xì)微結(jié)構(gòu)的能力較差[2-4]。隨著新的磁共振序列的應(yīng)用，磁共振神經(jīng)成像逐漸成為臂叢神經(jīng)病變的首選方法，三維序列（3D SPACE-STIR）可以任意曲面重建呈現(xiàn)臂叢神經(jīng)三維成像，顯示臂叢神經(jīng)根、干、股、束結(jié)構(gòu)，觀察節(jié)后臂叢神經(jīng)信號強(qiáng)度、近側(cè)段和遠(yuǎn)側(cè)段臂叢神經(jīng)的關(guān)系以及有無神經(jīng)卡壓征象等[5]。且磁共振可直接顯示椎管內(nèi)臂叢神經(jīng)，也可顯示神經(jīng)根絲斷裂及腦脊液外漏、脊髓出血、水腫等等病變征象，對臂叢節(jié)前神經(jīng)撕脫傷也具有很高的診斷準(zhǔn)確率[6]。但受到人體頸部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、局部磁場不均勻、不同組織間磁化率差異大等因素的影響，臂叢神經(jīng)MR 圖像容易出現(xiàn)化學(xué)位移偽影、磁化率偽影，因此圖像質(zhì)量的提升至關(guān)重要[7]。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)查證：勻場裝置的結(jié)合可以改善磁場不均勻，提高臂叢神經(jīng)MR 圖像質(zhì)量[8]。對此，本文針對自制生理鹽水勻場袋聯(lián)合3T 3D SPACE-STIR在臂叢神經(jīng)磁共振成像中的應(yīng)用價(jià)值展開研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院2022 年2 月—2023 年8 月納入的40 例正常志愿者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗(yàn)組、對照組，各20 例。試驗(yàn)組行自制生理鹽水勻場袋聯(lián)合3T 3D SPACE-STIR 檢查，對照組行3T 3D SPACE-STIR 檢查。試驗(yàn)組中男性11 例，女性9 例，平均年齡為（32.04±2.21）歲；對照組中男性10 例，女性10 例，平均年齡為（32.09±2.18）歲。倫理批號：KY-2021042。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）正常志愿者；（2）不存在臂叢神經(jīng)外傷病史；（3）依從性強(qiáng)；（4）神經(jīng)系統(tǒng)正常；（5）患者均知悉研究事項(xiàng)，且已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在MR 檢查禁忌證；（2）存在炎癥病史、腫瘤病史；（3）存在外周神經(jīng)系統(tǒng)體征；（4）存在中途退出情況；（5）依從性差。

1.2 方法

1.2.1 自制生理鹽水勻場袋 在長40 cm、寬30 cm、厚0.5 cm的高密度硅膠袋中灌注0.9%濃度（100 mL生理鹽水：0.9 g 氯化鈉）的生理鹽水1 500 mL，密封硅膠袋。掃描前將生理鹽水勻場袋置于受試者頸肩部區(qū)域，使其貼合于受試者皮膚，在此過程中詢問受試者感受，若受試者存在呼吸不暢現(xiàn)象，需及時(shí)調(diào)整裝置位置。

1.2.2 儀器與檢查方法 受檢者均使用Siemens 3T Vida 超高場超導(dǎo)型MR 掃描儀，線圈選擇頸部矩陣線圈、體部矩陣線圈，3D SPACE-STIR 序列，參數(shù)設(shè)定為TR 3 500 ms，TE 200 ms，層厚1 mm，層間距0，層數(shù)80 ～90，視野（FOV）400 mm×400 mm，矩陣400，范圍從顱底至胸鎖關(guān)節(jié)。檢查前，受檢者需接受MR 宣教，掌握均勻呼吸方式。檢查過程中，研究對象需取仰臥位、頭先進(jìn)體位，上肢背側(cè)需填塞海綿軟墊，確保其上肢、頸椎與軀體處于平行狀態(tài)，同時(shí)需保證研究對象上肢與軀體的貼合，此舉有助于臂叢神經(jīng)束的顯示。在此基礎(chǔ)上，固定研究對象頭部，引導(dǎo)其保持均勻呼吸，叮囑其在檢查期間維持固定體位且停止吞咽動(dòng)作。試驗(yàn)組掃描前將自制生理鹽水勻場袋填充于頸肩部與線圈的空隙之間，使鹽水袋與人體盡量貼合，不留空隙，掃描獲取圖像。見圖1。

圖1 自制生理鹽水勻場袋結(jié)合3T 3D SPACE-STIR

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組圖像質(zhì)量主觀評分，評分需由兩名醫(yī)師評估。評估方法為4 級法：1 級為圖像質(zhì)量差，伴有嚴(yán)重偽影，不能診斷；2 級為圖像質(zhì)量一般，伴有中度圖像偽影，勉強(qiáng)診斷；3 級為圖像質(zhì)量好，伴有輕度圖像偽影，不影響診斷；4 級為圖像質(zhì)量極好，無偽影及變形，能診斷?？偡譃? 分，分值與圖像質(zhì)量呈正比，分值越高質(zhì)量越強(qiáng)。（2）比較兩組臂叢神經(jīng)各段顯示陽性率，包括根、干、束、支段。（3）比較兩組臂叢神經(jīng)信號強(qiáng)度、SNR、CNR。SNR=神經(jīng)信號/背景噪聲信號，CNR=（神經(jīng)信號-肌肉信號）/背景噪聲信號。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圖像質(zhì)量主觀評分對比

試驗(yàn)組圖像質(zhì)量主觀評分高于對照組（P＜0.05）。見表1。試驗(yàn)組圖像中臂叢神經(jīng)顯示清晰度高，小血管、淋巴結(jié)部分均可顯示；對照組掃描圖像背景信號抑制效果不佳，臂叢神經(jīng)的顯示受到一定干擾，全段顯示清晰度不高。見圖2。

圖2 對照組（左）與試驗(yàn)組（右）掃描圖像

2.2 兩組患者臂叢神經(jīng)各段顯示陽性率對比

試驗(yàn)組患者臂叢神經(jīng)根段顯示陽性率高于對照組患者，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組患者臂叢神經(jīng)干段、束段、支段顯示陽性率均高于對照組患者，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組臂叢神經(jīng)各段顯示陽性率對比[n（%）]

2.3 兩組患者臂叢神經(jīng)信號強(qiáng)度、SNR、CNR 對比

兩組患者腋動(dòng)脈端SI 對比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組神經(jīng)根段SI、鎖骨下段SI、肩鎖關(guān)節(jié)段SI、SNR、CNR 均高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組臂叢神經(jīng)信號強(qiáng)度、SNR、CNR 對比（± s）

表3 兩組臂叢神經(jīng)信號強(qiáng)度、SNR、CNR 對比（± s）

組別神經(jīng)根段SI鎖骨下段SI肩鎖關(guān)節(jié)段SI腋動(dòng)脈端SISNRCNR試驗(yàn)組（n=20）1 292.89±292.08 836.74±185.26692.35±187.26 563.86±175.892.55±0.951.55±0.65對照組（n=20） 937.64±344.49718.61±77.66584.66±131.05552.17±87.171.92±0.561.08±0.36 t 3.5182.6302.1070.2662.5552.829 P 0.0010.0120.0420.7910.0150.007

3 討論

臂叢神經(jīng)損傷的臨床癥狀為運(yùn)動(dòng)障礙、感覺障礙，損傷的嚴(yán)重程度與病變的范圍、病變的程度、病變的時(shí)間等因素相關(guān)[9]。根據(jù)損傷部位的不同，可以將其分為神經(jīng)節(jié)前損傷與神經(jīng)節(jié)后損傷。節(jié)前損傷指椎間孔以內(nèi)神經(jīng)根的撕脫，這是臂叢神經(jīng)損傷中最嚴(yán)重的一種，患者的原位神經(jīng)修復(fù)已無法進(jìn)行，很可能會(huì)造成終身殘疾；節(jié)后損傷指椎管外神經(jīng)干的損傷。

現(xiàn)階段，臂叢神經(jīng)診斷以臨床癥狀、影像學(xué)檢查為主，其中神經(jīng)電生理肌電圖對有無神經(jīng)損傷及損傷的程度有重要參考價(jià)值，但難以直觀準(zhǔn)確地查看臂叢神經(jīng)損傷情況；高頻超聲能在節(jié)前和節(jié)后神經(jīng)損傷的診斷中提供有價(jià)值的信息，但難以全程觀察臂叢神經(jīng)的全態(tài)，且容易受肺氣的影響而出現(xiàn)圖像偽影；CT 脊髓成像可以觀察神經(jīng)根撕裂和神經(jīng)根部假性囊腫的情況，但難以有效分辨椎管外神經(jīng)組織，難以充分顯示臂叢神經(jīng)細(xì)微結(jié)構(gòu)[2]。隨著磁共振序列的發(fā)展應(yīng)用，磁共振神經(jīng)成像在臂叢神經(jīng)病變診斷中的應(yīng)用越來越常見。本研究中采用的3D SPACE-STIR 成像技術(shù)是近些年發(fā)展速度較快的MR 神經(jīng)成像序列，其在臂叢神經(jīng)MR 成像中應(yīng)用具有諸多優(yōu)勢，如薄層小、層間距小、層數(shù)多、掃描時(shí)間短、大FOV 成像掃描、三維重建、多維度觀測、多角度旋轉(zhuǎn)等。3D SPACE-STIR 成像技術(shù)的本質(zhì)是一種重T2 脂肪抑制序列，具有較強(qiáng)背景抑制效果，可以使臂叢神經(jīng)的圖像呈現(xiàn)更加均勻；具有較強(qiáng)對比度，可以與神經(jīng)周圍軟組織區(qū)分開來。

磁共振是診斷臂叢節(jié)前神經(jīng)損傷最好的檢查方法，但由于頸肩部周圍空氣、解剖結(jié)構(gòu)不規(guī)則會(huì)干擾BO 主磁場，使局部磁場不均勻，導(dǎo)致頸肩部脂肪抑制困難，影響對神經(jīng)的顯示，脂肪抑制的好壞直接影響周圍神經(jīng)成像的質(zhì)量[6-7]。對于這種情況，輔助裝置的使用可以有效提高臂叢神經(jīng)MR 信號，增加對比度及信噪比，減少偽影，改善臂叢神經(jīng)成像質(zhì)量[8]。相關(guān)研究中就有使用碳酸鈣粉、液體石蠟及甘油混合制成的勻場裝置，該裝置的使用對臂叢神經(jīng)成像有一定的改善[10]。本研究是采用自制生理鹽水勻場袋作為輔助裝置，其具有制作簡單、成本低廉、舒適性強(qiáng)等優(yōu)勢，研究中試驗(yàn)組需在MR 掃描前將該輔助裝置填充于頸肩部與線圈的空隙之間，對照組則是直接予以MR 掃描，通過兩組掃描圖像的對比可以發(fā)現(xiàn)，相較于對照組，試驗(yàn)組的掃描圖像更加清晰，圖像質(zhì)量更強(qiáng)，此結(jié)果表明，自制生理鹽水勻場袋在提高臂叢神經(jīng)MR 圖像質(zhì)量上具有較強(qiáng)效果。此外，研究結(jié)果也顯示，兩組患者腋動(dòng)脈端SI 對比無明顯差異，其原因可能與臂叢神經(jīng)走行位置相關(guān)，若臂叢神經(jīng)走行位置過深，輔助裝置的結(jié)合對其周圍磁場均勻性的影響會(huì)存在一定不足，該情況會(huì)使脂肪的抑制效果減弱，此結(jié)果與李鵬等[10]研究報(bào)道一致。兩組患者SNR、CNR 對比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其更多的是因?yàn)檩o助裝置的結(jié)合可以增強(qiáng)神經(jīng)信號、降低背景噪聲信號，通過低濃度（0.1 ～0.2 mmol/L）磁共振對比劑（Gd-DTPA）的靜脈注射，可以有效縮短機(jī)體組織T1的弛豫時(shí)間，但其對T2弛豫時(shí)間的影響偏小，因此Gd-DTPA 的使用可以在一定程度上加強(qiáng)3D SPACE-STIR 的掃描序列，有效抑制小血管信號、小淋巴管信號，促使臂叢神經(jīng)掃描與周圍背景信號的對比增強(qiáng)，從而使臂叢神經(jīng)掃描圖像的質(zhì)量提高。而自制生理鹽水勻場袋應(yīng)用于3T 3D SPACESTIR 的磁共振成像診斷中，可以解決磁共振成像中壓脂均勻度不足的問題，可以降低掃描圖像中偽影出現(xiàn)的概率。

綜上所述，臂叢神經(jīng)磁共振成像中自制生理鹽水勻場袋與3T 3D SPACE-STIR 的聯(lián)合具有較高價(jià)值，可以有效提高臂叢神經(jīng)MR 圖像的質(zhì)量，清晰展示臂叢神經(jīng)的全態(tài)。