陳 冉

（安徽醫(yī)科大學附屬六安醫(yī)院骨科 安徽 六安 237000）

腰椎間盤突出癥是一種常見的脊柱病變類型，高發(fā)人群為中老年人，近年來有年輕化的趨勢。當人體腰椎間盤受損或發(fā)生退變后，脊柱會在內外力作用的影響下出現(xiàn)裂口，使患者出現(xiàn)腰腿痛、活動受限等癥狀，給患者的日常生活帶來極大的影響[1]。對于此類患者的治療，目前有保守治療、手術治療兩種，其中手術治療有椎間孔鏡術、顯微鏡下間盤摘除術等，創(chuàng)傷小、康復快，可有效緩解患者的各種癥狀。MRI、CT 是臨床檢查腰椎間盤突出癥的常用影像學手段，前者軟組織分辨能力較強，可以清晰地顯示脊髓、脊柱解剖結構；后者可直觀地顯示椎間盤突出的方向、形態(tài)，引導椎間孔鏡進行入路、置管，在椎間盤突出癥的治療中具有顯著效果[2-3]。在關于椎間孔鏡腰椎間盤切除術治療腰椎間盤突出癥的報告中，多采用評分機制對臨床療效進行評價，采用影像學評估的報告中也常使用CT，極少用MRI?；诖?，本文采用回顧分析的方式，對MRI 在椎間孔鏡腰椎間盤切除術治療腰椎間盤突出癥療效評價中的價值進行探討，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2021 年4 月—2023 年3 月安徽醫(yī)科大學附屬六安醫(yī)院收治的腰椎間盤突出癥患者59 例的資料，其中女性24 例，男性35 例；年齡30 ～91 歲，平均（55.93±4.09）歲；發(fā)病時間1 ～7 年，平均（3.97±0.39）年；發(fā)病部位：L3-420 例，L4-531 例，L5-S19 例。

納入標準：（1）符合《脊柱外科學》[4]中，關于腰椎間盤突出癥的診斷標準；（2）伴有腰腿痛、跛行等癥狀；（3）患肢高抬腿試驗陽性；（4）無手術禁忌，接受椎間孔鏡腰椎間盤切除術；（5）均為椎管內椎間盤突出。排除標準：（1）基本資料缺失；（2）伴脊柱畸形；（3）凝血機制異常；（4）外傷骨折；（5）腎功能嚴重不全；（6）精神和認知障礙等。

1.2 方法

手術方法：指導患者仰臥于手術床上，保持腰椎后弓、腹部懸空，局部麻醉滿意后，在椎間隙中線用X 線設備對水平線進行標記，同時以病變部位一側的中心線為基準，對側位線進行標記，將兩線相交的部位視作進針點。穿刺操作時用1%利多卡因麻醉，進入椎管后用0.5%利多卡因麻醉。在C 臂X 線機的輔助下調節(jié)穿刺方向，插入導絲，穿刺成功后拔出穿刺針，經導絲方向置入工作套管，清除關節(jié)突出的骨質。結合患者情況，對椎間孔進行擴大處理，隨后置入內窺鏡，徹底沖洗暴露在外的組織結構；轉動工作通道，確保硬膜囊、神經根處于通道背側，并充分暴露神經根下的椎間盤。切開纖維環(huán)，利用咬鉗將髓核取出，松解神經，鏡下檢查確認神經根完全松弛后，將工作通道退出。手術完成后縫合切口、包扎，給予營養(yǎng)神經、抗感染等處理。

MRI 檢查：使用西門子1.5T 磁共振，檢查前叮囑患者取掉身上的金屬物品。指導患者仰臥于掃描床上，保持自然呼吸，雙手放在身體兩側，對椎體周圍1/3 的高度進行掃描，掃描序列包括：T1WI 序列（TR 550 ms，TE 23 ms，層厚8 mm）、T2WI 序列（TR 4 000 ms，TE 105 ms，層厚8 mm）、DWI 序列（TR 4 310 ms，TE 150 ms，層厚6 mm，層數(shù)30 層，b 值1 000 s/m2）、FLAIR 序列（TR 5 320 ms，TE 98 ms，層厚8 mm，層數(shù)20 層）。完成掃描、獲得MRI 圖像后，對硬膜外素的壓痕值進行測量，并計算椎間隙高度。在此基礎上，統(tǒng)計有無出現(xiàn)側隱窩狹窄、椎間孔狹窄等情況。

1.3 觀察指標

（1）手術結果。（2）治療前后癥狀評分：使用視覺模擬評分法（VAS）評估患側的疼痛情況，總分10 分，評分越低患側疼痛越輕微；借助JOA 評分量表，對患側腰椎功能展開評估，項目有臨床體征、活動受限等，分值0 ～29 分，評分越高腰椎功能恢復越好。（3）脊柱穩(wěn)定性：借助磁共振掃描儀，對治療前后的脊柱穩(wěn)定性進行評估，項目有頜眉角、胸椎后凸角、矢狀面平衡、腰椎后凸角，其中矢狀面平衡參照矢狀面軸向距離（SVA）評定，SVA ＞4 cm 視為矢狀面失平衡，SVA ＞9.5 cm 視為嚴重矢狀面失平衡。（4）MRI 影像特征：同樣用磁共振掃描儀，從矢狀位、橫斷面對患者患側進行掃描，了解患側的影像學特征，包括椎間隙高度、椎體膨出程度、硬膜外壓痕縱軸值、椎間盤還納值。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（± s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間采用方差分析；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術結果

本組59 例患者均順利完成手術，術后癥狀緩解，1 個月后隨訪有7 例患者的椎間孔輕微狹窄，4 例患者的側隱窩仍輕微狹窄；術后6 個月復查，55 例患者椎間孔狹窄情況得到改善，57 例患者側隱窩狹窄情況改善良好。

2.2 治療前后癥狀評分比較

治療后1 個月、6 個月的VAS 評分、JOA 評分得到明顯改善，和治療前相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 治療前后癥狀評分比較（± s，分）

表1 治療前后癥狀評分比較（± s，分）

注：①和治療前相比，P ＜0.05；②和治療后1 個月相比，P ＜0.05。

觀察時間VAS 評分JOA 評分治療前 7.23±1.36 16.01±2.23治療后1 個月 4.79±0.82① 20.71±3.19①治療后6 個月 2.41±0.51①② 27.16±2.33①②F 4.5914.101 P 0.0050.007

2.3 脊柱穩(wěn)定性比較

相較于治療前，治療后1 個月、6 個月的脊柱穩(wěn)定性得到明顯改善，和治療前相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 脊柱穩(wěn)定性比較（± s）

表2 脊柱穩(wěn)定性比較（± s）

注：①和治療前相比，P ＜0.05；②和治療后1 個月相比，P ＜0.05。

觀察時間胸椎后凸角/（°）腰椎后凸角/（°）矢狀面平衡/cm頜眉角/（°）治療前 35.79±6.52 -14.21±3.41 35.79±9.52 63.61±9.78治療后1 個月 24.36±5.71① 1.62±2.84① 27.63±8.21① 50.01±8.63①治療后6 個月 10.36±4.21①② 13.42±4.11①② 20.54±3.66①② 21.52±2.44①②F 10.21627.6305.0298.048 P＜0.001 ＜0.0010.001 ＜0.001

2.4 MRI 影像特征比較

治療后1 個月、6 個月的MRI 影像指標得到明顯改善，和治療前相比，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 MRI 影像特征比較（± s，mm）

表3 MRI 影像特征比較（± s，mm）

注：①和治療前相比，P ＜0.05。

觀察時間椎間隙高度椎間盤還納值硬膜外壓痕縱軸值椎體膨出程度治療前 12.91±3.52- 8.50±3.16 4.26±0.74治療后1 個月 7.01±1.63①5.19±1.84 6.28±2.33① 2.01±0.62①治療后6 個月 6.65±1.02①5.29±2.21 6.12±2.61① 1.52±0.13①F 12.6810.35152.36118.624 P＜0.0010.691 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

腰椎間盤突出癥的病發(fā)和椎間盤退變有著緊密的關聯(lián)，當椎間盤血液供應不足或無血液時，主要從淋巴吸收營養(yǎng)。而且隨著年齡的增大，髓核、纖維環(huán)含水量越來越少，再加上纖維環(huán)的持續(xù)摩擦，不僅會出現(xiàn)玻璃樣變，還會造成纖維環(huán)、椎體松弛。此外，腰椎間盤突出癥的發(fā)生也由腰椎損傷所致，其也是導致椎間盤破裂的主要因素。腰椎間盤突出癥的常見癥狀有腰腿疼痛、麻木等，嚴重威脅患者的工作和生活。椎間孔鏡術是臨床治療該疾病的常用方案，可維持患者脊柱穩(wěn)定，減少對正常組織結構的損傷，防止傳統(tǒng)手術帶來的椎管狹窄，臨床療效較好。有報告顯示，對腰椎間盤突出癥患者實行椎間孔鏡腰椎間盤切除術，可有效減輕患者疼痛度，改善腰椎功能[5-6]。本次調查中，59 例患者治療后的VAS 評分、JOA 評分和治療前相比均發(fā)生明顯變化，表明手術治療能夠緩解患側疼痛度，加快患側腰椎功能的康復速度，和李鵬等[7]結論相似。

在腰椎間盤突出癥患者的檢查中，CT 是比較常用的影像學方式，具有操作簡便、分辨率高、診斷迅速等優(yōu)勢，但同時也存在一些弊端，即神經根、側隱窩分辨率低。有研究表明，受密度指標、硬膜外脂肪纖維化等因素影響，CT 檢查很難正確區(qū)分椎間盤與硬膜囊；而MRI 檢查分辨率高，能夠準確區(qū)分水腫、纖維化等組織結構[8-9]。本次調查中，使用MRI 對患者治療前后的硬膜外壓痕縱軸值、椎間盤還納值進行檢測，結果顯示：和治療前相比，治療后1 個月、6 個月的硬膜外壓痕縱軸值出現(xiàn)不同程度的減小，且椎體膨出程度等指標也明顯改善，提示腰椎間盤突出癥患者經椎間孔鏡手術治療后，患者椎骨結構、椎間盤生理功能無改變，可維持腰椎穩(wěn)定性，解除椎間盤壓迫。另外，治療后1個月、6個月的脊柱穩(wěn)定性（頜眉角、胸椎后凸角等）也優(yōu)于治療前（P＜0.05），分析原因：脊柱的穩(wěn)定性和椎間盤、關節(jié)突等椎體有關，對椎旁肌肉損傷比較大，影響脊柱穩(wěn)定性。而椎間孔鏡手術的實施能夠有效保留相關組織結構的完整性，確保術后組織結構的正常功能，從而維持脊柱穩(wěn)定性[10-11]。

MRI 經氫原子核質子共振獲取電磁信號，該信號可以明顯顯示軟組織、脊髓，故MRI 對椎間盤變性、椎間孔狹窄具有較高的敏感性，表明MRI 檢查可準確判斷出患者術后的椎間變化。有報告顯示，CT 檢查可以有效診斷椎間盤的微小突出[12]。在本次調查中，通過對59 例患者術后行MRI 檢查發(fā)現(xiàn)，術后側隱窩及椎間孔狹窄均明顯改善，且術后6 個月的狹窄情況改善更好。此外，患者術后1 個月、6 個月的椎間隙高度無顯著差異，表明手術操作并不會影響患者的椎骨結構。究其原因：椎間孔鏡手術從患側椎間孔下方入路摘除突出物、髓核，因此不會損傷正常組織。但要注意，髓核摘除后行MRI 檢查可能會出現(xiàn)假囊性變信號，手術后6 個月炎癥反應基本消失，硬膜囊、神經根全部隆起，此時再對患者行腰椎MRI 檢查，假囊形變消失不見，椎管內無突出異物[13-14]，表明腰椎間盤突出癥無復發(fā)現(xiàn)象，MRI 可作為鑒別疾病復發(fā)的影像學手段之一。

綜上所述，在腰椎間盤突出癥患者經椎間孔鏡腰椎間盤切除術治療后，以MRI 檢查對椎間變化、治療效果進行評判，具有一定的指導意義，可以評判腰椎間盤突出癥治療效果，可進行大力推廣。