闞文浩

（監(jiān)利市人民醫(yī)院放射科 湖北 荊州 433300）

在顱腦CT檢查中，診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）并不難，當(dāng)顱腦中的部分腦池、腦溝及蛛網(wǎng)膜下間隙出現(xiàn)高密度影時(shí)，即可診斷，但是2022 年1 月—12 月期間，我科CT 診斷過程中發(fā)現(xiàn)5 例類似蛛網(wǎng)膜下腔出血的病例，因醫(yī)生觀察不仔細(xì)很易誤診為蛛網(wǎng)膜下腔出血，現(xiàn)作如下分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組5 例患者中，男3 例，女2 例；年齡31 ～73 歲，CT 檢查均可見顱內(nèi)腦溝、腦池及蛛網(wǎng)膜下間隙區(qū)域高密度影后入院，入院后詳細(xì)資料見表1。

表1 易誤診SAH 的臨床資料

1.2 方法

5 例患者均行顱腦CT 平掃檢查，其中1 例同時(shí)行CT 增強(qiáng)掃描，1 例另行顱腦MRI 平掃。CT 檢查采用Philips Brilliance 16 排螺旋CT 機(jī)或SIEMENS 64 層螺旋CT 機(jī)，掃描參數(shù)：電壓120 kV，電流150 ～350 mA，容積掃描，重建層厚5 mm 或6 mm，層距5 mm；增強(qiáng)掃描經(jīng)肘靜脈注入對比劑碘帕醇370 mgI/mL，注射速率2.5 mL/s。MRI檢查使用GE 1.5T掃描儀，頭部線圈，常規(guī)T1WI 采用FFE 序列，T2WI 采用TSE、FLAIR 序列，均行橫斷位成像。

1.3 圖像分析

從影像存儲系統(tǒng)（PACS）調(diào)取上述5例患者圖像資料，由2 名副主任放射醫(yī)師閱片，著重觀察顱內(nèi)腦池、腦溝內(nèi)有無高密度影以及周圍腦實(shí)質(zhì)密度是否降低，還有腦溝、腦池旁血管密度的情況，分析、診斷意見達(dá)成一致為有效。

2 結(jié)果

5 例易誤診SAH 病例中，CT 表現(xiàn)為兩種類型，一類有呼吸困難或心肺驟停所致的缺氧史，為腦實(shí)質(zhì)密度彌漫性降低，其內(nèi)腦溝、腦池較狹小呈相對高密度影，且分布較對稱，CT 增強(qiáng)后腦溝、池顯示的相對高密度影明顯強(qiáng)化（圖1、圖2），如本組中的2、4、5 號患者屬于此類，診斷為酒精、農(nóng)藥和未知病因的缺氧性腦病；另一類實(shí)驗(yàn)室血常規(guī)檢查中紅細(xì)胞及血紅蛋白指數(shù)升高，為腦溝、腦池內(nèi)旁血管密度增高，而腦溝、腦池密度仍呈腦脊液樣密度影，兩者伴隨，MRI 檢查T2FLAIR 所示腦溝、腦池高密度區(qū)未見明顯高信號影（圖3），如本組中的1、3 號患者屬于此類。

圖1 農(nóng)藥中毒后缺氧性腦病

圖2 未知病因缺氧性腦病

圖3 顱腦紅細(xì)胞增多癥

3 討論

SAH 是臨床最危重的急診之一，具有致死率高、致殘率高等特點(diǎn)，因此及時(shí)鑒別、準(zhǔn)確診斷SAH 對臨床意義重大。一般SAH 在CT 表現(xiàn)上腦溝、腦池及蛛網(wǎng)膜下間隙的密度升高，常常為附近動(dòng)脈瘤、畸形血管破裂及鄰近血管創(chuàng)傷后血液流入其間所致[1-2]。本組非SAH 病例容易誤診為SAH，兩者CT 表現(xiàn)非常相似，均為腦溝、腦池及蛛網(wǎng)膜下腔區(qū)域可見鑄、條形高密度影，如不仔細(xì)甄別，容易診斷為SAH，而患者顱內(nèi)并無出血癥，會給后期治療帶來不必要的麻煩。實(shí)際上本組易誤診SAH分兩類情況，一是由于作為背景的腦實(shí)質(zhì)密度降低，而使得其間腦池、腦溝及蛛網(wǎng)膜下間隙呈現(xiàn)相對高密度影，Avrahami 等[3]1998 年把發(fā)現(xiàn)這種類似SAH 的征象，經(jīng)腰穿或尸檢證實(shí)并無SAH，稱為假性蛛網(wǎng)膜下腔出血征（pseudo-subarachnoid hemorrhage，P-SAH）；二是由于單位容積外周血中紅細(xì)胞、血紅蛋白含量的計(jì)數(shù)高于正常，而使得腦表面、腦池、腦溝內(nèi)血管常呈高密度影，有報(bào)道稱為顱腦紅細(xì)胞增多癥[4]。

本組P-SAH 病例中，由于酒精中毒、農(nóng)藥中毒及一些不明原因造成的缺氧性腦病，臨床均表現(xiàn)為彌漫性腦水腫，普遍認(rèn)為重度腦水腫時(shí)腦實(shí)質(zhì)密度降低，從而導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)與基底池、蛛網(wǎng)膜下腔之間的密度對比增加，而且在CT 圖像上主要體現(xiàn)在基底池、外側(cè)裂池相對于鄰近腦實(shí)質(zhì)區(qū)域的高密度征，這與本組病例所見的區(qū)域基本一致[5]。另外Yuzawa 等[6]研究指出P-SAH 并非真正出血，腦溝、腦池區(qū)域中高密度CT 值理論上一般不超過真性出血密度影的CT 值，同時(shí)這也被作為真性SAH 的一重要鑒別點(diǎn)；另外通過本組病例還發(fā)現(xiàn)腦溝、腦池區(qū)域中呈現(xiàn)的高密度影比真性SAH 所見腦溝、腦池要縮小，而且分布比較對稱，增強(qiáng)后強(qiáng)化更顯著，掌握這些，在鑒別真假性SAH 時(shí)也能起到一定的作用。

本組紅細(xì)胞增多癥病例中，根據(jù)臨床分型屬于絕對性紅細(xì)胞增多癥中的繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥，也叫高原紅細(xì)胞增多癥，可能是由于組織長期缺氧，機(jī)體促紅細(xì)胞生成素分泌增多，從而使得血液黏稠度顯著增加，一方面導(dǎo)致單位體積外周血中紅細(xì)胞數(shù)量、血紅蛋白濃度超出正常范圍[7-8]；另一方面紅細(xì)胞大量增殖，會造成全身多個(gè)器官、系統(tǒng)的損害，尤其是腦和心臟，表現(xiàn)為呼吸困難、心悸和頭痛等[9]。同時(shí)有研究表明，血液成分中影響CT 值的主要成分是蛋白質(zhì)和紅細(xì)胞，而紅細(xì)胞是影響血液CT 值的主要因素，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血紅蛋白含量越高，就導(dǎo)致腦表面、腦溝、腦池內(nèi)血液密度增高，則容易誤診SAH 或誤為增強(qiáng)掃描。但是由于腦溝、腦池及蛛網(wǎng)膜下間隙與軟腦膜小血管雖緊貼且仍有空間，因此就造成線狀高密度血管影旁可見蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液低密度影[10-11]。本組2 例紅細(xì)胞增多癥CT 表現(xiàn)正是如此，同時(shí)也是與SAH 鑒別的要點(diǎn)，SAH 中腦溝、腦池及蛛網(wǎng)膜下腔高密度影旁是沒有腦脊液樣低密度影伴隨的，甚至還有部分病例可見腦室系統(tǒng)積血。

以上可以看出，兩種易誤診類似SAH 的病例，實(shí)際上都與缺氧有關(guān)，一種是短期緊急狀態(tài)下的缺氧，一種是長期狀態(tài)下的缺氧，但因其發(fā)病機(jī)制而引起的CT征象的不同，前者為彌漫性腦水腫背景下相對高密度影，后者為腦溝、腦池旁血管區(qū)高密度影，形似而神不似，因此后者也被稱為一種廣義上的P-SAH，同時(shí)也有報(bào)道指出P-SAH 并非只有這兩種類型，如腦膜炎就被當(dāng)作SAH 誤診過，表現(xiàn)為腦溝、腦池區(qū)域多發(fā)高密度影[12-13]。所以當(dāng)CT 平掃發(fā)現(xiàn)腦溝、腦池區(qū)域內(nèi)高密度影，應(yīng)根據(jù)臨床及影像上仔細(xì)分析鑒別：（1）典型的SAH 癥狀有頭痛或腦膜刺激征，如無此癥狀，應(yīng)結(jié)合臨床及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查（腰穿檢查）排除是否誤診；（2）由于SAH 大多數(shù)原因?yàn)閯?dòng)靜脈畸形或動(dòng)脈瘤引起，而且CTA 既能診斷SAH 又能同時(shí)進(jìn)行病因的診斷，因此CTA 檢查可作為排除SAH 的參考[14]；（3）由于SAH 超過2 周后基本可以吸收或者部分吸收，因此有效復(fù)查CT，觀察高密度影無變化，有時(shí)也可排除SAH?？傊?，為減少誤診，要對臨床資料進(jìn)行全面綜合分析，結(jié)合病情發(fā)展變化，根據(jù)影像進(jìn)行鑒別診斷，做到及時(shí)會診，充分利用顱腦CT、MRI，甚至腰穿及CTA 等檢查，盡早明確診斷，避免誤診，快速做出正確診斷及治療。

綜上所述，易誤診蛛網(wǎng)膜下腔出血的CT 表現(xiàn)常包括：（1）由于作為背景的腦實(shí)質(zhì)密度降低，而使腦溝、腦池呈相對高密度影，但其密度、大小值均要小于真性SAH 中的腦溝、腦池的密度、大小值；（2）由于缺氧、炎性病變等一些因素造成的腦溝、腦池旁的血管高密度影，在復(fù)查中出現(xiàn)的持續(xù)時(shí)間明顯長于真性SAH（如未對癥處理會一直出現(xiàn)此征象），另外其旁部分可見相伴隨的低密度腦溝影；（3）易誤診蛛網(wǎng)膜下腔出血在CT中的高密度影一般分布較對稱，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，這點(diǎn)有別于真性SAH。另外易誤診蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)除了部分有頭痛及腦膜刺激征外，大部分都有缺氧史、意識喪失甚至昏迷史，包含病例除了缺氧或中毒性腦病、紅細(xì)胞增多癥外，還有一些文獻(xiàn)報(bào)道的腦膜炎等病例，因此正確認(rèn)識這些類似蛛網(wǎng)膜下腔出血的CT 征象、臨床表現(xiàn)及其與真性蛛網(wǎng)膜下腔出血的鑒別診斷，對臨床及早區(qū)分蛛網(wǎng)膜下腔出血而快速診斷治療起到一定的關(guān)鍵作用。