曹霞

高血壓患者在圍手術(shù)期面臨的問(wèn)題

血壓穩(wěn)定對(duì)人體健康的重要性是毋庸置疑的。高血壓可以引起頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等一系列不適癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。高血壓還可以引起心腦血管等嚴(yán)重臟器疾病，如冠心病、心肌肥厚、心力衰竭、血管硬化。長(zhǎng)期高血壓也可以導(dǎo)致腦部疾病，如腦卒中；還可以引起腎功能的改變，如慢性腎功能衰竭、尿毒癥等。

在各大醫(yī)院手術(shù)前麻醉評(píng)估門診，經(jīng)常會(huì)遇到血壓控制不穩(wěn)定的高血壓患者。對(duì)于沒(méi)有規(guī)律治療的2級(jí)高血壓非急診手術(shù)患者，麻醉醫(yī)生通常會(huì)建議患者先去心內(nèi)科及相關(guān)醫(yī)學(xué)科室治療原發(fā)病、調(diào)整降壓藥物種類和藥物劑量，將血壓控制穩(wěn)定后再進(jìn)行手術(shù)治療，有的患者可能并不理解。那么，高血壓患者非急診手術(shù)前需要控制血壓穩(wěn)定嗎？為什么要先控制血壓再進(jìn)行手術(shù)？也有患者會(huì)問(wèn)，“先把手術(shù)做了，然后再慢慢控制血壓行不行？”

人體的應(yīng)激反應(yīng)

回答以上問(wèn)題之前，我們應(yīng)該先了解一下人體的應(yīng)激反應(yīng)。在圍手術(shù)期，患者身體會(huì)經(jīng)歷一次比較大的打擊。例如，術(shù)前的恐懼、精神緊張、焦慮和失眠，術(shù)中的手術(shù)操作、麻醉藥物的使用、麻醉操作，術(shù)后的心理壓力、疼痛，等等。這些因素都可以引起機(jī)體內(nèi)應(yīng)激性因子釋放增加，引起應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)。應(yīng)激性因子大量釋放，可以作用于大腦中下丘腦大細(xì)胞神經(jīng)元，引起強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，影響人體循環(huán)穩(wěn)定性。因?yàn)橄虑鹉X可以釋放促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素，通過(guò)垂體門脈系統(tǒng)作用于腦垂體，使腦垂體釋放促腎上腺皮質(zhì)激素，進(jìn)而促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)釋放糖皮質(zhì)激素，例如皮質(zhì)醇，從而調(diào)節(jié)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。我們將其稱為下丘腦—垂體—腎上腺軸，影響這個(gè)軸的每一環(huán)都可能會(huì)影響人體應(yīng)激反應(yīng)，從而影響人體健康。

應(yīng)激性因子發(fā)揮的作用非常廣泛。例如，血管緊張素是一種應(yīng)激性因子，它可以與腎臟遠(yuǎn)曲小管和集合管上皮細(xì)胞管周膜上的受體結(jié)合。在應(yīng)激狀態(tài)下，大量血管緊張素釋放，同遠(yuǎn)曲小管和集合管上的受體結(jié)合，通過(guò)大量激活膜內(nèi)腺苷酸環(huán)化酶，從而激活上皮細(xì)胞中蛋白激酶，增加管腔膜對(duì)水的通透性，影響機(jī)體對(duì)水的重吸收，減少尿液排出，增加循環(huán)血容量，增加血管內(nèi)容量負(fù)荷，可以引起血壓升高。血管緊張素還可以直接作用于血管，引起血管收縮、血壓升高。當(dāng)血管收縮、血壓升高時(shí)，可以激活主動(dòng)脈弓和頸動(dòng)脈竇壓力感受器，引起反射性心率減慢，循環(huán)不穩(wěn)定，嚴(yán)重時(shí)引起心跳驟停。

當(dāng)然，以上只提到了應(yīng)激反應(yīng)的一小部分內(nèi)容。其實(shí)，應(yīng)激反應(yīng)是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程。高血壓不是一個(gè)簡(jiǎn)單的血壓數(shù)值問(wèn)題，麻醉醫(yī)生在手術(shù)前對(duì)患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的工作中，并不是只關(guān)注血壓的數(shù)值，基礎(chǔ)血壓、血壓波動(dòng)情況、是否合并其他疾病都是圍手術(shù)期的重點(diǎn)評(píng)估指標(biāo)。

因此，高血壓患者在非急診手術(shù)前需要將血壓控制平穩(wěn)。血壓控制不穩(wěn)定的患者在手術(shù)時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)血壓劇烈波動(dòng)，機(jī)體循環(huán)不穩(wěn)定，引起圍手術(shù)期并發(fā)癥增加，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致重要臟器出血，更嚴(yán)重時(shí)可能會(huì)危及生命安全。所以，非急診手術(shù)前，麻醉醫(yī)生通常會(huì)要求患者將血壓控制穩(wěn)定后再進(jìn)行手術(shù)是有道理的。

高血壓患者手術(shù)時(shí)很危險(xiǎn)嗎

或許大家會(huì)擔(dān)心，是不是血壓高的患者做手術(shù)會(huì)很危險(xiǎn)？從整體來(lái)說(shuō)，血壓高的患者比血壓正常的患者圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)會(huì)相對(duì)增加，血壓控制不穩(wěn)定的患者比血壓控制穩(wěn)定的患者風(fēng)險(xiǎn)增高，但這也不是絕對(duì)的，因?yàn)橐慌_(tái)手術(shù)的順利進(jìn)行有很多重要環(huán)節(jié)?；颊咝枰龅氖窃谑中g(shù)前積極控制原發(fā)病，穩(wěn)定心血管系統(tǒng)，按照醫(yī)囑將自身狀態(tài)調(diào)整到可能的最好狀態(tài)，將手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降到最低。

可能有患者會(huì)問(wèn)，“難道遇到高血壓患者，醫(yī)院就不給做手術(shù)了嗎？”2級(jí)以上高血壓、血壓控制不穩(wěn)定的患者在做非急診手術(shù)前，經(jīng)手術(shù)醫(yī)生對(duì)手術(shù)緩急程度評(píng)估后，在疾病允許的情況下，最好是到心內(nèi)科正規(guī)治療高血壓，控制原發(fā)病。待血壓穩(wěn)定后，再考慮手術(shù)。當(dāng)然急診手術(shù)患者是除外的。因?yàn)樵趯?duì)患者進(jìn)行診治的過(guò)程中，醫(yī)生會(huì)充分評(píng)估患者身體狀況，如果存在不立即手術(shù)就危及生命的情況，醫(yī)生一定會(huì)充分同患者及家屬溝通，第一時(shí)間搶救生命。

降低高血壓患者圍手術(shù)期并發(fā)癥的方法

有的患者會(huì)問(wèn)，“前面陳述了那么多手術(shù)時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)生就沒(méi)有相應(yīng)的處理方案嗎？”回答是肯定的，麻醉醫(yī)生一直在致力于患者圍手術(shù)期生命體征平穩(wěn)的研究，其中就包括如何維護(hù)循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定性。例如，選擇性α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑的使用，通過(guò)激動(dòng)人體大腦中接近第四腦室下壁，去甲腎上腺素能神經(jīng)元突觸前膜α2受體，引起去甲腎上腺素釋放減少。通過(guò)激動(dòng)脊髓背角α2受體引起傷害沖動(dòng)釋放減少，并作用于腎上腺皮質(zhì)引起腎上腺皮質(zhì)激素釋放減少，以減少過(guò)度的應(yīng)激性反應(yīng)。

另外，麻醉醫(yī)生對(duì)于麻醉方案的選擇也會(huì)充分權(quán)衡患者狀態(tài)，選擇最適合的麻醉方式。各種先進(jìn)麻醉技術(shù)、麻醉方式、麻醉藥物、麻醉儀器參數(shù)設(shè)定、監(jiān)測(cè)裝置都是為了盡可能降低患者圍手術(shù)期并發(fā)癥。當(dāng)然，要求高血壓患者在手術(shù)前盡可能維持血壓平穩(wěn)也是為了患者圍手術(shù)期生命體征平穩(wěn)。

因此，任何一項(xiàng)手術(shù)的順利完成，每一位患者的順利康復(fù)，不但需要很多醫(yī)學(xué)專業(yè)人員對(duì)專業(yè)知識(shí)熟練掌握運(yùn)用以及對(duì)臨床工作不斷完善總結(jié)，還需要患者同醫(yī)生積極配合，對(duì)醫(yī)生信任，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑。

作者單位|首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院