李彤，王寧，王新*

1西安醫(yī)學院，陜西西安 710021；2空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院消化內(nèi)科，陜西西安 710038

人體腸道中含有大量微生物，其中數(shù)量最龐大的微生物種群為細菌，統(tǒng)稱為腸道菌群[1-3]。腸道菌群具有重要的生理意義，其失調(diào)可引發(fā)腹瀉[4-5]。難治性腹瀉具有病程長、易反復且常規(guī)治療難以控制的特點，顯著降低了患者的生活質(zhì)量。難治性腹瀉患者常存在不同程度的腸道菌群失調(diào)。糞菌移植(fecal microbiota transplantation，F(xiàn)MT)作為一種可重建正常腸道菌群的治療方法[6]，很有可能成為治療難治性腹瀉的有效途徑。本文就FMT治療難治性腹瀉的作用機制、在各類難治性腹瀉中的應(yīng)用進展及目前所面臨的問題綜述如下。

1 FMT

1.1 FMT的概念 FMT是將健康人糞便中的功能菌群通過一定方式移植到患者腸道內(nèi)，以調(diào)節(jié)失衡的腸道菌群，重建具有正常功能的腸道微生態(tài)系統(tǒng)[2,7]。

1.2 FMT治療難治性腹瀉的作用機制

1.2.1 改善腸道菌群紊亂 FMT 使用的菌液由健康人群的糞便所制，其中幾乎涵蓋了健康供者腸道內(nèi)的全部共生菌。FMT可增加患者腸道內(nèi)的菌群多樣性，使菌群結(jié)構(gòu)迅速正?；遗c供體的菌群結(jié)構(gòu)幾乎一致。移植后在患者腸道菌群多樣性增加的同時，膜菌群可產(chǎn)生定植力，抑制致病菌的繁殖[8]。腸道有益菌不僅可抑制病原菌生長，還可維持無氧環(huán)境，影響需氧菌的生長，調(diào)節(jié)腸道菌群平衡[9]。El-Salhy等[10]研究顯示，腸道菌群紊亂患者使用FMT治療1 個月后，菌群豐度有明顯變化。首第文等[11]采集了28 例腸易激綜合征(irritable bowel syndrome，IBS)患者FMT 前及移植后1 個月的糞便樣本進行分析，結(jié)果表明，F(xiàn)MT 能上調(diào)IBS 患者腸道菌群的多樣性，并改變腸道菌群結(jié)構(gòu)。除共生菌外，F(xiàn)MT可能還包括其他重要的微生物(如噬菌體)。噬菌體是一類能特異性感染細菌、真菌、放線菌或螺旋體等微生物的病毒總稱，該類病毒與細菌伴行性生存，分布極廣且易于分離[12]。早在20世紀，噬菌體即被用于治療霍亂、痢疾等感染性疾病。隨著科技的發(fā)展，人們發(fā)現(xiàn)噬菌體不僅能恢復細菌對抗生素的敏感性，而且其裂解細菌的特異性較高，除目標菌外不影響其他細菌。2017年，Ott等[13]研究發(fā)現(xiàn)，無菌糞便濾液轉(zhuǎn)移對5 例復發(fā)性艱難梭菌感染(recurrent Clostridioides difficile infection，rCDI)患者有效，表明除細菌外，糞便中的噬菌體等其他成分也具有治療潛力。隨后，有研究進一步表明噬菌體可能是FMT的關(guān)鍵組成部分，且有可能改變宿主的菌群結(jié)構(gòu)及功能，并影響治療結(jié)果[14-16]。

1.2.2 修復腸道黏膜屏障 腸道菌群對維持機體健康發(fā)揮著重要作用。當菌群紊亂后，革蘭陰性腸道病原菌會產(chǎn)生大量內(nèi)毒素，使腸上皮通透性增加，內(nèi)毒素入血后通過Toll 樣受體4(Toll-like receptor 4，TLR4)激活核因子κB(nuclear factor kappa-B，NF-κB)等物質(zhì)，促使炎性因子釋放，并進一步損傷腸道黏膜。有研究報道，F(xiàn)MT 具有抑制病原微生物生長、維持菌群結(jié)構(gòu)平衡、促使腸上皮細胞連接緊密、恢復腸黏膜生物屏障的作用[17]。腸道菌群紊亂患者經(jīng)FMT后，腸道內(nèi)有益菌的比例及數(shù)量恢復正常，而益生菌通過上調(diào)熱休克蛋白Hsp72、Hsp25，編碼細胞骨架錨定蛋白、Occludin 蛋白，以及間接抑制導致腸道黏膜損傷的信號通路等途徑來保護腸道黏膜屏障的功能[8]。此外，益生菌還可通過促進腸上皮細胞遷移、調(diào)節(jié)腸上皮細胞凋亡進程等途徑來修復腸道上皮損傷，保護其完整性，恢復腸道黏膜屏障的功能。秦謙等[18]使用FMT治療因硫酸葡聚糖引起的小鼠結(jié)腸炎，結(jié)果表明，小鼠經(jīng)FMT后，腸隱窩上皮細胞增多，損傷的腸黏膜逐漸愈合，乳桿菌屬明顯增多，擬桿菌屬及顫螺菌屬比例較前降低，提示FMT不僅改變了小鼠腸道內(nèi)的菌群結(jié)構(gòu)，還能修復由硫酸葡聚糖引起的腸道黏膜屏障損傷。

1.2.3 提高腸道免疫功能 腸道免疫屏障由相關(guān)淋巴組織、免疫細胞及免疫分子組成，具有清除致病菌的作用。腸道菌群紊亂可使腸道免疫功能降低，引發(fā)炎癥。FMT后腸道內(nèi)益生菌數(shù)量增加，可通過多種途徑來提高腸道免疫力，包括：(1)活化腸道內(nèi)的巨噬細胞、樹突細胞及自然殺傷細胞，并促進淋巴T 細胞、B 細胞的分化成熟；(2)促進白細胞介素(interleukin，IL)-12、IL-10 等細胞因子及轉(zhuǎn)化生長因子-β(transforming growth factor-β，TGF-β)等抗炎因子的分泌；(3)調(diào)節(jié)輔助性T 細胞17(T helper cell 17，Th17)/調(diào)節(jié)性T 細胞(regulatory T cell，Treg)、輔助性T 細胞1(T helper cell 1，Th1)/輔助性T 細胞2(T helper cell 2，Th2)，并使其達到平衡；(4)增加免疫球蛋白的含量；(5)促進分泌型免疫球蛋白A(secretory immunoglobulin A，SigA)的分泌，中和毒素或裂解致病菌；(6)間接抑制免疫失調(diào)等。有研究報道，F(xiàn)MT 可通過改善濾泡輔助性T 細胞(follicular helper T cell，Tfh)與 濾 泡 調(diào) 節(jié) 性T 細 胞(follicular regulatory T cell，Tfr)的比例來抑制炎癥進展[8]。

1.2.4 調(diào)節(jié)作用 FMT 具有調(diào)節(jié)內(nèi)臟超敏反應(yīng)及腸神經(jīng)內(nèi)分泌的作用。當腸道組織受到炎癥及化學或機械刺激時，內(nèi)臟痛覺感受器常處于高敏狀態(tài)。韓棉梅等[19]采用FMT 對IBS 大鼠進行治療，術(shù)后大鼠外周血中的組胺、5-羥色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)均減少，結(jié)腸黏膜組織TLR2 基因的表達量降至正常水平，表明FMT 可通過拮抗肥大細胞表面TLR2 的表達抑制組胺與5-HT 的釋放，進而改善機體內(nèi)臟敏感性，增強免疫功能。部分難治性腹瀉患者可伴有抑郁表現(xiàn)，有研究報道，將抑郁癥患者的糞便菌群移植到無菌小鼠體內(nèi)，2周后與移植健康人群糞便菌群的無菌小鼠比較，前者的抑郁、焦慮樣行為明顯增加[20]。由此可見，腸道菌群紊亂可能與抑郁癥密切相關(guān)。正常情況下，腸道微生物可間接促進腸神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元的成熟，調(diào)控宿主的中樞神經(jīng)功能[21]。當腸道菌群紊亂后，上述作用會減弱，從而導致疾病發(fā)生。FMT可通過重建正常的腸道微生態(tài)來緩解患者的抑郁癥狀。

2 FMT在各類難治性腹瀉中的應(yīng)用

2.1 艱難梭菌感染性腹瀉 艱難梭菌感染是成人醫(yī)源性腹瀉的主要病因。rCDI 不僅給患者造成較大的經(jīng)濟負擔，還威脅患者的生命安全。腸道菌群紊亂可促進腸道內(nèi)艱難梭菌芽孢從萌發(fā)到產(chǎn)毒的過程。其中，艱難梭菌產(chǎn)生的毒素A(TcdA)及毒素B(TcdB)可通過滅活Rho GTP 酶家族中的Rho、Rac及Cdc4破壞細胞，從而損傷腸道，導致腹瀉。FMT 可重建正常的腸道微生態(tài)環(huán)境，抵抗艱難梭菌的定植及擴散。有研究報道，rCDI患者的糞便樣本中富含?；悄懰?，但石膽酸及脫氧膽酸含量減少，有助于艱難梭菌的萌發(fā)及生長，而FMT后患者糞便中的膽汁酸混合物可抑制艱難梭菌的生長[22]。2013 年，F(xiàn)MT 因治療rCDI 效果明顯而被列入治療該疾病的臨床指南[23]，隨后進入快速發(fā)展階段，在傳統(tǒng)FMT方法的基礎(chǔ)上衍生出不同的移植途徑及糞菌制備方法。研究人員比較不同F(xiàn)MT方法治療rCDI的效果，在一項使用冷凍與新鮮糞便進行FMT治療rCDI的療效試驗中，冷凍FMT組及新鮮FMT組的臨床緩解率分別為83.5%、85.1%，非劣效性P值為0.1，且兩組不良事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義[24]。該試驗結(jié)果表明，冷凍FMT用于治療rCDI的療效并不比新鮮FMT差，且二者的安全性相似，冷凍FMT還具有操作簡便、成本低等優(yōu)勢，因此，對rCDI患者使用冷凍FMT進行治療更合適。在另一項比較不同形式FMT產(chǎn)品對rCDI療效的試驗中，研究人員將供者的糞便分別制成新鮮、冷凍及凍干FMT 產(chǎn)品[25]。該研究共納入72 例患者，隨機分為新鮮FMT 組(25 例)、冷凍FMT 組(24 例)及凍干FMT 組(23 例)，結(jié)果表明治愈率從高到低依次為新鮮FMT 組(100%)、冷凍FMT 組(83%)及凍干FMT 組(78%)；與凍干FMT 組比較，新鮮FMT 組的療效更好，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.022)，而新鮮FMT組與冷凍FMT組的治愈率比較差異無統(tǒng)計學意義；三組不良事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。表明冷凍FMT 治療rCDI 的療效并不比新鮮FMT 差，且二者具有相似的安全性，凍干FMT產(chǎn)品雖然也具有安全性，但療效遠不及前兩種。除上述研究外，有研究者還比較了糞菌膠囊及經(jīng)結(jié)腸鏡FMT治療rCDI的療效，結(jié)果顯示，在單次移植后，二者預(yù)防rCDI的有效率相當[26]。除不同的腸道菌群制備方法外，不同的FMT途徑是否會影響治療效果？國內(nèi)一項研究表明，不論是經(jīng)鼻孔腸管還是經(jīng)結(jié)腸移植糞菌，對艱難梭菌感染的療效是相似的，且都具有安全性[27]。FMT治療rCDI的療效明顯，但具體使用哪種糞菌產(chǎn)品及選擇何種移植途徑實施，應(yīng)由臨床醫(yī)師對患者病情進行全面評估及詢問患者意愿后再決定。

2.2 IBS IBS 是一種常見的腸道功能性疾病，也是導致腹瀉的病因之一，全球發(fā)病率為1.1%～35.5%[28]。IBS好發(fā)于年輕人群，通常癥狀為反復腹痛及排便習慣的改變。根據(jù)排便情況不同可將IBS 分為便秘型IBS(IBS-C)、腹瀉型IBS (IBS-D)、混合型IBS (IBS-M)及不定型IBS (IBS-U)。多數(shù)IBS患者經(jīng)一線藥物治療后效果不佳，尤其是伴有神經(jīng)質(zhì)、軀體障礙以及癥狀與壓力相關(guān)的患者[29-30]，被定義為難治性腸易激綜合征(refractory irritable bowel syndrome，RIBS)。在我國，IBS 患者多為IBS-D。目前IBS-D 的潛在發(fā)生機制尚不十分明確，但有學者指出，該疾病與腸道菌群失調(diào)引起的腸道黏膜屏障破壞、腸道動力異常、內(nèi)臟敏感性增高、腦-腸軸失調(diào)及免疫系統(tǒng)激活等有關(guān)[31-32]。在IBS 各亞型中，IBS-D 患者的腸道菌群紊亂最明顯，其主要特點是菌群多樣性降低，雙歧桿菌、乳桿菌數(shù)量減少，腸桿菌數(shù)量增加。因此，F(xiàn)MT有望通過重建正常的腸道微生態(tài)來治療難治性IBS-D，并提高此類患者的生活質(zhì)量。一項FMT 治療RIBS 的效果觀察研究共招募了32 例RIBS 患者，分別納入治療組(17 例)、對照組(15 例)[33]。兩組患者均給予馬來酸曲美布汀片口服，隨后治療組通過鼻腸管行FMT，并于移植后第1、3個月評估兩組患者的臨床療效及安全性，同時記錄不良反應(yīng)。結(jié)果顯示，治療組患者在FMT治療前、治療后1個月及3個月的IBS 嚴重程度量表(IBS symptom severity scale，IBS-SSS)評分、糞便分型、IBS 生存質(zhì)量量表(IBS quality of life measure，IBS-QOL)評分及醫(yī)院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HAD)評分均逐漸降低(P＜0.05)，而對照組患者在這3個時間點的IBS-SSS評分、糞便分型、IBS-QOL評分及HAD評分差異均無統(tǒng)計學意義。治療前，兩組患者的IBSSSS、糞便分型、IBS-QOL評分及HAD評分差異無統(tǒng)計學意義；治療后1個月及3 個月，兩組IBS-SSS 評分及IBS-QOL 評分差異均有統(tǒng)計學意義。最終治療組患者的癥狀緩解率為88.2%，明顯高于對照組(53.3%)，且在FMT 術(shù)后3 個月，兩組患者均未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)及傳染性疾病[33]。上述結(jié)果表明，F(xiàn)MT 治療RIBS 不僅臨床療效明顯，且安全性較高。Holvoet等[34]也同樣證實了這一結(jié)論。然而，另一些研究卻得到相反的結(jié)果。一項評估口服FMT膠囊對中重度IBS 患者療效的隨機雙盲安慰劑對照研究結(jié)果顯示，經(jīng)FMT 治療后的IBS 患者腸道菌群有所改善，但3 個月后，安慰劑組患者的癥狀緩解明顯優(yōu)于FMT組[35]。另有研究表明，結(jié)腸鏡下單次FMT對IBS有一定療效，但同種異體的糞便移植療效并不優(yōu)于自體糞便移植[36]。多數(shù)接受異體FMT患者的糞便及黏膜微生物群較治療前并無明顯變化，而在接受自體FMT的患者中，糞便及黏膜黏附微生物群的組成卻發(fā)生了較大的變化，這可能與結(jié)腸鏡檢查前需進行腸道清潔有關(guān)。有研究報道，大劑量和(或)多次FMT 可使治療效果更優(yōu)[37]。FMT 對IBS 的治療效果并無一致結(jié)論，且移植方式、菌液劑量、移植頻率等都可能影響FMT的療效，因此，需進行更多研究來驗證FMT對IBS的治療作用。

2.3 炎癥性腸病(inflammatory bowel disease，IBD)IBD 是一種慢性非特異性腸道炎癥疾病，其發(fā)病原因及機制目前尚不十分明確[38]?？肆_恩病(Crohn's disease，CD)及潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis，UC)均屬于IBD。近年來，我國IBD 就診人數(shù)呈上升趨勢[39]。腸道菌群失調(diào)可增加IBD的患病風險。IBD患者的腸道菌群不同于健康人群，可能與腸神經(jīng)系統(tǒng)缺陷有關(guān)。普氏棲糞桿菌是一種有益菌，具有保護腸道的作用，IBD 患者腸道菌群的特征性改變?yōu)槠帐蠗S桿菌消失。目前通過改變腸道菌群來治療IBD的方法有抗生素、益生菌及FMT。對CD患者使用抗生素治療有助于緩解炎癥反應(yīng)，但抗生素對UC的治療效果不佳，且長期使用抗生素會引起較大的不良反應(yīng)。益生菌雖然可改變腸道菌群，但治療作用有限。對IBD，尤其是難治性IBD，F(xiàn)MT可能是一種有效的治療方法。

2.3.1 UC 皮質(zhì)類固醇用于治療中重度UC 具有很好的治療效果，但長期使用會導致一些不良反應(yīng)，部分患者治療后會出現(xiàn)類固醇依賴現(xiàn)象，類固醇依賴是UC 患者急需解決的臨床問題。一項納入30 例難治性UC 患者的前瞻性非對照研究中，F(xiàn)MT 治療后有70%的患者出現(xiàn)臨床緩解，且大多數(shù)患者在12周隨訪期間未出現(xiàn)不良反應(yīng)，表明FMT 對難治性UC患者是一種很有前景的治療方式[40]。近年來，國內(nèi)外關(guān)于FMT 治療難治性UC 的研究結(jié)果大多表明該治療方法是有效的[41-42]，但并非所有研究都能取得令人滿意的結(jié)果。Nishida 等[43]的研究中，41例經(jīng)標準治療后無效的UC 患者在接受FMT治療8周后，出現(xiàn)臨床應(yīng)答的僅有11例，且所有患者均未達到臨床緩解。比較供體糞便菌群發(fā)現(xiàn)，有臨床應(yīng)答患者接受的菌液中雙歧桿菌比例明顯高于無臨床應(yīng)答患者，而無臨床應(yīng)答患者接受的菌液中乳酸菌及梭狀桿菌比例明顯高于有臨床應(yīng)答患者。表明FMT的療效與菌液中的菌群組成有關(guān)，高比例的雙歧桿菌有益于UC 患者，而高乳酸菌及高梭狀桿菌的菌液無益于UC患者。

2.3.2 CD 2013 年，Zhang 等[44]發(fā)表了一篇使用FMT 治療1 例難治性CD 合并瘺管患者的病案報道。該患者的臨床癥狀在FMT 術(shù)后1 周得到明顯緩解，CD活動指數(shù)從537降至228。1個月后，患者達到臨床緩解標準；3個月后，該患者的克羅恩病活動度評分(Crohn's disease activity index，CDAI)降至62分，隨后的6 個月隨訪中，該評分一直保持在62 分，且患者體重及營養(yǎng)狀況好轉(zhuǎn)。該研究雖然只報道了1 例患者，但結(jié)果有力地支持了FMT可成為治療難治性CD 的新方法這一觀點。另一項研究對30 例難治性CD患者給予單次FMT治療，移植1周后，患者的臨床改善率達83.3%，臨床緩解率達60.0%，C 反應(yīng)蛋白(C-reactive protein， CRP) 及 紅 細 胞 沉 降 率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)也較前有所降低；移植1個月后，臨床改善率及臨床緩解率達到最高，分別為86.7%及76.7%[45]，分析原因可能與此時患者腸道內(nèi)的菌群處于新的平衡狀態(tài)有關(guān)。除上述改變外，F(xiàn)MT 術(shù)后1 個月患者血清中IgM 含量升高，表明FMT術(shù)后機體免疫力也在提升。同時，該研究再次證明了FMT 可能是治療難治性CD 的一種安全、可行且高效的療法。

雖然使用FMT 治療難治性IBD 效果明顯，但目前仍有許多問題未解決，包括如何針對IBD 患者制造出有效的腸道菌群菌液，如何選擇供體及菌群移植的頻率、劑量，以及FMT 對兒童難治性IBD 患者的療效如何等問題都有待探索。

2.4 放射性腸炎(radiation enteritis，RE) 盆腔惡性腫瘤放射治療的同時可造成腸道損傷，從而導致RE，主要表現(xiàn)為反復發(fā)作的消化道癥狀，如腹痛、腹瀉、惡心及嘔吐等。有研究發(fā)現(xiàn)，RE患者的腸道菌群組成與健康人群不同，存在不同程度的菌群紊亂，表現(xiàn)為有益菌數(shù)量下降，致病菌數(shù)量上升，同時腸道炎癥反應(yīng)加重[46]。越來越多的證據(jù)表明，輻射會導致腸道菌群紊亂，這可能是導致RE的一個關(guān)鍵驅(qū)動因素，但目前尚不清楚此類患者的腸道菌群有哪些特定改變[46-47]。使用FMT治療難治性RE的研究不多，這方面的空缺有待填補。

2.5 腸 道移植物抗宿主病(graft-versus-host disease，GVHD) 異基因造血干細胞移植(allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT)是多數(shù)血液系統(tǒng)疾病常用的治療方法。雖然allo-HSCT的療效越來越好，但會導致并發(fā)癥GVHD，這也是造成患者移植后死亡的主要原因。GVHD是指allo-HSCT治療后受者器官被供者淋巴細胞攻擊而導致的臨床綜合征[48]。GVHD 分為急性GVHD 及慢性GVHD，二者均可導致胃腸道受累。當累及下消化道時，臨床癥狀有腹瀉、腹痛、便血及腸梗阻等，下消化道GVHD 是患者移植后非復發(fā)相關(guān)死亡的主要原因[49]。難治性GVHD 患者不僅生活質(zhì)量低，醫(yī)療負擔重，而且經(jīng)常規(guī)治療后效果往往不理想，因此急需一種新的治療方法，而FMT具備這樣的潛力。在一項FMT治療Ⅳ級類固醇難治性胃腸道移植物抗宿主病(gastrointestinal graft-versus-host disease，GI-GVHD)患者的研究中，研究者將41 例Ⅳ級類固醇難治性GIGVHD 患者分為FMT 組(n=23)及對照組(n=18)。在FMT后的第14、21天，F(xiàn)MT組的臨床緩解率均明顯高于對照組。在90 d 的隨訪期內(nèi)，F(xiàn)MT 組的中位生存時間明顯長于對照組(539 d vs.107 d，P＜0.05)，且病死率較低[50]。該研究結(jié)果表明，F(xiàn)MT可作為治療Ⅳ級類固醇難治性GI-GVHD的新選擇。王倩等[51]納入4 例在allo-HSCT 治療后發(fā)生難治性腹瀉的急性白血病患者，每例患者均經(jīng)鼻空腸管行FMT(1～2 次，每次3.4～6.0 U)，最終3 例完全緩解，1 例病情穩(wěn)定，且不良反應(yīng)均為Ⅰ級。有研究表明，使用FMT聯(lián)合蘆可替尼治療類固醇難治性急性GVHD獲得了71.4%的高緩解率，表明FMT聯(lián)合蘆可替尼可能是治療類固醇難治性急性GVHD 的有效方法[52]。唐曉文等[53]研究表明，F(xiàn)MT治療GVHD 具有較好的療效及安全性，可成為該病的一種新型治療方案，但仍需進一步研究FMT 的機制，改進菌液質(zhì)量及移植方式等，以獲得更好的療效。

2.6 藥源性難治性腹瀉 除上述疾病外，研究者還進行了FMT 治療其他難治性腹瀉的相關(guān)研究。1 例51歲男性患者因結(jié)腸癌進行術(shù)后化療(奧沙利鉑、雷替曲塞)，在第3 次化療結(jié)束后第5 天出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹瀉(每天2～3次)，經(jīng)抗生素、益生菌等治療效果不佳，且腹瀉持續(xù)加重，最多可達每天20次，遂決定使用FMT治療。FMT術(shù)后當天，患者出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，最高體溫39.3 ℃，未予處理后恢復正常，無其他不適。術(shù)后第2天，患者腹瀉次數(shù)明顯減少(每天7～8次)，腹痛明顯減輕，CRP由56.7 mg/L降至正常水平。術(shù)后第2 周，患者已無腹瀉、腹痛癥狀；術(shù)后第3 周，患者丙肝病毒由2.2×104U/ml 降至＜5×102U/ml，體重也增加了12.5 kg[54]。該患者雖未能確定感染病原體，但可以確定為因腸道菌群失調(diào)引起的腹瀉，在使用FMT成功重建腸道菌群后，患者癥狀很快好轉(zhuǎn)，營養(yǎng)狀況也很快改善。由此可見，F(xiàn)MT不但能緩解患者的臨床癥狀，還可在短期內(nèi)抑制丙肝病毒的復制，表明FMT不僅對化療后引發(fā)的難治性腹瀉有效，在治療病毒性肝炎方面也具有潛力。另一項臨床試驗結(jié)果表明，使用FMT治療晚期結(jié)直腸癌患者因化療引起的難治性腹瀉，不僅能降低炎性因子水平，緩解臨床癥狀，還可改善腸道微生物菌群功能，值得推廣使用[55]。

3 FMT 與洗滌菌移植(washed microbiota transplantation，WMT)

3.1 傳統(tǒng)FMT 方法 傳統(tǒng)FMT 方法是將手工制備的菌液(即用生理鹽水在攪拌機中將糞便混勻，手工過濾得到粗懸液)通過多種途徑給入腸道，該過程對操作者要求較高。此外，因為對糞便中所含病原體的擔憂及尊嚴等因素的影響，許多患者及醫(yī)師對FMT持消極態(tài)度，不愿接受或開展FMT[56]。

3.2 WMT 為彌補傳統(tǒng)FMT 方法的不足，研究人員在FMT 的基礎(chǔ)上研發(fā)出一種新技術(shù)——WMT。WMT是指在高級別實驗室條件下，基于智能糞菌分離系統(tǒng)，對健康供體的糞便完成菌群分離、漂洗、定量、儲存、轉(zhuǎn)運及植入等過程，是FMT技術(shù)發(fā)展的新階段，其適應(yīng)證與FMT 相同[57-59]。制備洗滌菌液的實驗室至少要達到生物安全2 級標準，所有用于糞便收集、菌液過濾、離心及洗滌等直接接觸糞便的設(shè)備都使用一次性用品。洗滌菌液的制備需將糞菌懸液轉(zhuǎn)移到離心管中，以700 ×g 離心3 min，棄上清液，重復上述步驟3 次，使用無菌生理鹽水作為溶劑，最后得到菌泥，每10 cm3(約包含1.0×1013個細菌)為臨床使用的基本單位劑量1 U，將菌泥與載體溶液按體積比1∶2 制成新鮮或冷凍的菌液。菌液在上述制備過程中去除了大量具有促炎作用的代謝物、細菌碎片及病毒[60]。與傳統(tǒng)手工制備方法比較，利用機器制備洗滌菌液顯著提高了效率及安全性。最近研究表明，WMT在量化和質(zhì)控移植的洗滌菌群以及臨床治療安全性等方面均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)FMT[58]。WMT治療CDI及抗生素相關(guān)性腹瀉的臨床價值已經(jīng)得到證實[59]。此外，洗滌菌液可通過結(jié)腸途徑，采用內(nèi)鏡腸道置管術(shù)(transendoscopic enteral tubing，TET)重復移植。有研究報道，TET 是不良事件發(fā)生率最低的移植途徑，作為一種有前途的移植途徑已被Gut 雜志2020 年所發(fā)表的FMT 指南推薦[61]。

4 總結(jié)與展望

FMT 作為一種可重建腸道微生態(tài)的治療手段，正在逐步被醫(yī)療界認可，已應(yīng)用于部分與腸道菌群失調(diào)相關(guān)的難治性腹瀉，取得了較好的療效，且安全性較高，但患者對該治療方式的接受程度較低是阻礙其推廣的主要原因之一。推廣FMT需要醫(yī)師充分了解其治療價值，并與患者進行良好的溝通，使患者從心理上接受這種治療方法。目前FMT仍有許多機制不明確，何為健康的腸道菌群也尚無統(tǒng)一概念，F(xiàn)MT的長期療效及安全性仍需繼續(xù)探討，對不同腸道菌落的功能并不清楚，對除細菌外的腸道微生物研究不多等問題都有待進一步研究。希望未來FMT可以針對不同疾病制定精準的個體化微生態(tài)治療方案，這將使更多患者從FMT中獲益。