田和平，鐘琦，王耿煥，周海航

嘉興學(xué)院附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科，浙江嘉興 314000

重型創(chuàng)傷性腦損傷(traumatic brain injury，TBI)具有發(fā)病率高、病情緊急、惡化進(jìn)展快、病死率高等特點(diǎn)[1]，由于原發(fā)性損傷難以避免，糾正繼發(fā)性損傷是重型TBI 救治的關(guān)鍵[2-3]。顱內(nèi)壓(intracranial pressure，ICP)增高導(dǎo)致的腦灌注壓降低，是重型TBI引起繼發(fā)性損傷的主要原因[4]。重型TBI患者格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow coma scale，GCS)＜9分，多伴有難治性顱內(nèi)高壓，其治療的關(guān)鍵是降低增高的ICP[5]。去 骨 瓣 減 壓 術(shù)(decompressive craniectomy，DC)可有效地降低ICP，是重型TBI患者救治的重要手段[6-7]。目前認(rèn)為，重型TBI行DC術(shù)后，大部分患者的ICP仍會(huì)升高至危險(xiǎn)水平，導(dǎo)致腦灌注壓下降；對(duì)重型TBI患者DC術(shù)后行ICP監(jiān)測(cè)十分必要，能夠?yàn)門(mén)BI 患者基于腦灌注壓的治療決策提供重要依據(jù)[8-9]。有創(chuàng)ICP 監(jiān)測(cè)有多種術(shù)式，腦室內(nèi)ICP 監(jiān)測(cè)探頭置入是目前DC 術(shù)中常用的方法，傳統(tǒng)采用DC術(shù)中對(duì)側(cè)切口顱骨鉆孔經(jīng)Kocher 點(diǎn)穿刺，但發(fā)生置管感染和術(shù)后出血等并發(fā)癥的危險(xiǎn)較大[10]。2020 年以來(lái)，本院開(kāi)展了重型TBI 患者經(jīng)DC 切口內(nèi)改良Paine 點(diǎn)行腦室內(nèi)ICP 監(jiān)測(cè)探頭置入的研究，并與傳統(tǒng)的DC 對(duì)側(cè)切口顱骨鉆孔經(jīng)Kocher 點(diǎn)穿刺進(jìn)行對(duì)比，旨在為DC術(shù)中重型TBI的ICP監(jiān)測(cè)提供更好的方案。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2020 年4 月-2022 年4 月于嘉興市第二醫(yī)院行DC 聯(lián)合腦室內(nèi)ICP 監(jiān)測(cè)術(shù)的重型TBI患者48例進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～75歲；(2)急性TBI，術(shù)前(受傷至手術(shù)開(kāi)始)時(shí)間＜12 h；(3)術(shù)前中重度意識(shí)障礙，GCS 評(píng)分4～8 分；(4)行單側(cè)額顳頂部DC 聯(lián)合腦室內(nèi)ICP 監(jiān)測(cè)探頭置入術(shù)；(5)患者家屬簽字同意手術(shù)治療方案。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前雙瞳孔散大固定或CT 檢查提示原發(fā)性腦干損傷；(2)術(shù)前存在休克或合并嚴(yán)重的重要臟器損傷；(3)既往患有嚴(yán)重的臟器功能不全或凝血功能障礙；(4)既往有神經(jīng)功能缺損病史；(5)臨床資料不完整；(6)多種原因?qū)е碌腎CP 值顯示異常(如負(fù)值、偏離值等)。

按照腦室內(nèi)ICP 監(jiān)測(cè)探頭置入術(shù)式的不同，分為觀察組(23例)和對(duì)照組(25例)。觀察組行DC切口內(nèi)經(jīng)改良Paine 點(diǎn)ICP 探頭置入術(shù)；對(duì)照組行DC 對(duì)側(cè)切口顱骨鉆孔經(jīng)Kocher 點(diǎn)ICP 探頭置入術(shù)。本研究經(jīng)嘉興學(xué)院附屬第二醫(yī)院臨床倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(JXEY-2022ZFYJ162)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 DC 術(shù)前根據(jù)患者的病情、頭顱CT 表現(xiàn)，參考專(zhuān)家共識(shí)[11]，行經(jīng)額顳頂部DC 及顱腦血腫清除術(shù)。術(shù)中以蝶骨嵴為中心“T”字形或放射狀切開(kāi)硬腦膜，后以自體顳肌筋膜修補(bǔ)，放置硬膜外負(fù)壓引流管，逐層嚴(yán)密縫合，關(guān)顱[12]。

1.2.2 改良Paine 點(diǎn)穿刺腦室ICP 探頭置入術(shù) DC術(shù)中，縫合硬腦膜前，行DC 切口內(nèi)改良Paine 點(diǎn)腦室穿刺。自額部頭皮切口用金屬通條(ICP 監(jiān)護(hù)系統(tǒng)提供)穿5～6 cm皮下隧道至對(duì)側(cè)額部，并引入調(diào)零后的腦室型ICP 監(jiān)護(hù)探頭(Codman，美國(guó))至切口內(nèi)。設(shè)置穿刺點(diǎn)：前顱窩底內(nèi)側(cè)眶板上方2.5 cm，側(cè)裂靜脈前直角轉(zhuǎn)額部4.5 cm[13]；避開(kāi)皮質(zhì)血管電凝切開(kāi)穿刺點(diǎn)皮層約0.5 cm，進(jìn)針?lè)较驗(yàn)榇怪庇谀X表面，穿刺深度為5～7 cm(穿刺至5 cm時(shí)有突破但無(wú)腦脊液流出，可將帶芯腦室型ICP 探頭繼續(xù)前進(jìn)1～2 cm 至腦脊液流出停止，導(dǎo)管置入深度應(yīng)＜7 cm[14])，見(jiàn)腦脊液流出后關(guān)閉并固定外接顱外引流裝置(威海世創(chuàng)醫(yī)療器械公司)及通過(guò)傳輸線連接外部監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行實(shí)時(shí)ICP監(jiān)測(cè)。

1.2.3 DC對(duì)側(cè)切口顱骨鉆孔經(jīng)Kocher點(diǎn)腦室ICP探頭置入術(shù) DC 術(shù)前或術(shù)后，于DC 對(duì)側(cè)行經(jīng)額腦室鉆孔引流術(shù)。設(shè)置穿刺點(diǎn)：冠狀縫前和中線旁各2.5 cm 處；以穿刺點(diǎn)為中心做一平行于中線的直行切口長(zhǎng)3～5 cm，顯露顱骨后穿刺點(diǎn)處鉆孔1 枚，切開(kāi)硬腦膜，電凝局部皮質(zhì)腦組織，自頭皮直切口用金屬通條(ICP監(jiān)護(hù)系統(tǒng)提供)穿5～6 cm皮下隧道至鉆孔側(cè)顳部，并引入調(diào)零后的腦室型ICP 監(jiān)護(hù)探頭(Codman，美國(guó))至切口內(nèi)，進(jìn)針?lè)较驗(yàn)榕c矢狀面平行對(duì)準(zhǔn)兩外耳道假想連線，穿刺深度約為5 cm，見(jiàn)腦脊液流出后關(guān)閉并固定外接顱外引流裝置及通過(guò)傳輸線連接外部監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行實(shí)時(shí)ICP監(jiān)測(cè)。

1.3 術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后均入住神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房監(jiān)護(hù)治療，保持患者頭部抬高30°，以利于頸內(nèi)靜脈回流，使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑(丙泊酚、右美托咪定)；適當(dāng)過(guò)度通氣，保持動(dòng)脈二氧化碳分壓(arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)在30～35 mmHg；目標(biāo)溫度管理，通過(guò)水循環(huán)降溫毯保持核心體溫32～35℃并維持5 d，后以0.25℃/h 的速度進(jìn)行復(fù)溫，復(fù)溫后控制核心體溫＜37.5℃[15]；根據(jù)ICP 變化酌情使用質(zhì)量分?jǐn)?shù)20%甘露醇0.25～0.50 g/kg，同時(shí)可加用甘油果糖、呋塞米及白蛋白等。顱外引流瓶開(kāi)口高于外耳道約15 cm處開(kāi)放引流管，控制引流量30～200 ml/d；根據(jù)ICP 調(diào)整脫水劑藥物應(yīng)用，目標(biāo)為ICP＜20 mmHg；當(dāng)ICP 持續(xù)＞25 mmHg 且藥物及釋放腦脊液無(wú)法降低時(shí)，及時(shí)復(fù)查頭顱CT，存在手術(shù)指征的患者急診再次給予合適的手術(shù)方案治療。病情平穩(wěn)，ICP＜20 mmHg 并停止引流1～2 d拔除ICP傳感器。手術(shù)切口及ICP傳感器進(jìn)入頭皮處每1～2 d換藥并更換敷料1次[16]。

1.4 觀察指標(biāo) (1)療效相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)用時(shí)、術(shù)后甘露醇使用劑量與使用時(shí)間、ICP 監(jiān)測(cè)持續(xù)時(shí)間。(2)并發(fā)癥指標(biāo)，包括術(shù)后再出血率、顱內(nèi)感染率。術(shù)后再出血診斷標(biāo)準(zhǔn)：探頭置入后24 h 內(nèi)復(fù)查頭顱CT發(fā)現(xiàn)探頭置入所經(jīng)途徑出現(xiàn)或新出現(xiàn)的點(diǎn)斑狀出血、腦內(nèi)血腫或同側(cè)硬膜下血腫，并經(jīng)2 名神經(jīng)外科醫(yī)師及1 名影像科醫(yī)師共同診斷出血與探頭置入存在相關(guān)性[10]。顱內(nèi)感染診斷參照《神經(jīng)外科中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2021 年版)》：①臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱或低體溫、顱高壓癥狀、腦膜刺激征、意識(shí)和精神狀態(tài)改變；②血液相關(guān)檢查，如白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10.0×109/L、中性粒細(xì)胞比例＞0.8；③腦脊液相關(guān)檢查，如腦脊液渾濁、白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞100×106/L、中性粒細(xì)胞比例＞0.7、腦脊液糖含量降低(＜2.2 mmol/L)；④影像學(xué)檢查，CT檢查顯示腦室系統(tǒng)擴(kuò)張或有液平面；⑤腦脊液或ICP 探頭細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。符合①-④為臨床診斷，符合①-⑤為病原學(xué)診斷[17]。(3)預(yù)后相關(guān)指標(biāo)。采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(Glasgow outcome score，GOS)評(píng)估兩組術(shù)后3個(gè)月時(shí)的治療結(jié)果，將患者生存狀態(tài)分為良好、中殘、重殘、植物生存、死亡；其中良好或中殘被認(rèn)為預(yù)后良好，重殘、植物生存、死亡均被認(rèn)為預(yù)后不良。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布時(shí)以±s表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，其中術(shù)后再出血率、顱內(nèi)感染率、病死率比較采用Fisher 精確概率檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者的年齡、性別、損傷原因、術(shù)前GCS 評(píng)分、術(shù)前時(shí)間、主要腦損傷類(lèi)型、腦疝占比、合并對(duì)側(cè)腦損傷占比等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性(表1)。

表1 兩組TBI患者術(shù)前一般資料比較Tab.1 Comparison of preoperative general data between the two groups of TBI patients

2.2 兩組療效相關(guān)指標(biāo)及并發(fā)癥指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)用時(shí)明顯短于對(duì)照組(P＜0.05)；兩組ICP監(jiān)測(cè)持續(xù)時(shí)間、甘露醇使用劑量及使用時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組術(shù)后再出血率、顱內(nèi)感染率均明顯低于對(duì)照組(P＜0.05，表2)。

表2 兩組重型TBI患者療效相關(guān)指標(biāo)、并發(fā)癥指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of efficacy and complications in two groups of patients with severe TBI

2.3 兩組預(yù)后相關(guān)指標(biāo)比較 術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)，觀察組因肺部感染死亡1 例，因消化道出血死亡1 例(病死率為8.7%)；對(duì)照組因顱內(nèi)感染死亡1例(病死率為4.0%)；兩組3 個(gè)月內(nèi)病死率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.601)。

術(shù)后3 個(gè)月時(shí)，觀察組預(yù)后良好18 例(78.3%)，預(yù)后不良5 例(21.7%)；對(duì)照組預(yù)后良好19 例(76.0%)，預(yù)后不良6 例(24.0%)；兩組術(shù)后3 個(gè)月時(shí)GOS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表3)。

表3 兩組重型TBI患者術(shù)后3個(gè)月GOS評(píng)分比較[例(%)]Tab.3 Comparison of Glasgow outcome score between two groups of patients with severe TBI 3 months after surgery [n(%)]

2.4 重型TBI 典型病例 患者男，47 歲，因“外傷后神志不清3.5 h”于2021年9月3日急診入院。入急診室時(shí)生命體征：血壓132/84 mmHg，心率88 次/min，呼吸頻率20 次/min，血氧飽和度(SpO2)100%；GCS 評(píng)分5 分；雙瞳孔等大等圓，直徑2 mm，對(duì)光反射遲鈍。立即予以頭顱CT 檢查示：“左側(cè)額葉創(chuàng)傷性腦出血，雙側(cè)額顳部硬膜下血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血”(圖1)。以“重型閉合性TBI”急診完善術(shù)前準(zhǔn)備，全身麻醉，行“左側(cè)腦內(nèi)血腫、硬膜下血腫清除術(shù)+DC+改良Paine 點(diǎn)腦室內(nèi)ICP 探頭置入術(shù)”；術(shù)后收住神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房行“鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、控制體溫、抗炎、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)”治療。術(shù)后根據(jù)ICP 監(jiān)測(cè)指導(dǎo)脫水劑的使用，總計(jì)甘露醇使用劑量540 g，使用時(shí)間8 d，ICP監(jiān)測(cè)持續(xù)時(shí)間5 d，未發(fā)生術(shù)后再出血及顱內(nèi)感染，術(shù)后3 個(gè)月時(shí)GOS 評(píng)分為中殘。

圖1 重型TBI患者應(yīng)用改良Paine點(diǎn)行去骨瓣減壓術(shù)腦室內(nèi)ICP探頭置入的CT圖像Fig.1 CT images of typical cases of intraventricular ICP probe placement during decompressive craniectomy through modified Paine point in a patient with severe TBI

3 討 論

重型TBI 約占所有TBI 的10%，但在TBI 相關(guān)的死亡、殘疾和費(fèi)用中所占比例較高。重型TBI 患者死亡多與ICP升高有關(guān)[18]。因此，目前ICP監(jiān)測(cè)在重型TBI 治療中的應(yīng)用較為廣泛，已得到多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)師的認(rèn)同，我國(guó)及美國(guó)TBI救治指南及ICP監(jiān)測(cè)專(zhuān)家共識(shí)均推薦其用于指導(dǎo)重型TBI 患者的治療[19-20]。DC 術(shù)可有效緩解重型TBI 后高顱壓，使ICP下降，改善腦供血及腦氧合[21]，但術(shù)后患者ICP常有反彈的現(xiàn)象，其主要原因可能為在開(kāi)顱手術(shù)后腦部血液循環(huán)通路重新建立導(dǎo)致腦血管床擴(kuò)張、充血，也可能由于術(shù)后血腫復(fù)發(fā)、新血腫形成或腦水腫等因素，引發(fā)ICP增高。這種反復(fù)出現(xiàn)的ICP增高如未及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理，會(huì)顯著增高患者術(shù)后的殘疾率和病死率[22]。傳統(tǒng)方法采用觀察患者臨床癥狀、手觸摸減壓窗張力和CT掃描對(duì)ICP進(jìn)行評(píng)價(jià)，難以及時(shí)、有效地反映ICP 的變化情況。因此對(duì)準(zhǔn)備行DC 術(shù)的重型TBI 患者，如評(píng)估術(shù)后可能發(fā)生ICP 增高，可進(jìn)行術(shù)中ICP 監(jiān)測(cè)。中國(guó)臺(tái)灣高雄長(zhǎng)庚醫(yī)院的Huang 等[6]回顧性分析該院接受DC 術(shù)的重型TBI患者187 例，Kaplan-Meier 生存曲線分析顯示，ICP監(jiān)測(cè)組明顯優(yōu)于非ICP 監(jiān)測(cè)組，表明DC 術(shù)后實(shí)施ICP監(jiān)測(cè)可降低患者住院病死率，建議對(duì)重型TBI常規(guī)使用ICP監(jiān)測(cè)。

目前，有創(chuàng)ICP 監(jiān)測(cè)的手段包括硬膜內(nèi)、硬膜外、腦實(shí)質(zhì)、腦室等部位置入探頭，其中基于腦室外引流的腦室內(nèi)ICP 監(jiān)測(cè)被認(rèn)為是金標(biāo)準(zhǔn)，是相對(duì)可靠、經(jīng)濟(jì)、準(zhǔn)確的ICP 監(jiān)測(cè)方法，能通過(guò)引流腦脊液來(lái)實(shí)現(xiàn)降低ICP的目的[23]。在重型TBI行DC術(shù)中，傳統(tǒng)使用對(duì)側(cè)切口顱骨鉆孔經(jīng)Kocher 點(diǎn)穿刺實(shí)現(xiàn)腦室ICP 探頭置入術(shù)，此類(lèi)方法操作簡(jiǎn)單，但顱內(nèi)感染率較高，且有一定的出血率[8]。既往研究報(bào)道，傳統(tǒng)腦室內(nèi)ICP監(jiān)測(cè)顱內(nèi)感染率為0～27%，出血并發(fā)癥發(fā)生率為0.7%～41%，極少數(shù)患者出血需手術(shù)干預(yù)[24]。自Park等發(fā)布改良Paine點(diǎn)穿刺法以來(lái)，其廣泛應(yīng)用于開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中，通過(guò)引流腦脊液降低ICP，有利于手術(shù)空間顯露、減輕腦組織損傷[25]。本研究基于改善傳統(tǒng)腦室內(nèi)ICP 監(jiān)測(cè)的高并發(fā)癥，采用改良Paine 點(diǎn)穿刺實(shí)現(xiàn)腦室ICP 探頭置入術(shù)，探討其在重型TBI患者DC術(shù)中的可行性。與傳統(tǒng)DC 對(duì)側(cè)切口顱骨鉆孔經(jīng)Kocher 點(diǎn)穿刺對(duì)比，其優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在：(1)手術(shù)用時(shí)短，應(yīng)用改良Paine 點(diǎn)在常規(guī)DC 術(shù)的骨窗范圍內(nèi)即可進(jìn)行側(cè)腦室穿刺，可減少因擴(kuò)大或另做切口造成的手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。(2)降低穿刺出血率，穿刺出血是腦室穿刺手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[26]，多次穿刺腦室為并發(fā)穿刺出血的主要危險(xiǎn)因素[27]，傳統(tǒng)Kocher 點(diǎn)顱骨鉆孔僅依賴(lài)頭皮體表標(biāo)志進(jìn)行盲穿，成功與否與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、技巧密切相關(guān)。重型TBI 患者術(shù)前多存在中線偏移，腦室變形移位，穿刺點(diǎn)、穿刺深度、穿刺方向均存在個(gè)體差異，Kocher點(diǎn)置管難以精確控制穿刺方向和深度，易發(fā)生穿刺偏斜、過(guò)深、損傷腦組織等，導(dǎo)致穿刺失敗。據(jù)報(bào)道Kocher 點(diǎn)穿刺行腦室探頭置入發(fā)生導(dǎo)管錯(cuò)位率達(dá)4%～20%[23]，而多次穿刺重新置管易導(dǎo)致穿刺路徑腦組織損傷，甚至繼發(fā)術(shù)后再出血[28]。改良Paine點(diǎn)根據(jù)術(shù)中腦組織結(jié)構(gòu)定位，于側(cè)腦室額角外側(cè)刺入且穿刺方向與側(cè)腦室額角長(zhǎng)軸一致，不易受腦室變形、移位的影響[14]，故術(shù)中穿刺成功率較高，可避免多次穿刺腦損傷出血。(3)顱內(nèi)感染率降低，Dimitriou 等[29]的研究顯示，顱內(nèi)感染的發(fā)生與探頭反復(fù)置入、監(jiān)測(cè)持續(xù)時(shí)間有關(guān)；Lozier 等[30]認(rèn)為，腦室外引流并發(fā)顱內(nèi)感染的主要危險(xiǎn)因素為腦脊液漏，其次與探頭留置時(shí)間、腦室沖洗等有關(guān)。本研究中兩組ICP 監(jiān)測(cè)持續(xù)時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。表明傳統(tǒng)Kocher點(diǎn)穿刺導(dǎo)管錯(cuò)位率高，探頭反復(fù)置入，引流管易被腦組織或穿刺出血血凝塊堵塞，需通過(guò)沖洗來(lái)保持引流管通暢，而引流管堵塞和引流管反復(fù)沖洗是腦室內(nèi)ICP 監(jiān)測(cè)感染相關(guān)的危險(xiǎn)因素[23]；另外，傳統(tǒng)DC 對(duì)側(cè)切口顱骨鉆孔Kocher 點(diǎn)穿刺術(shù)中切開(kāi)腦膜，置管成功后無(wú)法嚴(yán)密修補(bǔ)腦膜，術(shù)后ICP 較高時(shí)腦脊液可通過(guò)腦膜切口滲入皮下易發(fā)生腦脊液漏，而應(yīng)用改良Paine點(diǎn)穿刺無(wú)需增加腦膜切口，術(shù)后可嚴(yán)密縫合腦膜，有利于降低腦脊液漏發(fā)生率。

ICP監(jiān)測(cè)可準(zhǔn)確掌握重型TBI的ICP變化，進(jìn)而根據(jù)ICP 波動(dòng)情況來(lái)實(shí)時(shí)調(diào)節(jié)脫水劑的用時(shí)、用量[31]。甘露醇是目前應(yīng)用廣泛的治療腦水腫、降低ICP 水平的藥物。本研究中，觀察組與對(duì)照組甘露醇的應(yīng)用劑量及時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示在重型TBI 患者DC 術(shù)中應(yīng)用改良Paine 點(diǎn)行腦室內(nèi)ICP 監(jiān)測(cè)，同樣能發(fā)揮傳統(tǒng)腦室ICP 監(jiān)測(cè)指導(dǎo)術(shù)后治療的作用，從而避免甘露醇給患者帶來(lái)的心、腎不良反應(yīng)及水、電解質(zhì)失衡等并發(fā)癥。

作為一種有創(chuàng)ICP 監(jiān)測(cè)技術(shù)，應(yīng)用改良Paine 點(diǎn)腦室ICP 監(jiān)測(cè)的安全性尚不明確。目前認(rèn)為，早期Paine 點(diǎn)穿刺部位有接近Broca 語(yǔ)言功能區(qū)、損傷尾狀核的風(fēng)險(xiǎn)[32]。本研究利用患者術(shù)后3 個(gè)月的GOS評(píng)分評(píng)估不同腦室ICP穿刺對(duì)重型TBI患者神經(jīng)功能預(yù)后的影響，結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)DC 對(duì)側(cè)切口顱骨鉆孔Kocher 點(diǎn)比較，應(yīng)用改良Paine 點(diǎn)行腦室ICP 監(jiān)測(cè)的患者預(yù)后良好率或預(yù)后不良率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這是因?yàn)?，改良Paine 點(diǎn)定位點(diǎn)較早期Paine點(diǎn)更遠(yuǎn)離Broca區(qū)，在該點(diǎn)穿刺可提供從尾狀核及胼胝體之間進(jìn)入腦室的路徑[32]，有利于減輕Broca語(yǔ)言功能區(qū)及尾狀核頭部的損傷[13]，因此是安全可靠的。另外，與傳統(tǒng)Kocher點(diǎn)腦室ICP監(jiān)測(cè)相比，DC術(shù)中應(yīng)用改良Paine 點(diǎn)行腦室ICP 監(jiān)測(cè)也未增高患者的病死率。

綜上所述，重型TBI 患者DC 術(shù)中行腦室內(nèi)ICP監(jiān)測(cè)，應(yīng)用改良Paine 點(diǎn)穿刺與傳統(tǒng)DC 對(duì)側(cè)切口顱骨鉆孔經(jīng)Kocher 點(diǎn)穿刺可同樣發(fā)揮腦室內(nèi)ICP 監(jiān)測(cè)指導(dǎo)脫水劑使用的作用，更重要的是其可縮短手術(shù)用時(shí)，降低術(shù)后再出血率及導(dǎo)管相關(guān)顱內(nèi)感染率，且不增加患者的不良預(yù)后，是可靠的手術(shù)方式，值得基層醫(yī)院推廣。