中國(guó)軍事飛行人員腦電圖檢查及鑒定標(biāo)準(zhǔn)專家組

癲癇是神經(jīng)科常見疾病之一，具有突發(fā)性、反復(fù)性及不可預(yù)知性等特點(diǎn)，飛行人員如患有癲癇將嚴(yán)重威脅航空安全[1]。軍事飛行常有高過(guò)載、高過(guò)載增長(zhǎng)率、高角加速度、高認(rèn)知負(fù)荷等特點(diǎn)[2]，飛行人員可能面臨高空急性缺氧、睡眠剝奪、晝夜節(jié)律紊亂、過(guò)度疲勞及視覺刺激等挑戰(zhàn)，這些風(fēng)險(xiǎn)因素均可增高癲癇發(fā)作的概率[3-4]。因此，精準(zhǔn)評(píng)估飛行人員的腦功能并預(yù)判癲癇發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)對(duì)保障飛行安全并提升戰(zhàn)斗力具有十分重要的意義。

實(shí)時(shí)、無(wú)創(chuàng)性腦電圖檢查是腦功能評(píng)估及癲癇診斷的重要手段[1,5]。1987年，我國(guó)空軍首次將腦電圖檢查應(yīng)用于招飛醫(yī)學(xué)選拔。據(jù)統(tǒng)計(jì)，每年因腦電圖不合格而被淘汰的候選者平均占2.7%[6]。癲癇、癲癇發(fā)作及異常腦電圖在我國(guó)空軍招飛醫(yī)學(xué)選拔及飛行人員醫(yī)學(xué)鑒定中均被認(rèn)定為不合格。1995年，歐洲航空安全組織也將腦電圖檢查作為招收飛行人員必需的篩查工具，并制定了歐洲聯(lián)合航空條例《飛行人員執(zhí)照醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)》，該共識(shí)強(qiáng)調(diào)如腦電圖有癲癇樣陣發(fā)性活動(dòng)，候選人將被取消飛行資格[7]。美軍招收飛行人員僅對(duì)有癲癇家族史、單次癲癇發(fā)作史、意識(shí)喪失史或頭顱外傷史等的候選人進(jìn)行腦電圖檢查，并未將腦電圖作為常規(guī)篩查手段[8]。

我軍現(xiàn)行飛行人員體格檢查標(biāo)準(zhǔn)雖然對(duì)癲癇及腦電圖異常進(jìn)行了嚴(yán)格限定，但無(wú)腦電圖鑒定的詳細(xì)標(biāo)準(zhǔn)，使得腦電圖判讀及相關(guān)航空醫(yī)學(xué)鑒定可能出現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)不一及認(rèn)識(shí)偏差，給軍事飛行人員的招收及體檢鑒定帶來(lái)一定困難。為進(jìn)一步明確軍事飛行人員“正常腦電圖”“界線性腦電圖”及“異常腦電圖”的定義范圍，統(tǒng)一軍事飛行人員高失能風(fēng)險(xiǎn)的腦電圖判別標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范軍事飛行人員腦電圖檢查及航空醫(yī)學(xué)鑒定標(biāo)準(zhǔn)，空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院聯(lián)合解放軍總醫(yī)院，邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)航空醫(yī)學(xué)、神經(jīng)病學(xué)、癲癇病學(xué)及神經(jīng)電生理學(xué)等相關(guān)領(lǐng)域的58位專家組成共識(shí)小組，依據(jù)國(guó)內(nèi)外臨床研究及指南，檢索PubMed、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方及維普數(shù)據(jù)庫(kù)(外文檢索詞：pilots、aircrew、seizure、epilepsy、convulsion、electroencephalogram、EEG；中文檢索詞：飛行、癲癇、抽搐、腦電圖)，最終共篩選出137篇英文文獻(xiàn)及150篇中文文獻(xiàn)，結(jié)合癲癇及腦電圖相關(guān)指南及我國(guó)專家經(jīng)驗(yàn)，共同制定本共識(shí)，旨在規(guī)范腦電圖檢查在軍事航空領(lǐng)域的臨床應(yīng)用。

1 飛行人員腦電圖檢查適用人群及質(zhì)量要求

1.1 適用人群 我國(guó)招飛醫(yī)學(xué)選拔及航天員選拔體檢時(shí)要求行常規(guī)腦電圖篩查。此外，飛行人員年度體檢、改裝體檢及因病體檢也可能需要評(píng)估腦電圖。常規(guī)腦電圖檢查時(shí)間一般為30 min，由于癲癇發(fā)作具有發(fā)作性及短暫性的特點(diǎn)，因此短時(shí)間的常規(guī)腦電圖往往很難捕捉到癲癇樣放電[9-10]。既往研究表明，對(duì)于癲癇患者，首次常規(guī)腦電圖可檢查出29%～55%的發(fā)作間期癲癇樣放電(interictal epileptiform discharges，IEDs)[11]，而24 h長(zhǎng)程腦電圖可將IEDs檢出率提高至85%～89%[12-13]。對(duì)于有癲癇家族史、臨床可疑癲癇發(fā)作或影像學(xué)檢查存在潛在致癇風(fēng)險(xiǎn)病灶的人群，長(zhǎng)程視頻腦電圖監(jiān)測(cè)能夠同時(shí)提供患者的臨床發(fā)作表現(xiàn)，以及發(fā)作期及發(fā)作間期的腦電圖特征，已廣泛應(yīng)用于臨床。

推薦意見：招飛醫(yī)學(xué)選拔、改裝體檢、因神經(jīng)科相關(guān)疾病體檢及航天員選拔體檢等，需行常規(guī)腦電圖檢查；對(duì)于有癲癇家族史、臨床有可疑癲癇發(fā)作或影像學(xué)檢查存在潛在致癇風(fēng)險(xiǎn)病灶的飛行人員，需行長(zhǎng)程視頻腦電圖監(jiān)測(cè)。

1.2 腦電圖檢查資質(zhì) 我國(guó)頭皮腦電圖記錄推薦常規(guī)使用10-20系統(tǒng)，放置21個(gè)腦電電極，包括19個(gè)記錄電極及2個(gè)參考電極[14]。當(dāng)懷疑有顳葉前部或基底部病變時(shí)，推薦將記錄電極增加至25個(gè)[15]。一份合格的腦電圖報(bào)告應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師及腦電圖技師共同完成。國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟(International League Against Epilepsy，ILAE)及國(guó)際臨床神經(jīng)生理學(xué)聯(lián)盟(International Federation of Clinical Neurophysiology，IFCN)建議長(zhǎng)程腦電圖監(jiān)測(cè)應(yīng)由神經(jīng)電生理技師完成，他們需要經(jīng)過(guò)規(guī)范培訓(xùn)并認(rèn)證合格，并且具備癲癇發(fā)作管理、藥物搶救及臨床評(píng)估等專業(yè)知識(shí)[16]。中國(guó)抗癲癇協(xié)會(huì)(China Association Against Epilepsy，CAAE)要求從事腦電圖檢查的人員應(yīng)完成腦電圖專業(yè)相關(guān)培訓(xùn)，并通過(guò)腦電圖初級(jí)及以上水平考試或神經(jīng)電生理專業(yè)(腦電圖)技術(shù)職稱考試[17]。

推薦意見：常規(guī)腦電圖檢查需在二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)或療養(yǎng)院完成，檢查設(shè)備為質(zhì)量合格的腦電圖儀；常規(guī)腦電圖報(bào)告由1名具有中級(jí)及以上職稱并且從事神經(jīng)科工作3年以上的醫(yī)師，以及1名從事腦電圖工作3年以上的技師共同完成。長(zhǎng)程視頻腦電圖監(jiān)測(cè)需在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成，配置的視頻腦電圖儀需具有至少19個(gè)記錄電極；長(zhǎng)程視頻腦電圖報(bào)告由1名具有副高級(jí)及以上職稱的神經(jīng)科癲癇專業(yè)醫(yī)師，以及1名從事腦電圖工作3年以上并且獲得相應(yīng)合格證書的中級(jí)及以上職稱的技師共同完成。

1.3 腦電圖記錄時(shí)長(zhǎng)及誘發(fā)試驗(yàn) 腦電圖檢查以常規(guī)腦電圖及長(zhǎng)程視頻腦電圖為主。目前我國(guó)招飛醫(yī)學(xué)選拔、改裝體檢、航天員選拔體檢及其他各類體檢中均無(wú)腦電圖檢查的標(biāo)準(zhǔn)化流程。軍事航空飛行中，視覺刺激(強(qiáng)烈的陽(yáng)光、直升機(jī)螺旋槳轉(zhuǎn)動(dòng)產(chǎn)生的眩光及夜間飛行中的強(qiáng)光等)可增加癲癇發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，間歇性閃光刺激誘發(fā)試驗(yàn)可提高此類光敏性癲癇的檢出率[18]。一項(xiàng)關(guān)于英國(guó)13 658名空軍學(xué)員的腦電圖研究結(jié)果顯示，69名(0.5%)有癲癇樣放電，其中44名僅在閃光刺激時(shí)出現(xiàn)[19]。因此，間歇性閃光刺激已成為招飛醫(yī)學(xué)選拔中腦電圖檢查的重要誘發(fā)試驗(yàn)。

有研究發(fā)現(xiàn)，少于20 min的腦電圖記錄可能會(huì)降低異常波形的檢出率[20]。歐洲航空安全組織建議常規(guī)腦電圖記錄時(shí)長(zhǎng)為30 min，包括3 min過(guò)度換氣試驗(yàn)、閃光刺激試驗(yàn)(刺激頻率為1～60 Hz)，同時(shí)進(jìn)行睜-閉眼狀態(tài)誘發(fā)[7]。我軍招飛醫(yī)學(xué)選拔及空軍飛行人員常規(guī)腦電圖檢查一般采集30 min 無(wú)偽差記錄，包括睜-閉眼試驗(yàn)、3 min過(guò)度換氣試驗(yàn)及間歇性閃光刺激誘發(fā)試驗(yàn)[21-22]。當(dāng)常規(guī)腦電圖檢查不能明確發(fā)作性事件的性質(zhì)時(shí)，推薦給予長(zhǎng)程視頻腦電圖監(jiān)測(cè)[23]。長(zhǎng)程視頻腦電圖的監(jiān)測(cè)時(shí)間取決于需要解決的臨床問題。根據(jù)我國(guó)臨床實(shí)際，結(jié)合清醒-睡眠的完整自然周期，推薦進(jìn)行24 h長(zhǎng)程視頻腦電圖監(jiān)測(cè)，更有利于監(jiān)測(cè)到癲癇樣放電及癲癇發(fā)作。

推薦意見：常規(guī)腦電圖檢查記錄時(shí)長(zhǎng)為30 min，長(zhǎng)程視頻腦電圖監(jiān)測(cè)時(shí)長(zhǎng)為24 h，均需要進(jìn)行睜-閉眼試驗(yàn)、3 min過(guò)度換氣試驗(yàn)及間歇性閃光刺激誘發(fā)試驗(yàn)。

1.4 腦電圖結(jié)果判定及鑒定結(jié)論 腦電圖異常程度的判定并沒有嚴(yán)格定量的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。成人腦電圖分為正常腦電圖、界線性腦電圖、異常背景腦電圖(輕、中、重度)及陣發(fā)性異常腦電圖。目前我國(guó)軍事飛行人員體格檢查中僅描述正常腦電圖及異常腦電圖。由于腦電圖檢查主要用于動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)反映腦功能狀態(tài)，缺乏病因特異性，因此腦電圖結(jié)論需要與臨床緊密結(jié)合[14]。鑒于此，臨床?？漆t(yī)師應(yīng)掌握腦電圖知識(shí)，參與腦電圖評(píng)估，指導(dǎo)臨床診斷。

推薦意見：飛行人員接受常規(guī)腦電圖或長(zhǎng)程視頻腦電圖檢查，結(jié)果判定為“正常腦電圖”“界線性腦電圖”或“異常腦電圖”；當(dāng)飛行人員腦電圖結(jié)果判定為“界線性腦電圖”“異常腦電圖”需要進(jìn)一步醫(yī)學(xué)鑒定時(shí)，需副高級(jí)及以上職稱的癲癇專業(yè)醫(yī)師參與鑒定。

2 飛行人員腦電圖判讀參考標(biāo)準(zhǔn)

腦電圖報(bào)告的模式各國(guó)間尚未完全統(tǒng)一，部分分級(jí)判讀標(biāo)準(zhǔn)過(guò)于繁瑣，降低了臨床可操作性，難以普及推廣。因此，本部分參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究及書籍，對(duì)腦電圖判讀進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化分類，并制定相應(yīng)的參考標(biāo)準(zhǔn)[14,24-25]。

健康成年人清醒閉眼時(shí)后枕部α節(jié)律的頻率為8～13 Hz，波幅通常＜50 μV，成人α節(jié)律的主頻段通常在9～11 Hz[24,26]。α節(jié)律在左、右枕區(qū)可有輕度的波幅差，生理性不對(duì)稱的波幅差一般不超過(guò)30%；頻率在兩側(cè)半球?qū)?yīng)區(qū)域內(nèi)的變化范圍不超過(guò)0.5～1.0 Hz，全頭部不超過(guò)2 Hz。健康成年人清醒時(shí)只有少量θ活動(dòng)，主要分布在額、中央?yún)^(qū)，一般不形成節(jié)律。中央?yún)^(qū)μ節(jié)律是指在清醒安靜狀態(tài)下出現(xiàn)于一側(cè)或雙側(cè)中央?yún)^(qū)的一種梳狀節(jié)律。λ波是在視覺探索時(shí)出現(xiàn)在枕區(qū)的雙相或三相尖波，與神經(jīng)或精神疾病沒有相關(guān)性[14,26-29]。在任何情況下，正常腦電圖均不能出現(xiàn)陣發(fā)性異?；顒?dòng)。

推薦意見：正常腦電圖需同時(shí)符合以下條件：(1)清醒期以α 節(jié)律為主，通常在9～11 Hz，枕區(qū)為優(yōu)勢(shì)；(2)雙側(cè)基本對(duì)稱，雙側(cè)半球相應(yīng)部位的波幅差≤30%；(3)清醒期全頭部各區(qū)α波頻率差≤2 Hz；(4)同時(shí)段內(nèi)左右兩側(cè)α波頻率差不超過(guò)0.5 Hz，有正常調(diào)幅；(5)θ活動(dòng)≤5%，波幅≤30 μV；(6)無(wú)陣發(fā)性異常電活動(dòng)；(7)過(guò)度換氣、間歇性閃光刺激等誘發(fā)試驗(yàn)無(wú)異常反應(yīng)。

界線性腦電圖介于正常腦電圖與異常腦電圖之間，可見于正常腦電圖的變異，也可見于非神經(jīng)系統(tǒng)疾病、情緒緊張或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的恢復(fù)期，臨床通常無(wú)明確的診斷意義[14]。

吳遜等[26]通過(guò)分析115名健康成人及244例神經(jīng)科住院或門診患者的腦電圖發(fā)現(xiàn)，8 Hz節(jié)律優(yōu)勢(shì)在健康成人中僅占1.00%，而在神經(jīng)科住院或門診患者中高達(dá)50.82%。這種枕部慢α 節(jié)律可見于一些中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，也可能與藥物有關(guān)。因此，腦電圖監(jiān)測(cè)有慢α節(jié)律時(shí)，即使無(wú)明顯體征或病史，也應(yīng)考慮有輕度腦功能障礙的可能，需結(jié)合臨床資料綜合分析。歐洲國(guó)家軍事招飛醫(yī)學(xué)選拔時(shí)需要進(jìn)行常規(guī)腦電圖篩查，一項(xiàng)納入495名位候選人員的常規(guī)腦電圖報(bào)告顯示，7.7%的候選人存在良性變異型腦波，包括前頭部θ波活動(dòng)、后頭部慢波、α節(jié)律變異及小棘波[30]。這些變異型波形與癲癇發(fā)作無(wú)明確關(guān)系，也可出現(xiàn)在其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病或健康成人中[18,30-32]。此外，14.1%的候選人在過(guò)度換氣時(shí)出現(xiàn)腦電圖慢波，15.2%在間歇閃光刺激時(shí)出現(xiàn)生理性光驅(qū)動(dòng)[30]。

睜-閉眼試驗(yàn)中，若睜眼超過(guò)1 s后α節(jié)律才被阻滯稱為潛伏期延遲；閉眼超過(guò)1.5 s后α節(jié)律才出現(xiàn)稱為后作用延長(zhǎng)，這兩種情況均屬于非特異性表現(xiàn)。過(guò)度換氣試驗(yàn)中，換氣開始后的最初前30 s內(nèi)出現(xiàn)慢波反應(yīng)稱為慢波早期出現(xiàn)，在成人中屬于非特異性表現(xiàn)，反映腦血管調(diào)節(jié)功能不良。間歇性閃光刺激試驗(yàn)中，若無(wú)其他腦電異常，僅出現(xiàn)輕度波幅不對(duì)稱(＜50%)的節(jié)律同化反應(yīng)屬于正常現(xiàn)象；過(guò)度節(jié)律同化或明顯不對(duì)稱的節(jié)律同化，可能提示皮質(zhì)興奮性增高或局部結(jié)構(gòu)性損壞，需結(jié)合臨床實(shí)際綜合考慮[14,27,29]。

推薦意見：界線性腦電圖符合以下一條即可：(1)α節(jié)律不規(guī)則，調(diào)節(jié)、調(diào)幅欠佳；(2)慢α節(jié)律為主調(diào)，波幅＞100 μV 或波幅＜20 μV；(3)雙側(cè)半球相應(yīng)部位波幅差＞30%，且＜50%；(4)中等波幅β 活動(dòng)分布廣泛或數(shù)量＞40%；(5)額區(qū)低波幅θ活動(dòng)輕度增多；(6)低波幅δ活動(dòng)輕度增多；(7)良性變異型或臨床意義不確定的波形；(8)睜-閉眼誘發(fā)試驗(yàn)出現(xiàn)潛伏期延遲、后作用延長(zhǎng)、α阻滯不完全或完全不抑制；(9)過(guò)度換氣誘發(fā)試驗(yàn)出現(xiàn)慢波早期出現(xiàn)；(10)間歇性閃光刺激誘發(fā)試驗(yàn)出現(xiàn)過(guò)度節(jié)律同化或明顯不對(duì)稱的節(jié)律同化。

異常腦電圖分為背景活動(dòng)異常及陣發(fā)性異常，其中背景活動(dòng)異常包括正常節(jié)律改變、慢波性異常、快波性異常、爆發(fā)-抑制、低電壓及電靜息等。持續(xù)彌漫性慢波活動(dòng)可在許多病理情況下出現(xiàn)，包括各種病因的意識(shí)障礙、腦炎、神經(jīng)退行性疾病、癲癇發(fā)作后狀態(tài)、代謝及中毒性腦病等，通常提示存在彌漫性腦損傷，且慢波的程度及數(shù)量反映了彌漫性腦損傷的嚴(yán)重程度[14,28]。腦電圖癲癇樣放電通常與癲癇發(fā)作密切相關(guān)[33]。既往研究表明，腦電圖出現(xiàn)散在癲癇樣放電、周期性放電及頻率＞2 Hz的周期性/節(jié)律性波形等均與后續(xù)癲癇發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立相關(guān)[34-35]。此外，誘發(fā)試驗(yàn)可提高癲癇樣放電及癲癇發(fā)作的檢出率，誘發(fā)試驗(yàn)異常也屬于異常腦電圖。

推薦意見：異常腦電圖符合以下一條即可：(1)基本節(jié)律明顯減慢，背景以θ或δ波為主；(2)廣泛性α活動(dòng)；(3)雙側(cè)顯著不對(duì)稱；(4)癲癇樣放電；(5)較多散在3 Hz左右中等波幅的δ活動(dòng)；(6)背景節(jié)律的波幅及頻率無(wú)規(guī)則，失去節(jié)律性；(7)周期性波；(8)持續(xù)低電壓；(9)節(jié)律性爆發(fā)(除外良性變異型)；(10)睜-閉眼誘發(fā)試驗(yàn)誘發(fā)出癲癇樣放電或癲癇發(fā)作；(11)過(guò)度換氣誘發(fā)試驗(yàn)出現(xiàn)慢波延遲消失、慢波重建、明顯不對(duì)稱的慢波反應(yīng)、癲癇樣放電或癲癇發(fā)作；(12)間歇性閃光刺激誘發(fā)試驗(yàn)出現(xiàn)光陣發(fā)性反應(yīng)或光驚厥反應(yīng)。

3 飛行人員腦電圖評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

腦電圖出現(xiàn)癲癇樣放電可增加飛行作業(yè)時(shí)的突發(fā)失能風(fēng)險(xiǎn)。有資料顯示，無(wú)癲癇病史但存在腦電圖癲癇樣放電的飛行人員在職業(yè)生涯中出現(xiàn)癲癇發(fā)作的概率為25%[1]。歐洲聯(lián)合航空條例《飛行人員執(zhí)照醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定，如果腦電圖檢查發(fā)現(xiàn)癲癇樣陣發(fā)性活動(dòng)，應(yīng)取消飛行人員候選人資格[36]。我國(guó)空軍空中戰(zhàn)(技)勤人員體格檢查標(biāo)準(zhǔn)明確指出，除了6歲前的偶發(fā)熱性驚厥及腦電圖良性一過(guò)性波形外，癲癇發(fā)作、癲癇或異常腦電圖在醫(yī)學(xué)選拔及體檢鑒定中均為不合格；對(duì)于輕度異常腦電圖，體檢結(jié)論為個(gè)別評(píng)定。

推薦意見：對(duì)于臨床無(wú)可疑癲癇發(fā)作，腦部無(wú)結(jié)構(gòu)性異常者。(1)腦電圖結(jié)果為“正常腦電圖”時(shí)，神經(jīng)專科鑒定結(jié)論為“飛行合格”；(2)常規(guī)腦電圖結(jié)果為“界線性腦電圖”及“異常腦電圖”時(shí)，應(yīng)行長(zhǎng)程視頻腦電圖監(jiān)測(cè)；(3)長(zhǎng)程視頻腦電圖結(jié)果為“界線性腦電圖”時(shí)，結(jié)合臨床及相關(guān)輔助檢查，進(jìn)行個(gè)別評(píng)定；(4)長(zhǎng)程視頻腦電圖結(jié)果為“異常腦電圖”，表現(xiàn)為以下任一條：①雙側(cè)顯著不對(duì)稱；②較多散在3 Hz左右中等波幅的δ活動(dòng)，結(jié)合臨床及相關(guān)輔助檢查，進(jìn)行個(gè)別評(píng)定；(5)長(zhǎng)程視頻腦電圖結(jié)果為“異常腦電圖”，表現(xiàn)為過(guò)度換氣誘發(fā)試驗(yàn)出現(xiàn)以下任一條：①慢波延遲消失；②慢波重建；③明顯不對(duì)稱的慢波反應(yīng)，推薦行頭顱磁共振血管成像、計(jì)算機(jī)體層血管成像、數(shù)字減影血管造影等檢查，并結(jié)合臨床及相關(guān)輔助檢查，進(jìn)行個(gè)別評(píng)定；(6)長(zhǎng)程視頻腦電圖結(jié)果為“異常腦電圖”，表現(xiàn)為節(jié)律性爆發(fā)(除外良性變異型)，神經(jīng)專科鑒定結(jié)論為“暫時(shí)飛行不合格”；(7)長(zhǎng)程視頻腦電圖結(jié)果為“異常腦電圖”，表現(xiàn)為以下任一條：①癲癇樣放電或癲癇發(fā)作；②背景以θ或δ為主；③廣泛性α活動(dòng)；④波幅及頻率無(wú)規(guī)則、失去節(jié)律性；⑤周期性波；⑥持續(xù)低電壓，神經(jīng)專科鑒定結(jié)論為“飛行不合格”。

對(duì)于臨床有可疑癲癇發(fā)作者，必須謹(jǐn)慎評(píng)估明確該事件是否為癲癇發(fā)作，并判斷其復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[37]。既往研究表明，成人首次無(wú)誘因癲癇發(fā)作后，腦電圖正常者癲癇再次發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)為27.4%，腦電圖有癲癇樣異常者癲癇再次發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)為49.5%[38-39]。在軍用噴氣式飛機(jī)飛行人員中，背景腦電圖、閃光刺激誘發(fā)試驗(yàn)或過(guò)度換氣試驗(yàn)出現(xiàn)異常腦電圖時(shí)，無(wú)須考慮臨床表現(xiàn)，幾乎所有飛行體檢都判定為不通過(guò)；若臨床癥狀可疑，即使腦電圖為正?；蜉p度異常時(shí)，仍需綜合考慮認(rèn)知、性格、訓(xùn)練、反應(yīng)速度等因素后得出最終醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)論[40]。美國(guó)神經(jīng)病學(xué)會(huì)總結(jié)了與癲癇復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性最高的4種臨床因素，即腦電圖癲癇樣異常、既往遠(yuǎn)期腦損傷(如卒中或頭部創(chuàng)傷)、明顯的腦影像學(xué)異常及夜間癲癇發(fā)作[41]，但最終癲癇發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)必須個(gè)體化評(píng)定。

推薦意見：對(duì)臨床有可疑癲癇發(fā)作，不伴腦部結(jié)構(gòu)性異常的飛行人員。(1)長(zhǎng)程視頻腦電圖結(jié)果為“正常腦電圖”或“界線性腦電圖”時(shí)，結(jié)合臨床及相關(guān)輔助檢查，進(jìn)行個(gè)別評(píng)定；(2)長(zhǎng)程視頻腦電圖結(jié)果為“異常腦電圖”，表現(xiàn)為以下任一條：①雙側(cè)顯著不對(duì)稱；②較多散在3 Hz左右中等波幅的δ活動(dòng)，神經(jīng)?？畦b定結(jié)論為“暫時(shí)飛行不合格”；(3)長(zhǎng)程視頻腦電圖結(jié)果為“異常腦電圖”，表現(xiàn)為以下任一條：①癲癇樣放電或癲癇發(fā)作；②節(jié)律性爆發(fā)(除外良性變異型)；③背景以θ或δ為主；④廣泛性α活動(dòng)；⑤波幅及頻率無(wú)規(guī)則、失去節(jié)律性；⑥周期性波；⑦持續(xù)低電壓；⑧過(guò)度換氣試驗(yàn)出現(xiàn)慢波延遲消失、明顯不對(duì)稱的慢波反應(yīng)、慢波重建，神經(jīng)?？畦b定結(jié)論為“飛行不合格”。

在飛行人員醫(yī)學(xué)鑒定過(guò)程中，對(duì)于有腦外傷、顱腦術(shù)后或腦血管意外(無(wú)嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損)等影像學(xué)檢查存在潛在致癇風(fēng)險(xiǎn)病灶的人員，即使無(wú)可疑癲癇發(fā)作，仍需進(jìn)行長(zhǎng)程視頻腦電圖監(jiān)測(cè)。大量研究表明，約1/3 的嚴(yán)重創(chuàng)傷性腦損傷患者會(huì)發(fā)展為癲癇[42]，而且癲癇與創(chuàng)傷后機(jī)體功能恢復(fù)程度密切相關(guān)[43]。Giraldi等[44]分析了丹麥連續(xù)10年內(nèi)的首次開顱手術(shù)且術(shù)前無(wú)癲癇發(fā)作史的病例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后1年內(nèi)及5年內(nèi)的癲癇發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)分別為13.9%及20.4%，提示絕大多數(shù)癲癇發(fā)作出現(xiàn)在術(shù)后1年內(nèi)。一項(xiàng)納入21 548例腦卒中患者的Meta分析結(jié)果表明，卒中后癲癇發(fā)作在卒中1年內(nèi)的發(fā)生率最高，急性期出現(xiàn)癲癇發(fā)作(＜7 d)及早期出現(xiàn)癲癇樣放電或周期性放電是其主要危險(xiǎn)因素[45]。腦膜瘤是最常見的顱內(nèi)良性腫瘤，易導(dǎo)致癲癇發(fā)作及癲癇。既往無(wú)癲癇發(fā)作的腦膜瘤患者術(shù)后出現(xiàn)癲癇發(fā)作的概率為5.0%～19.4%[46-49]，且多數(shù)發(fā)作出現(xiàn)在術(shù)后1年內(nèi)[50]。顱骨修補(bǔ)術(shù)后癲癇發(fā)作的概率為3.35%～36.4%[51-58]，且多見于顱骨修補(bǔ)術(shù)后數(shù)周內(nèi)[55]。需要注意的是，缺口效應(yīng)是指在顱腦外傷、手術(shù)或顱骨疾病所致顱骨缺損或缺損區(qū)修補(bǔ)后，由于相應(yīng)部位失去了正常顱骨的電阻抗作用，在缺損區(qū)或修補(bǔ)區(qū)記錄到波幅增高、波形尖化的腦波，這種異常腦波有時(shí)與癲癇樣異常鑒別困難，但屬于良性變異[59]。

推薦意見：對(duì)于臨床無(wú)可疑癲癇發(fā)作，影像學(xué)檢查存在潛在致癇風(fēng)險(xiǎn)病灶的飛行人員。(1)神經(jīng)外科顱腦術(shù)后，長(zhǎng)程視頻腦電圖僅見缺口效應(yīng)，或缺口效應(yīng)伴局灶性慢波，結(jié)合臨床表現(xiàn)及相關(guān)輔助檢查，進(jìn)行個(gè)別評(píng)定；(2)神經(jīng)外科顱腦術(shù)后，長(zhǎng)程視頻腦電圖見缺口效應(yīng)，伴癲癇樣放電，腦電圖結(jié)果為“異常腦電圖”，神經(jīng)?？畦b定結(jié)論為“飛行不合格”；(3)長(zhǎng)程視頻腦電圖結(jié)果為“界線性腦電圖”時(shí)，結(jié)合臨床表現(xiàn)及相關(guān)輔助檢查，進(jìn)行個(gè)別評(píng)定；(4)長(zhǎng)程視頻腦電圖結(jié)果為“異常腦電圖”，表現(xiàn)為以下任一條：①雙側(cè)顯著不對(duì)稱；②較多散在3 Hz左右中等波幅的δ活動(dòng)，神經(jīng)?？畦b定結(jié)論為“暫時(shí)飛行不合格”；(5)長(zhǎng)程視頻腦電圖結(jié)果為“異常腦電圖”，表現(xiàn)為以下任一條：①癲癇樣放電或癲癇發(fā)作；②背景以θ或δ為主；③廣泛性α活動(dòng)；④波幅及頻率無(wú)規(guī)則、失去節(jié)律性；⑤周期性波；⑥持續(xù)低電壓；⑦過(guò)度換氣試驗(yàn)出現(xiàn)慢波延遲消失、明顯不對(duì)稱的慢波反應(yīng)、慢波重建，神經(jīng)?？畦b定結(jié)論為“飛行不合格”。

腦結(jié)構(gòu)性異常是癲癇的常見病因，包括先天性腦發(fā)育異常(如腦皮質(zhì)發(fā)育不良、灰質(zhì)異位等)及后天獲得性異常(如腦卒中、外傷、感染、腫瘤及手術(shù)等)[60]。存在腦結(jié)構(gòu)性異常的患者在首次癲癇發(fā)作后，癲癇再次發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)非常高[61]。

推薦意見：對(duì)于有腦部結(jié)構(gòu)性異常的飛行人員，臨床上有可疑癲癇發(fā)作時(shí)，如腦電圖檢查為“界線性腦電圖”或“異常腦電圖”時(shí)，神經(jīng)?？畦b定結(jié)論為“飛行不合格”；如腦電圖檢查為“正常腦電圖”時(shí)，應(yīng)綜合臨床、腦電圖及其他輔助檢查進(jìn)行個(gè)別評(píng)定。

4 關(guān)于“暫時(shí)飛行不合格”飛行人員的處置

對(duì)于“暫時(shí)飛行不合格”飛行人員，需要進(jìn)行一定時(shí)間的地面觀察，并復(fù)查24 h長(zhǎng)程視頻腦電圖。根據(jù)當(dāng)前臨床操作實(shí)際及疾病發(fā)展規(guī)律，結(jié)合各專家意見，進(jìn)行以下推薦：

推薦意見：(1)腦部有結(jié)構(gòu)性異常時(shí)，經(jīng)地面觀察1 年后復(fù)查24 h 長(zhǎng)程視頻腦電圖；腦部無(wú)結(jié)構(gòu)性異常時(shí)，經(jīng)地面觀察3～6個(gè)月復(fù)查24 h長(zhǎng)程視頻腦電圖；(2)如地面觀察期內(nèi)無(wú)可疑癲癇發(fā)作，復(fù)查腦電圖結(jié)果為“正常腦電圖”或“界線性腦電圖”，結(jié)合臨床及相關(guān)輔助檢查，進(jìn)行個(gè)別評(píng)定；(3)如地面觀察期內(nèi)出現(xiàn)癲癇發(fā)作或復(fù)查腦電圖結(jié)果仍為“異常腦電圖”，最終神經(jīng)?？畦b定結(jié)論為“飛行不合格”。

本文中名詞定義：

(1)光陣發(fā)性反應(yīng)：也稱光敏性反應(yīng)，為間歇性閃光刺激誘發(fā)出局灶或廣泛性癲癇樣放電。(2)光驚厥反應(yīng)：為節(jié)律性閃光刺激誘發(fā)出癲癇樣放電，并伴有臨床發(fā)作。(3)慢波延遲消失：過(guò)度換氣停止30 s后仍有明顯慢波活動(dòng)。(4)慢波重建：過(guò)度換氣結(jié)束后20～60 s連續(xù)的慢波出現(xiàn)，持續(xù)30 s以上，且波幅不下降。(5)過(guò)度節(jié)律同化：間歇性閃光刺激誘發(fā)試驗(yàn)時(shí)出現(xiàn)雙側(cè)對(duì)稱的極高波幅節(jié)律同化，常波及全腦，也可表現(xiàn)為低頻(＜5 Hz)或高頻(＞25 Hz)閃光刺激誘發(fā)出節(jié)律同化反應(yīng)。(6)明顯不對(duì)稱的節(jié)律同化：間歇性閃光刺激誘發(fā)試驗(yàn)時(shí)兩側(cè)節(jié)律同化的波幅明顯不對(duì)稱達(dá)50%以上。

執(zhí)筆作者：江文(空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；劉永紅(空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；胡耿瑤(空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；冷秀秀(空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；陳蓓蓓(空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；楊方(空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；張遷(空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院空勤科)；王湘慶(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)內(nèi)科)

專家組成員(按姓氏拼音排序)：畢曉瑩(海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；曹秉振(解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第960醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；陳會(huì)生(北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；陳賢(西部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；陳陽(yáng)美(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；陳勇勝(空軍特色醫(yī)學(xué)中心航空生理鑒定訓(xùn)練研究室)；鄧兵梅(南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；鄧艷春(空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；丁晶(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；范進(jìn)(西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；葛慶波(南部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；韓軍良(空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；侯曉華(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；江文(空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；金麗日(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；黎冰梅(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；黎紅華(中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；李勁梅(四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；李玲(解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第925醫(yī)院空勤科)；李文平(空軍特色醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)內(nèi)科)；林衛(wèi)紅(吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；劉國(guó)平(解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第960醫(yī)院空勤科)；劉紅巾(空軍特色醫(yī)學(xué)中心空勤科)；劉娟(陸軍軍醫(yī)大學(xué)陸軍特色醫(yī)學(xué)中心空勤科)；劉仕勇(陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院神經(jīng)外科)；劉曉蓉(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；劉新峰(東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；劉學(xué)武(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；劉永紅(空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；龍莉莉(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；盧強(qiáng)(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；羅本艷(浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；羅國(guó)剛(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；彭希(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；任連坤(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；邵曉秋(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)中心癲癇科)；萬(wàn)東君(解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第940醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；王群(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)中心癲癇科)；王爽(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；王湘慶(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)內(nèi)科)；王小珊(南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；王秀明(北部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院空勤科)；王玉平(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；吳原(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；肖波(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；楊俊(新疆軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；于生元(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)內(nèi)科)；張丹(南部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院空勤科)；張光運(yùn)(空軍特色醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)內(nèi)科)；張家堂(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)內(nèi)科)；張遷(空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院空勤科)；趙傳勝(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；鄭建勇(空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院空勤科)；周東(四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；周新紅(新疆軍區(qū)總醫(yī)院空勤科)；周振華(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；朱遂強(qiáng)(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；莊建華(上海長(zhǎng)征醫(yī)院/海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)