韓 芳

從整體角度看,睡眠障礙可能是一類癥候群或是癥候群的一種,也可能是共病癥狀,抑或是藥物等治療的副作用。因此,全面采集患者的原始癥狀,了解其與睡眠障礙間的關(guān)系,對全面精準地評估患者的睡眠情況尤為重要。從以治病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行?關(guān)注全人群、全生命周期、健康全過程已經(jīng)是現(xiàn)今醫(yī)療衛(wèi)生工作發(fā)展的重要方向。睡眠醫(yī)學(xué)經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展,在部分國家,尤其是在發(fā)達國家已成為獨立學(xué)科,我國也將睡眠醫(yī)學(xué)作為獨立學(xué)科發(fā)展,推動了睡眠障礙疾病的規(guī)范診療及大眾對睡眠疾病的認知,尤其是在睡眠呼吸障礙性疾病(sleep disordered breathing,SDB)方面,諸多研究證實SDB會導(dǎo)致人體多系統(tǒng)損害,其中SDB導(dǎo)致心腦血管疾病、代謝性疾病、腫瘤等方面已受到廣泛重視。自2007年美國將睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(sleep apnea hypopnea syndrome,SAHS)確定為慢性病開始[1],SDB的治療管理納入常規(guī)醫(yī)保診療范疇,診療模式仍以門診、面診形式為主要管理手段。但隨著醫(yī)療理念的不斷進步,主動健康理念已經(jīng)漸漸融入睡眠醫(yī)學(xué)領(lǐng)域當中。外加科技的不斷更迭與遠程醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展,尤其是在新型冠狀病毒感染大流行期間,SDB的部分診療和長期管理模式均發(fā)生了根本性的變化,借助儀器、設(shè)備、外部服務(wù)和專業(yè)醫(yī)療指導(dǎo)等方式激發(fā)患者主動進行健康的自我管理,即睡眠主動健康管理,在促進并增加SDB患者的家庭遠程管理效率中發(fā)揮了重要作用。健康中國視域下,主動健康作為涵蓋疾病預(yù)防、治療、康復(fù)的貫穿全生命周期的健康促進理念在SDB的預(yù)防和長程管理中發(fā)揮著巨大的作用。

1 SDB和主動健康的定義

1.1SDB定義 SDB具有廣泛的疾病譜,作為最常見的睡眠障礙疾病之一,臨床主要以睡眠期異常呼吸模式為主要特征。SDB包括呼吸努力相關(guān)的覺醒障礙(respiratory effort-related arousals,RERAs),如上氣道阻力綜合征、睡眠低通氣綜合征、陳-施式呼吸、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)、中樞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(central sleep apnea hypopnea syndrome,CSAHS)等一系列臨床癥候群。SDB疾病譜系因夜間間歇性低氧及睡眠片段化等嚴重影響全身各個重要器官及系統(tǒng)功能,顯著增加患者心腦血管系統(tǒng)疾病、代謝性疾病及免疫相關(guān)疾病等并發(fā)癥及合并癥的發(fā)生率和死亡率[2-4]。

1.2主動健康定義 主動健康是通過對機體主動施加各種可控刺激,綜合利用各種醫(yī)學(xué)手段及方法對機體行為進行可控的主動干預(yù),增加機體微觀復(fù)雜度,促使機體產(chǎn)生自組織適應(yīng)性變化,促進機體多樣化適應(yīng),發(fā)揮自身主觀能動性,通過自主、自覺改善自身健康行為并進行自我監(jiān)測,以實現(xiàn)機體自身的機能改善,維持機體處在健康狀態(tài)或慢性病逐漸逆轉(zhuǎn)的全新的醫(yī)學(xué)模式[5-7]。睡眠主動健康醫(yī)學(xué)模式則是通過可控的外界因素激發(fā)睡眠障礙人群自組織能力,使機體睡眠健康狀態(tài)逐漸改善,遠離SDB的疾病狀態(tài),達到控制SDB、延緩SDB相關(guān)并發(fā)癥進展,甚至逆轉(zhuǎn)其相關(guān)并發(fā)癥的目的[8-9]。

2 SDB的診療與管理現(xiàn)狀

睡眠呼吸醫(yī)學(xué)是睡眠醫(yī)學(xué)中最重要的部分之一,群眾知曉率仍不高。臨床上SDB發(fā)病率高,但卻是最容易被忽視的疾病。國外的調(diào)查顯示,呼吸內(nèi)科醫(yī)師在門診診療的患者中可能有10%～40%與SDB有關(guān)[10]。例如,長期慢性咽炎可能由SDB過程中異常胸腔負壓引發(fā)胃食管反流、胃酸長期慢性刺激引發(fā)。另外,SDB人群睡眠過程中的呼吸功能改變及通氣量降低可導(dǎo)致原存在基礎(chǔ)呼吸疾病患者的日間血氣發(fā)生紊亂,誘發(fā)呼吸衰竭[1]。呼吸衰竭患者亦可在成功撤離機械通氣后,因睡眠期間呼吸暫停引發(fā)CO2分壓升高而需重新氣管插管,最終導(dǎo)致撤機失敗[1,11]。呼吸泵功能異常的神經(jīng)肌肉疾病患者呼吸衰竭的發(fā)生與進展也與睡眠通氣不足有關(guān)[1,12]。SDB本質(zhì)也是呼吸衰竭的一種,也是健康中國視域下更需關(guān)注的根源性疾病。深入認識該類疾病的睡眠呼吸生理過程,提高呼吸衰竭救治的水平在健康中國的實施與推動過程中具有重要意義。OSAHS是SDB中最常見的疾病類型,OSAHS夜間間歇性低氧和睡眠片段化等通過多種機制導(dǎo)致全身多系統(tǒng)受損。例如,慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)若同時存在嚴重的睡眠呼吸暫停(重疊綜合征),其呼吸衰竭及右心功能不全發(fā)生早、程度重,致死率極高[13],給全球帶來巨大的健康和經(jīng)濟負擔[14]。部分患者只需在睡眠時應(yīng)用無創(chuàng)通氣治療即可糾正白天的呼吸衰竭[13,15]。目前,公認的診斷睡眠呼吸疾病的“金標準”是多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(polysomnography,PSG)。近年來通過PSG進行表型分析的精準診斷,大幅度提高了OSAHS診斷、治療和預(yù)后[16]。目前,SDB的診療已有諸多指南、共識,但在SDB的規(guī)范化管理方面仍面臨諸多困難。首先,目前國內(nèi)未將SDB納入醫(yī)保報銷的慢性疾病管理。2007年美國將SAHS確定為慢性病,SDB被列入慢性病的管理范圍,相應(yīng)的醫(yī)療保險政策、疾病管理模式均發(fā)生了根本轉(zhuǎn)變[1]。根據(jù)美國醫(yī)保相關(guān)政策規(guī)定,持續(xù)正壓治療的報銷標準為呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hypopnea index,AHI)>15次/h;5次/h

3 SDB的家庭管理及遠程醫(yī)療應(yīng)用

SAHS作為慢性病,我國睡眠呼吸暫?；颊邤?shù)量龐大,對當前傳統(tǒng)的慢性病管理模式具有巨大挑戰(zhàn),開展睡眠呼吸暫停遠程管理對節(jié)約醫(yī)療成本和提高診斷治療水平均具有重要作用。遠程醫(yī)療在國際睡眠醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中應(yīng)用較早。2015年,美國睡眠醫(yī)學(xué)會(American Academy of Sleep Medicine,AASM)發(fā)布了應(yīng)用遠程醫(yī)療對睡眠障礙進行診斷和治療的指南[23],并于2016年,以AASM為基礎(chǔ),率先開展遠程睡眠疾病診斷和治療。在我國,睡眠遠程醫(yī)療也逐漸發(fā)展。2015年,北京大學(xué)人民醫(yī)院與美國賓夕法尼亞大學(xué)聯(lián)合開展了遠程醫(yī)療的睡眠診療和管理,證明家庭監(jiān)測→遠程傳輸→呼吸機治療→平臺管理是可行的[24]。特別是在新型冠狀病毒感染疫情發(fā)生后,睡眠遠程醫(yī)療在疾病防控、醫(yī)保、隱私保護等政策方面得到進一步完善[25]。傳統(tǒng)的SAHS疾病診療路徑是從患者門診看病、診斷、治療、處方到長期家庭治療,是一個線性的診療途徑。但從群體角度出發(fā),首先關(guān)注20%的高?；颊?通過其本身對疾病相關(guān)知識的了解以及內(nèi)科醫(yī)師、家庭醫(yī)師、?？漆t(yī)師的識別,可以進行監(jiān)測和治療,這種監(jiān)測也可以在家中完成,部分危重患者可以不監(jiān)測,直接進行治療。剩余80%的低危患者僅需注意睡眠衛(wèi)生或進行生活方式干預(yù)即可。因此,需要建立并推廣SAHS的慢性病遠程管理途徑,以便改善相關(guān)系統(tǒng)疾病,加強疾病診療能力,降低醫(yī)療負擔。家庭睡眠呼吸暫停監(jiān)測(home sleep apnea test,HSAT)技術(shù)是一種可以作為補充PSG診斷OSAHS的方法,尤其是對高危OSAHS患者。在遠程睡眠管理系統(tǒng)中,HSAT逐漸取代睡眠中心的PSG[26-27]。在遠程睡眠管理系統(tǒng)的治療方面,自動持續(xù)氣道正壓通氣(auto-continuous positive airway pressure,APAP)治療逐漸替代睡眠中心行PSG下人工值守的壓力滴定。家庭無創(chuàng)正壓通氣治療(positive airway pressure,PAP)療效取決于患者的依從性?；谶h程管理系統(tǒng)進行的密切醫(yī)患交流對提高患者長期依從性發(fā)揮關(guān)鍵作用?；谏鲜黾夹g(shù),整合HSAT與APAP可以使大多數(shù)SDB患者無需到睡眠中心就診即能得到一站式的診斷與治療。自新型冠狀病毒感染疫情流行以來,全球不少睡眠中心診療服務(wù)(包括PSG及PAP)轉(zhuǎn)為線上遠程管理服務(wù),有的甚至延續(xù)至今而成為睡眠醫(yī)療常規(guī)服務(wù)模式,服務(wù)的患者量并不少于傳統(tǒng)診療模式,有的因為就醫(yī)更為便捷、醫(yī)療開支減少、服務(wù)能力提升使就診量有所增加[28-29]。遠程睡眠管理模式的新變化包括[30]：(1)探索醫(yī)技護管一體化。在遠程醫(yī)療模式下,醫(yī)療服務(wù)的提供者及服務(wù)對象也發(fā)生了變化。睡眠?？漆t(yī)師和睡眠技師是傳統(tǒng)診療路徑中的診療服務(wù)者,而在遠程睡眠服務(wù)管理中,護士和呼吸治療師作為臨床輔助者的作用進一步加強,通過適當?shù)呐嘤?xùn),他們可以監(jiān)測呼吸機治療、判讀報告、進行患者教育及長程隨訪。另外,遠程睡眠醫(yī)學(xué)的服務(wù)對象由老年患者、行動不便及邊遠欠發(fā)達地區(qū)患者擴大至全國任何地區(qū)的人群。(2)醫(yī)患溝通方式多元化。傳統(tǒng)的遠程醫(yī)療模式考慮到隱私保護,只允許通過符合《健康保險流通與責任法案》的遠程醫(yī)療系統(tǒng)完成。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,遠程電話及視頻會議系統(tǒng)技術(shù)更新迭代,加密功能進一步強化,遠程會議系統(tǒng)承擔了大量遠程醫(yī)療服務(wù)功能,包括協(xié)助患者病史采集,頜面部結(jié)構(gòu)及上氣道查體,遠程家庭監(jiān)測,PAP設(shè)備的遠程設(shè)置、操作和維護指導(dǎo),甚至無創(chuàng)呼吸機濾膜的安裝和放置等。(3)醫(yī)療保險政策待完善。2015年AASM發(fā)布遠程睡眠醫(yī)學(xué)臨床指南[23],并于2021年進行了修訂[26]。2021年國內(nèi)也發(fā)表了有關(guān)睡眠呼吸疾病遠程管理的專家共識[31]。2016年1月,AASM主導(dǎo)建立第一個以學(xué)會名義開展的遠程醫(yī)療服務(wù)平臺,組織全美的睡眠醫(yī)師從事遠程診療服務(wù),但未獲得醫(yī)療保險的支持。長期以來,除美國退伍軍人醫(yī)療系統(tǒng)外,遠程睡眠醫(yī)學(xué)服務(wù)的報銷只局限于部分地區(qū)的特殊人群,如老年、行動不便的人群,以及邊遠和睡眠醫(yī)學(xué)不發(fā)達地區(qū)的患者。在新型冠狀病毒感染疫情暴發(fā)后,該服務(wù)的報銷覆蓋范圍進一步擴大到全人群。2020年,我國國家醫(yī)療保障局也頒文,支持為首次面診后的慢性病患者提供后續(xù)遠程醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)保支付,為進一步爭取遠程睡眠醫(yī)學(xué)的醫(yī)療保險支付提供了政策依據(jù)[25]?？梢?睡眠遠程管理模式的開展和應(yīng)用,可以協(xié)助完成SDB患者治療過程隨訪,減少患者的日間癥狀,提高患者依從性,減輕醫(yī)療負擔等?？茖W(xué)技術(shù)的進步、管理政策的完善不僅對OSAHS患者的遠程管理有重要價值,對其他慢性疾病的遠程醫(yī)療模式構(gòu)建也有借鑒意義[32]。

4 SDB的主動健康管理

SDB的主動健康管理是睡眠主動健康的重要組成部分,它與中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的“治未病”理念一脈相承,又融合了現(xiàn)代信息技術(shù)和醫(yī)學(xué)技術(shù)。如廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院(廣西醫(yī)學(xué)科學(xué)院)將通過多學(xué)科健康管理平臺和主動健康管理平臺獲取海量的醫(yī)療大數(shù)據(jù)[33]。通過大數(shù)據(jù)技術(shù),實現(xiàn)結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)和非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)的整合,達成個體—家庭—社區(qū)—體檢機構(gòu)—醫(yī)院的全生命周期數(shù)據(jù)的串聯(lián)。通過人工智能技術(shù),開展SDB全面篩查、預(yù)測及動態(tài)管理。注重增強健康利益相關(guān)方的主觀能動性,倡導(dǎo)優(yōu)先提升健康素養(yǎng),倡導(dǎo)數(shù)字化健康干預(yù),并且能夠滿足不同個體差異化的醫(yī)療需求,進而實現(xiàn)SDB患者主動健康管理。實現(xiàn)SDB的精準防控,使患者的健康狀態(tài)得到恢復(fù),延緩SDB相關(guān)并發(fā)癥的進展,甚至逆轉(zhuǎn)SDB相關(guān)并發(fā)癥。未來,隨著主動健康理念逐漸推廣,睡眠主動健康將在SDB領(lǐng)域中繼續(xù)深耕。

5 小結(jié)

隨著研究的深入,SDB領(lǐng)域取得了多項進展,阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea,OSA)的診斷、評估、個體化治療等方面均應(yīng)考慮病理生理亞型和疾病的靶器官損害。持續(xù)氣道正壓通氣(continuous positive airway pressure,CPAP)作為OSA的一線治療,仍需要更有效的管理方法來提高患者依從性。主動健康理念在健康中國視域下已經(jīng)備受重視,提升了對SDB的理解。未來,技術(shù)的進步、管理政策的完善將推動睡眠主動健康廣泛實施,這可能為SDB更多的診斷分型、共病預(yù)防和精準治療起到更大的促進作用并具有深遠的意義。