印平 潘毅誠(chéng) 張耀銘 王榮昕

作者簡(jiǎn)介：印平，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：大腸腫瘤。

【摘要】目的 探究經(jīng)單孔加一孔腹腔鏡手術(shù)對(duì)右半結(jié)腸癌根治術(shù)患者炎癥因子、免疫功能的影響，并分析其安全性。方法 回顧性分析松原吉林油田醫(yī)院2019年1月至2022年12月期間收治的69例結(jié)腸癌患者的臨床資料，均行右半結(jié)腸癌根治術(shù)，依據(jù)不同的手術(shù)方式分為傳統(tǒng)組（34例，傳統(tǒng)5孔腹腔鏡手術(shù)）和單孔加一組（35例，單孔加一孔腹腔鏡手術(shù)）。兩組患者均觀察至出院并隨訪3個(gè)月。比較兩組患者術(shù)中指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)，術(shù)前及術(shù)后3 d的免疫功能、炎癥反應(yīng)指標(biāo)，以及隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 單孔加一組患者手術(shù)時(shí)間較傳統(tǒng)組延長(zhǎng)，術(shù)中出血量、切口總長(zhǎng)度較傳統(tǒng)組減少，首次排氣、首次下地、首次進(jìn)食、住院時(shí)間較傳統(tǒng)組均縮短；與術(shù)前比，術(shù)后3 d兩組患者外周血CD4+百分比、CD4+/CD8+比值及血清總蛋白（TP）水平均降低，但與傳統(tǒng)組比，單孔加一組更高；術(shù)后3 d兩組患者外周血CD8+百分比及血清C-反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平均升高，但單孔加一組均低于傳統(tǒng)組（均P<0.05）；隨訪期間，兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 與傳統(tǒng)5孔腹腔鏡手術(shù)相比，單孔加一孔腹腔鏡手術(shù)治療右半結(jié)腸癌患者，可保護(hù)機(jī)體免疫功能，減輕炎癥反應(yīng)，利于患者術(shù)后恢復(fù)，且具備良好的手術(shù)安全性。

【關(guān)鍵詞】右半結(jié)腸癌根治術(shù) ; 單孔加一孔 ; 腹腔鏡 ; 免疫功能 ; 炎癥反應(yīng)

【中圖分類號(hào)】R735.3【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】2096-3718.2024.06.0066.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.06.022

右半結(jié)腸癌是發(fā)病于盲腸、升結(jié)腸、近端2/3橫結(jié)腸位置的惡性腫瘤，遺傳因素、不健康的生活方式、大腸腺瘤等為疾病發(fā)病的原因，常見臨床癥狀為腹痛不適、腹部腫塊、消瘦等，嚴(yán)重威脅患者生命健康。右半結(jié)腸癌患者實(shí)施腹腔鏡手術(shù)治療有著明顯的優(yōu)勢(shì)，傳統(tǒng)5孔腹腔鏡手術(shù)為臨床中常用的腹腔鏡術(shù)式，該術(shù)式將結(jié)腸癌區(qū)域淋巴結(jié)進(jìn)行最大程度阻斷、轉(zhuǎn)移，進(jìn)而可緩解患者臨床癥狀，但該手術(shù)操作孔數(shù)量較多，且術(shù)后疼痛明顯，會(huì)在一定程度上影響患者預(yù)后[1]。單孔加一孔腹腔鏡手術(shù)通過增加一個(gè)1 cm左右的切口置入12 mm套管針（Trocar）作為主操作孔，可減少操作孔的創(chuàng)口，形成倒三角手術(shù)平面，在最大程度地保持手術(shù)微創(chuàng)性的基礎(chǔ)上，完成腫瘤根治性切除[2]。故而本研究旨在分析傳統(tǒng)5孔腹腔鏡手術(shù)與單孔加一孔腹腔鏡手術(shù)對(duì)右半結(jié)腸癌根治術(shù)患者的治療效果，為今后臨床治療結(jié)腸癌提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月至2022年12月

期間松原吉林油田醫(yī)院收治的69例行右半結(jié)腸癌根治術(shù)患者的臨床資料，依據(jù)不同的手術(shù)方式分為兩組。傳統(tǒng)組（34例）患者中男性15例，女性19例；年齡40～

79歲，平均（57.21±4.25）歲；TMN分期[3]：Ⅰ期4例，Ⅱ期12例，Ⅲ期18例；Dukes臨床分期[4]：A期18例，B期14例，C期2例。單孔加一組（35例）患者中男性17例，女性18例；年齡41～80歲，平均（58.58±

4.33）歲；TMN分期：Ⅰ期5例，Ⅱ期11例，Ⅲ期19例；Dukes臨床分期：A期19例，B期13例，C期3例。比較兩組性別、年齡、TMN分期、Dukes分期等資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《中國(guó)早期結(jié)直腸癌及癌前病變篩查與診治共識(shí)》 [5]中右半結(jié)腸癌的標(biāo)準(zhǔn)；⑵腫瘤位于右半結(jié)腸，經(jīng)消化道造影、腸鏡等及病理活檢確診；⑶腫瘤直徑≤6 cm，未侵犯周圍組織；⑷首次行手術(shù)治療，且符合手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并嚴(yán)重心肺疾病、嚴(yán)重凝血障礙，有較大麻醉風(fēng)險(xiǎn)；⑵近期接受過放化療或內(nèi)分泌治療；⑶合并腸梗阻、腸穿孔、腹膜炎體征等疾病。本研究經(jīng)松原吉林油田醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 傳統(tǒng)組患者行傳統(tǒng)5孔腹腔鏡手術(shù)治療，患者取截石位，予以氣管插管全身麻醉操作，于臍下部1 cm穿刺10 mm Trocar，將其作為觀察孔，建氣腹，置入腹腔鏡；右髂前上棘內(nèi)側(cè)約2 cm處、右側(cè)腹直肌外側(cè)平臍處、左側(cè)腹直肌外側(cè)平臍及左下腹處分別穿刺12、10、5、5 mm Trocar，將其作為副操作孔。探查腹腔，逐層分離組織，暴露腫瘤，明確病變與切除范圍，墊高患者頭部，于肝、胃間翻大網(wǎng)膜，牽拉小腸移至左上腹，切開回結(jié)腸血管蒂下緣系膜，并進(jìn)至Toldt間隙，處理回結(jié)腸、右結(jié)腸、中結(jié)腸血管，徹底清除淋巴結(jié)，從回盲部開始游離右半結(jié)腸外側(cè)，離斷肝、胃結(jié)腸韌帶，并對(duì)游離結(jié)腸肝區(qū)，切除病變腸段后重建消化道，取出標(biāo)本并借助腹腔鏡對(duì)腹腔情況予以詳查，如無(wú)出血?jiǎng)t對(duì)腹腔進(jìn)行沖洗，手術(shù)完成后逐層關(guān)閉腹壁切口。

單孔加一組患者行單孔加一孔腹腔鏡手術(shù)，選擇改良截石位，予以患者氣管插管全身麻醉，取繞臍切口置入單孔裝置，在左鎖骨中線平臍位置穿刺12 mm Trocar作為主操作孔?；颊弑３诸^低腳高并右高左低體位，牽拉小腸移至左上腹，將大網(wǎng)膜及橫結(jié)腸推向上腹部，于劍突兩側(cè)分別將荷包針置于腹腔，固定于橫結(jié)腸系膜根部，并懸吊橫結(jié)腸系膜，使其充分暴露。沿血管表面清掃淋巴結(jié)，依次將回結(jié)腸、右結(jié)腸、中結(jié)腸血管離斷。完全游離右半結(jié)腸后，切割閉合器（用直線），分別離斷末段回腸、橫結(jié)腸；再用直線切割閉合器完成全腔鏡下橫結(jié)腸與回腸側(cè)側(cè)吻合重建。手術(shù)結(jié)束后用生理鹽水行腹腔沖洗，逐層縫合，手術(shù)完畢。兩組患者術(shù)后予以鎮(zhèn)痛處理，根據(jù)患者恢復(fù)情況鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)，觀察患者有無(wú)不適癥狀。兩組均觀察至出院并隨訪3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴術(shù)中指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)。比較兩組患者術(shù)中出血量、切口總長(zhǎng)度及手術(shù)、首次排氣、首次下地、首次進(jìn)食、住院時(shí)間。⑵免疫功能。于術(shù)前和術(shù)后3 d，分別采集患者空腹?fàn)顟B(tài)下外周靜脈血3 mL，采用流式細(xì)胞儀（濟(jì)南中科瑞正生物科技有限公司，魯械注準(zhǔn)20222221264，型號(hào)：CasCyte-S7）檢測(cè)外周血CD4+、CD8+百分比，并計(jì)算CD4+/CD8+比值。⑶炎癥與營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。采血方式同⑵，以3 000 r/min速率離心10 min，取上層血清，血清C-反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6

（IL-6）水平采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測(cè)，血清總蛋白（TP）水平采用免疫比濁法檢測(cè)。⑷并發(fā)癥發(fā)生情況。隨訪期間記錄患者吻合口出血、術(shù)后腸梗阻、皮下氣腫、尿潴留的發(fā)生情況。并發(fā)癥總發(fā)生率等于各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料經(jīng)S-W法檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布且方差齊，以（ x ±s）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，手術(shù)前后比較行配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。 P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較 單孔加一組患者手術(shù)時(shí)間較傳統(tǒng)組延長(zhǎng)，術(shù)中出血量、切口總長(zhǎng)度較傳統(tǒng)組減少，首次排氣、首次下地、首次進(jìn)食、住院時(shí)間較傳統(tǒng)組均縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者免疫功能比較 相比術(shù)前，術(shù)后3 d兩組患者外周血CD4+百分比、CD4+/CD8+比值均降低，與傳統(tǒng)組比，單孔加一組降低幅度均更??；外周血CD8+百分比均升高，與傳統(tǒng)組比，單孔加一組升高幅度小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者炎癥因子水平與營(yíng)養(yǎng)狀況比較 相比術(shù)前，術(shù)后3 d兩組患者血清CRP、IL-6水平均升高，單孔加一組均較傳統(tǒng)組低；TP水平均降低，單孔加一組較傳統(tǒng)組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 隨訪期間，與傳統(tǒng)組的17.65%總發(fā)生率相比，單孔加一組的5.71%并發(fā)癥總發(fā)生率更低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見

表4。

3 討論

結(jié)腸癌作為消化道惡性腫瘤，屬于臨床較為常見的癌癥類型，右半結(jié)腸癌在結(jié)腸癌中所占比例較低，但與左半結(jié)腸癌比，其預(yù)后更差、存活率更低、平均生存時(shí)間也更短，需通過更好的診療手段來提高其預(yù)后。目前治療右半結(jié)腸癌仍以手術(shù)治療為主，其中傳統(tǒng)5孔腹腔鏡手術(shù)操作方便，患者接受度高，但由于操作孔較多，易對(duì)患者機(jī)體免疫功能造成一定損傷，具有治療局限性。

單孔加一腹腔鏡手術(shù)是通過主動(dòng)“減孔”，起到更為微創(chuàng)的作用，其可以避免傳統(tǒng)5孔手術(shù)多個(gè)體表穿刺孔，在單孔方案的基礎(chǔ)上增加一個(gè)輔助切口，穿刺12 mm Trocar作為主操作孔，從而會(huì)減少主操作器械之間的碰撞與摩擦，可以全面觀察腹腔內(nèi)助手器械的移動(dòng)，手術(shù)創(chuàng)口較小，術(shù)中出血量少，有利于促進(jìn)患者術(shù)后腸道功能快速恢復(fù)[6] ；此外，單孔加一腹腔鏡手術(shù)中需要主刀、扶鏡手及助手的熟練配合，按照基本固定的手術(shù)流程減少術(shù)野切換，大大減少了術(shù)者左、右手沖突，可將主刀的右手完全獨(dú)立出來，方便雙手之間建立有效對(duì)抗?fàn)恳?，并容易形成倒三角形手術(shù)平面，以獲得更好的組織張力，使解剖層面、血管辨認(rèn)清晰，最大程度地保留微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，進(jìn)而利于加快患者的術(shù)后恢復(fù)[7]。但因單孔加一腹腔鏡手術(shù)操作較復(fù)雜，對(duì)操作者具有更高的要求，故手術(shù)所需的時(shí)間更長(zhǎng)。統(tǒng)計(jì)本研究相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，單孔加一組患者手術(shù)時(shí)間較傳統(tǒng)組延長(zhǎng)，術(shù)中出血量、切口總長(zhǎng)度較傳統(tǒng)組減少，首次排氣、首次下地、首次進(jìn)食、住院時(shí)間較傳統(tǒng)組均縮短，這說明與傳統(tǒng)5孔相比，單孔加一腹腔鏡手術(shù)治療右半結(jié)腸癌雖然延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，但是可改善其他圍術(shù)期指標(biāo)，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。

右半結(jié)腸癌根治術(shù)會(huì)對(duì)患者的免疫能力造成不良影響，手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激可影響免疫功能，使免疫功能下降，而免疫功能損傷會(huì)進(jìn)一步增加術(shù)后恢復(fù)的難度。經(jīng)單孔加一腹腔鏡手術(shù)操作時(shí)，視野更清晰，更能精準(zhǔn)地識(shí)別右半結(jié)腸癌根治術(shù)患者體內(nèi)復(fù)雜的組織結(jié)構(gòu)和小血管，同時(shí)也能精準(zhǔn)識(shí)別病灶和淋巴結(jié)，在減輕對(duì)患者其他組織創(chuàng)傷的同時(shí)保護(hù)患者的免疫功能；同時(shí)，該術(shù)式利用體位變化、小紗布填擋，保持良好手術(shù)視野，確保達(dá)到手術(shù)清掃及根治水平，對(duì)病灶的清除更為徹底，能夠?yàn)榛颊咝g(shù)后免疫功能的恢復(fù)提供有利條件[8-9]。統(tǒng)計(jì)本研究相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，與傳統(tǒng)組比，單孔加一組患者免疫功能指標(biāo)術(shù)后升高/降低幅度較小，提示相較于傳統(tǒng)5孔手術(shù)，右半結(jié)腸癌根治術(shù)患者經(jīng)單孔加一腹腔鏡手術(shù)治療可以減輕對(duì)免疫功能的

損傷。

手術(shù)創(chuàng)傷可引發(fā)炎癥反應(yīng)，CRP、IL-6是反映患者手術(shù)前后機(jī)體炎癥狀態(tài)的重要指標(biāo)，當(dāng)右半結(jié)腸癌根治術(shù)患者受手術(shù)應(yīng)激影響時(shí)，會(huì)釋放大量炎癥因子，導(dǎo)致CRP、IL-6等抗炎因子異常升高；TP可反映患者機(jī)體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)狀況，患者腫瘤微環(huán)境改變，腫瘤細(xì)胞增殖、遷移，會(huì)造成血清TP水平降低，引起機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況異常[10-11]。經(jīng)單孔加一腹腔鏡術(shù)治療右半結(jié)腸癌根治術(shù)患者，該手術(shù)操作是將單孔操作中“小三角”變?yōu)椤按笕恰?，在單孔基礎(chǔ)上增加一個(gè)操作孔，確保牽拉平面正確，并精準(zhǔn)找到手術(shù)間隙，且新增的操作孔可作用于術(shù)后引流管的放置，不會(huì)增加額外切口，更具有微創(chuàng)效果及可操作性，術(shù)中出血量少、對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷更小，因此，手術(shù)引發(fā)炎癥與急性期反應(yīng)程度更小，可減少患者機(jī)體CRP、IL-6等炎癥應(yīng)激因子釋放，有效減輕炎癥損傷，繼而更有利于患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)，改善術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況[12-13]。統(tǒng)計(jì)本研究相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，與傳統(tǒng)組比，術(shù)后單孔加一組患者血清CRP、IL-6、TP水平變化幅度更小，這提示右半結(jié)腸癌根治術(shù)患者經(jīng)單孔加一腹腔鏡手術(shù)治療可以減輕炎癥應(yīng)激

反應(yīng)。

綜上，與傳統(tǒng)5孔腹腔鏡手術(shù)相比，經(jīng)單孔加一腹腔鏡手術(shù)治療右半結(jié)腸癌根治術(shù)患者，可減輕對(duì)其免疫功能損傷和炎癥反應(yīng)，可促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，具備一定可行性與安全性，值得進(jìn)一步加強(qiáng)推廣應(yīng)用。

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