古嬌 張華 劉嫣婷 張敏

作者簡介：古嬌，大學(xué)本科，技士，研究方向：神經(jīng)康復(fù)。

通信作者：張敏，博士研究生，副主任醫(yī)師，研究方向：神經(jīng)康復(fù)。E-mail：zhangmincyber@126.com

【摘要】目的 探究卒中后吞咽障礙患者應(yīng)用雙側(cè)重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療的療效，以及對患者吞咽功能、營養(yǎng)狀態(tài)的影響。方法 以隨機(jī)數(shù)字表法將2019年5月至2023年5月華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院收治的91例卒中后吞咽障礙患者分為對照組（45例）、觀察組（46例）。兩組患者均采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合rTMS的治療方式，對照組患者接受單側(cè)rTMS治療（真性刺激患側(cè)10 min，假性刺激健側(cè)10 min，先患側(cè)后健側(cè)），觀察組患者接受雙側(cè)rTMS治療，均治療1個(gè)月。比較兩組患者治療后的臨床療效，治療前后吞咽功能、吞咽時(shí)程、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEP）波幅及營養(yǎng)狀況。結(jié)果 與對照組比，治療后觀察組患者臨床總有效率更高；與治療前比，治療后兩組患者標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估量表（SSA）評分、滲透 - 誤咽誤吸評定量表（PAS）分級、功能性吞咽障礙量表（FDS）評分均降低，觀察組均較對照組更低；兩組患者吞咽時(shí)程縮短，觀察組較對照組更短；兩組患者M(jìn)EP波幅及血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、總蛋白（TP）水平均升高，觀察組均較對照組更高（均P<0.05）。結(jié)論 相較于單側(cè)rTMS治療，卒中后吞咽障礙患者應(yīng)用雙側(cè)rTMS聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療療效顯著，更有助于恢復(fù)吞咽功能，提高大腦吞咽皮層興奮性，改善營養(yǎng)

狀態(tài)。

【關(guān)鍵詞】卒中后吞咽障礙 ; 單側(cè)重復(fù)經(jīng)顱磁刺激 ; 雙側(cè)重復(fù)經(jīng)顱磁刺激 ; 常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練 ; 吞咽功能 ; 營養(yǎng)狀態(tài)

【中圖分類號】R743【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】2096-3718.2024.06.0054.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.06.018

卒中后吞咽障礙主要是指腦卒中患者發(fā)病后出現(xiàn)食物口腔殘留、運(yùn)送效能降低等表現(xiàn)，不僅會(huì)影響患者正常營養(yǎng)攝取，而且極易引發(fā)吸入性肺炎和誤吸，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。現(xiàn)如今，臨床上針對此類患者多采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，但該方式過程較枯燥，部分患者難以實(shí)現(xiàn)高強(qiáng)度、重復(fù)性訓(xùn)練[1]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）屬于一種新型、非侵入性的大腦刺激治療技術(shù)，現(xiàn)今大多數(shù)醫(yī)師在進(jìn)行rTMS治療時(shí)主要依靠自身的臨床經(jīng)驗(yàn)來選擇治療方式，大部分患者只對單側(cè)腦半球進(jìn)行刺激，對大腦皮層產(chǎn)生興奮或抑制作用，進(jìn)而改變吞咽功能；而雙側(cè)rTMS刺激患者患側(cè)、健側(cè)雙側(cè)大腦半球，作用于雙側(cè)大腦半球吞咽皮層代表區(qū)，可使雙側(cè)大腦興奮水平達(dá)到平衡[2]，但目前治療卒中后吞咽障礙，關(guān)于單側(cè)或雙側(cè)刺激的效果結(jié)論差異較大，尚無確切定論。基于此，本研究旨在探討卒中后吞咽障礙患者應(yīng)用雙側(cè)rTMS聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以隨機(jī)數(shù)字表法將2019年5月至2023年5月華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院收治的

91例卒中后吞咽障礙患者分為對照組（45例）、觀察組（46例）。對照組患者中女性21例，男性24例；合并糖尿病15例，合并高血壓13例，合并冠心病10例；年齡41～81歲，平均（52.31±7.28）歲；病理類型：腦出血25例，腦梗死20例。觀察組患者中女性20例，男性

26例；合并糖尿病17例，合并高血壓12例，合并冠心病11例；年齡40～80歲，平均（53.29±7.26）歲；病理類型：腦出血24例，腦梗死22例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴與《神經(jīng)康復(fù)學(xué)（第3版）》 [3]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)一致；⑵單側(cè)腦梗死或腦出血患者；⑶符合吞咽功能障礙的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，洼田飲水試驗(yàn)吞咽障礙分級[4]≥Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴其他原因?qū)е碌耐萄收系K；⑵既往有口、咽部手術(shù)史；⑶體內(nèi)置入心臟起搏器或其他金屬植入物。此研究已由華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施，患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患者均進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，包括發(fā)音訓(xùn)練、冰棉簽刺激舌根及軟腭、口腔肌肉訓(xùn)練、呼吸功能訓(xùn)練、舌肌抗阻肌力訓(xùn)練等）[5]，1次/d，5 d為1個(gè)療程，每個(gè)療程間隔2 d，共治療4個(gè)療程。同時(shí)給予rTMS治療，讓患者坐在治療椅上并保持放松狀態(tài)，采用脈沖磁場刺激儀（深圳英智科技有限公司，型號：S-100）將磁刺激探頭固定于患者頭部，選取部位均為大腦半球下頜舌骨肌運(yùn)動(dòng)皮層代表區(qū)，選用“8”字形線圈，直徑9 cm，設(shè)置頻率為5 Hz，刺激強(qiáng)度80%靜息運(yùn)動(dòng)閾值（RMT），刺激時(shí)間2 s，間歇10 s，單側(cè)治療時(shí)間10 min。給予對照組患者單側(cè)rTMS，5 Hz rTMS刺激兩側(cè)，真性刺激患側(cè)10 min，假性刺激健側(cè)10 min，先患側(cè)后健側(cè)，假刺激與雙側(cè)刺激參數(shù)相同，但刺激時(shí)需將手柄旋轉(zhuǎn)90°確保線圈垂直于顱骨表面（磁場不作用于運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)）。給予觀察組患者雙側(cè)rTMS，5 Hz rTMS均真性刺激患側(cè)、健側(cè)大腦半球，先患側(cè)后健側(cè)，時(shí)間均為10 min。兩組患者均

2次/d，每周連續(xù)治療5 d，5 d為1個(gè)療程，每個(gè)療程間隔2 d，共治療4個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴臨床療效：依據(jù)《中國吞咽障礙評估與治療專家共識（2017年版）》 [6]及洼田飲水試驗(yàn)變化評估患者治療后療效。痊愈：洼田飲水試驗(yàn)評定級別Ⅰ級，無嘔吐、咳嗽及窒息等吞咽障礙癥狀；顯效：洼田飲水試驗(yàn)評級提高2級以上，吞咽障礙癥狀明顯改善；有效：洼田飲水試驗(yàn)評級提高1級以上，吞咽障礙癥狀有所改善；無效：洼田飲水試驗(yàn)評級無變化，吞咽障礙癥狀未改善甚至加重?？傆行?痊愈率+顯效率+有效率。⑵吞咽功能：分別于治療前后采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估量表（SSA） [7]評估吞咽功能，分值為18～46分，分值越高提示吞咽功能障礙越嚴(yán)重；采用滲透-誤咽誤吸評定量表（PAS）[8]對吞咽功能進(jìn)行評級，該量表共8個(gè)等級，評級越高表明患者吞咽障礙程度越嚴(yán)重；采用功能性吞咽障礙量表（FDS） [9]評估吞咽困難嚴(yán)重程度，滿分100分，得分越高提示患者吞咽功能越差。⑶吞咽時(shí)程、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEP）波幅：分別于治療前后，患者保持坐位，將表面肌電圖（sEMG）分析系統(tǒng)（南京偉思醫(yī)療科技股份有限公司，型號：SA7550）的一次性表面吞咽電極置于頦下肌群（舌骨上方約2 cm，頸正中線兩側(cè)）、舌骨下肌群（舌骨下方約2 cm，頸正中線兩側(cè)）肌腹部位，穩(wěn)定后囑患者飲2 mL溫開水，記錄吞咽過程中sEMG吞咽時(shí)程、MEP波幅，取3次完整吞咽過程的平均值。⑷營養(yǎng)狀況：于治療前后采集患者空腹靜脈血約5 mL，離心（10 min、

3 000 r/min）分離上層血清，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、總蛋白（TP）含量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料，以[例（%）]表示，臨床療效屬于等級資料采用秩和檢驗(yàn)；吞咽功能評分、吞咽時(shí)程、MEP波幅，以及營養(yǎng)狀況指標(biāo)屬于計(jì)量資料，經(jīng)S-W法檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)。 P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 與對照組比，觀察組總有效率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者吞咽功能比較 與治療前比，治療后兩組患者SSA評分、PAS分級、FDS評分均降低，且觀察組患者上述指標(biāo)均較對照組更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者吞咽時(shí)程、MEP波幅比較 與治療前比，治療后兩組患者吞咽時(shí)程縮短，MEP波幅升高，觀察組變化幅度均較對照組更大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

（均P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者營養(yǎng)狀況比較 與治療前比，治療后兩組營養(yǎng)狀況指標(biāo)均升高，觀察組較對照組更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表4。

3 討論

為改善吞咽功能，卒中后吞咽障礙患者多接受康復(fù)訓(xùn)練，能夠使患者早日脫離鼻飼管，但治療周期較長。rTMS直接作用于吞咽相關(guān)皮質(zhì)功能區(qū)，促使神經(jīng)組織產(chǎn)生局部電流，最終促進(jìn)神經(jīng)功能修復(fù)。目前關(guān)于患側(cè)、健側(cè)，雙側(cè)與單側(cè)對比效果的差異報(bào)道結(jié)論也尚未統(tǒng)一。

雙側(cè)rTMS刺激有助于增強(qiáng)雙側(cè)吞咽皮質(zhì)興奮，誘導(dǎo)神經(jīng)重塑，改善吞咽功能障礙；另外，雙側(cè)rTMS刺激能提高健側(cè)大腦代償功能，促使患側(cè)半球皮質(zhì)功能重建，有助于促使雙側(cè)大腦皮質(zhì)興奮性趨于平衡，促進(jìn)吞咽肌群的大腦優(yōu)勢半球的功能恢復(fù)。但腦卒中后受損大腦半球興奮性下降，健側(cè)半球興奮性相對上升，雙側(cè)腦區(qū)不平衡，單側(cè)刺激舌骨肌腦區(qū)刺激雖可改善吞咽功能，但難以雙向調(diào)節(jié)腦區(qū)興奮性，平衡雙半球興奮水平。腦卒中發(fā)生后，運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路受到受損腦組織的波及，皮質(zhì)脊髓束的正常傳導(dǎo)遭到破壞，通常表現(xiàn)為MEP波幅下降。雙側(cè)rTMS治療后腦卒中后吞咽障礙可促進(jìn)神經(jīng)傳導(dǎo)，提高大腦皮層興奮閾使被破壞的神經(jīng)反射弧重新建立，刺激咽喉部肌群收縮，提高表面肌電圖最大波幅值，縮短吞咽時(shí)程，改善患者吞咽功能[10]。本研究中，與對照組比，觀察組總有效率、MEP波幅更高，SSA評分、PAS分級、FDS評分均更低，吞咽時(shí)程更短，這提示卒中后吞咽障礙患者應(yīng)用雙側(cè)rTMS聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練療效顯著，有助于恢復(fù)吞咽功能。

ALB、PA、TP均是評價(jià)機(jī)體營養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)，卒中后吞咽障礙患者由于營養(yǎng)不良，會(huì)導(dǎo)致上述指標(biāo)水平下降。在健康成人中雙側(cè)的大腦皮層均可控制吞咽肌群，但支配吞咽肌群的大腦有優(yōu)勢半球與非優(yōu)勢半球之分，單側(cè)rTMS刺激無法確定所刺激是否為優(yōu)勢半球，不利于大腦優(yōu)勢半球的功能恢復(fù)；而雙側(cè)rTMS通過真性刺激患側(cè)、健側(cè)大腦半球下頜舌骨肌運(yùn)動(dòng)皮層代表區(qū)，增強(qiáng)對受累側(cè)半球的抑制作用，促使食管上段環(huán)咽括約肌產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位，提高舌骨三級調(diào)控能力，調(diào)控環(huán)咽肌功能，使患者的吞咽功能得到有效改善，進(jìn)而改善營養(yǎng)狀況[11]。本研究中，與對照組比，治療后觀察組血清ALB、PA、TP水平更高，這表示雙側(cè)rTMS聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療卒中后吞咽障礙患者有助于改善營養(yǎng)狀態(tài)。

綜上，卒中后吞咽障礙患者應(yīng)用雙側(cè)rTMS聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練療效顯著，有助于恢復(fù)吞咽功能，提高大腦吞咽皮層興奮性，改善營養(yǎng)狀態(tài)，值得推廣應(yīng)用。

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