梅松利+田德英+龍梅+杜春萍

[摘要] 目的 分析營養(yǎng)膳食護(hù)理對老年骨折術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)、免疫功能及切口愈合的影響。 方法 2013年11月～2015年11月在我院接受治療的老年骨折患者90例，按照隨機數(shù)字表法分為對照組（n=45）及觀察組（n=45），對照組患者接受常規(guī)護(hù)理，觀察組患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上加入營養(yǎng)膳食護(hù)理。干預(yù)后，檢測兩組患者的外周血蛋白指標(biāo)、T淋巴細(xì)胞亞群及免疫球蛋白水平，記錄切口干燥時間、引流物放置時間、切口愈合時間，以及切口皮膚裂開、切口感染、切口皮膚壞死等不良愈合事件發(fā)生比例。 結(jié)果 干預(yù)后，觀察組患者的外周血蛋白指標(biāo)白蛋白（Alb）、前白蛋白（PA）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TF）、血紅蛋白（Hb）含量均顯著高于對照組患者（P < 0.05）；觀察組患者的外周血CD4+T淋巴細(xì)胞水平及CD4+/CD8+比值高于對照組患者，CD8+T淋巴細(xì)胞水平低于對照組患者，免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）含量高于對照組患者（P < 0.05）；觀察組患者的切口干燥時間、引流物放置時間、切口愈合時間少于對照組患者，切口皮膚裂開、切口感染、切口皮膚壞死比例均低于對照組患者（P < 0.05）。 結(jié)論 營養(yǎng)膳食護(hù)理可優(yōu)化老年骨折患者的術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)及免疫功能，促進(jìn)切口愈合。

[關(guān)鍵詞] 老年骨折；營養(yǎng)膳食護(hù)理；營養(yǎng)狀態(tài)；免疫功能；切口愈合

[中圖分類號] R459.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）02（a）-0158-04

Influence of diet and nutrition nursing on nutritional status， immune function and wound healing in senile fractures patients

MEI Songli TIAN Deying LONG Mei DU Chunping

Center for Rehabilitation Medicine in West China Hospital of Sichuan University，Chengdu 610041，China

[Abstract] Objective To study the influence of diet and nutrition nursing on nutritional status， immune function and wound healing in senile fractures patients. Methods Ninety senile fractures patients in our hospital during November 2013-November 2015 were divided into control group （n=45） and observation group （n=45） according to random data form， patients in control group received routine nursing care and those in observation group received Diet and Nutrition nursing plus routine nursing care. After intervention， peripheral blood protein indexs， T lymphocyte subsets and immunoglobulin levels in two group were detected， wound drying time， drainage time， wound healing time and incidence rates of adverse event such as skin incision dehiscence， wound infection， incision skin necrosis were recorded. Results After intervention， protein index of peripheral blood Alb， PA， TF， Hb were significantly higher in observation group than in control group（P<0.05）； the observation group of patients with peripheral blood CD4+T lymphocytes and CD4+/CD8+ ratio were higher in observation group than in control group， CD8+T lymphocyte level was lower in observation group than in control group， immunoglobulin IgG IgA and IgM were higher in observation group than in control group（P<0.05）； wound drying time， drainage time， wound healing time were less in observation group than in control group， incidence rates of adverse event such as skin incision dehiscence， wound infection， incision skin necrosis were lower in observation group than in control group（P<0.05）. Conclusion Diet and nutrition nursing can optimize the nutritional status and immune function in senile fractures patients， promote the quality of incision healing.

[Key words] Senile fractures； Diet and nutrition nursing； Nutritional status； Immune function； Wound healing

老年人群骨鈣吸收減慢、骨脆性增加，是骨折好發(fā)人群。骨折手術(shù)后營養(yǎng)物質(zhì)消耗增加、臥床后活動減少、胃腸活動減緩等，均可導(dǎo)致患者食欲不振、營養(yǎng)物質(zhì)攝入及吸收不良，最終導(dǎo)致患者骨折愈合不良[1-2]。老年骨折患者的術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)已經(jīng)被公認(rèn)是影響骨折愈合質(zhì)量、患者生存狀態(tài)的重要因素之一，傳統(tǒng)臨床護(hù)理中并未對老年骨折患者的營養(yǎng)干預(yù)作出明確規(guī)定，對營養(yǎng)膳食在促進(jìn)骨折愈合中的意義也認(rèn)知不足[3-4]。隨著營養(yǎng)學(xué)及護(hù)理學(xué)的進(jìn)展，手術(shù)患者的營養(yǎng)膳食干預(yù)得到各科重視，本次研究將營養(yǎng)膳食護(hù)理干預(yù)加入本院老年骨折患者中，重點闡述該護(hù)理方式對患者術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)、免疫功能、切口愈合等影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年11月～2015年11月間在本院接受治療的老年骨折患者90例作為研究對象，本次研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有研究對象均知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）X線確診骨折；（2）年齡60～80歲；（3）入院前6月未接受外科手術(shù)治療；（4）入院前營養(yǎng)狀態(tài)良好；（5）患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴嚴(yán)重心肝腎功能障礙；（2）伴自身免疫性疾?。唬?）伴糖尿病等可影響切口愈合的疾??；（4）伴全身感染性疾??；（5）伴精神功能異常無法進(jìn)行有效溝通交流；（6）臨床資料缺失。

按照隨機數(shù)字表法，90例患者被分為觀察組及對照組各45例。對照組中男23例、女22例，年齡62～79歲，平均（68.4±8.1）歲，體重46～81 kg，平均（63.28±7.94）kg；骨折類型：四肢骨折23例、脊柱骨折9例、肋骨骨折7例、其他6例，文化程度：大學(xué)及以上2例、中學(xué)22例、小學(xué)及以下21例；觀察組中男24例、女21例，年齡61～78歲，平均（67.6±8.1）歲，體重47～82 kg，平均（63.75±7.88）kg；骨折類型：四肢骨折22例、脊柱骨折7例、肋骨骨折8例、其他8例，文化程度：大學(xué)及以上3例、中學(xué)23例、小學(xué)及以下19例。兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量、骨折類型、文化程度分布等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 護(hù)理干預(yù)

對照組患者接受臨床骨折患者常規(guī)干預(yù)，包括入院宣教、住院注意事項告知、輔助患肢術(shù)后功能鍛煉、出院宣教等。

觀察組患者在常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上，加入營養(yǎng)膳食護(hù)理干預(yù)，具體如下：（1）營養(yǎng)狀況評估：由營養(yǎng)師及主管護(hù)師聯(lián)合完成對患者的營養(yǎng)評估，具體參考指標(biāo)包括體質(zhì)指數(shù)，實驗室蛋白、血脂含量等[5]；（2）膳食方案制定：根據(jù)患者一般情況、評估所得營養(yǎng)狀態(tài)制定個體化營養(yǎng)膳食干預(yù)計劃，包括熱量需求、三大營養(yǎng)物質(zhì)配比、蛋白質(zhì)來源及比例，同時根據(jù)患者食量、口味、忌口等進(jìn)行酌情調(diào)整并給出參考食譜[6-7]。（3）營養(yǎng)膳食執(zhí)行及監(jiān)督：由營養(yǎng)師及主管醫(yī)師審核制定食譜，再次明確術(shù)后飲食醫(yī)囑，管床護(hù)士詳細(xì)觀察患者的術(shù)后恢復(fù)情況、飲食情況，及時匯報主管護(hù)師并對食譜進(jìn)行調(diào)整。護(hù)師對患者每餐飲食情況進(jìn)行記錄，鼓勵患者按量完成營養(yǎng)膳食的食用，若出現(xiàn)惡心嘔吐、消化不良、便秘等情況及時聯(lián)系主管醫(yī)師及營養(yǎng)師進(jìn)行處理。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 營養(yǎng)狀態(tài)及免疫功能 兩組患者出院前1日，抽取晨起、空腹肘靜脈血2 mL，采用全自動生化分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號BS-120）測定其中蛋白質(zhì)指標(biāo)含量，包括白蛋白（Alb）、前白蛋白（PA）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TF）、血紅蛋白（Hb）。采用流式細(xì)胞儀（中山大學(xué)達(dá)安基因股份有限公司，型號influx）測定免疫指標(biāo)水平，包括T淋巴細(xì)胞亞群：CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞水平，CD4+/CD8+比值；免疫球蛋白：免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）。

1.3.2 切口愈合 術(shù)后記錄兩組患者的切口干燥時間、引流物放置時間、切口愈合時間，以及切口皮膚裂開、切口感染、切口皮膚壞死等不良愈合事件發(fā)生比例。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

文中數(shù)據(jù)錄入軟件SPSS20.0，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 營養(yǎng)狀態(tài)

干預(yù)后，觀察組患者的外周血蛋白指標(biāo)Alb、PA、TF、Hb含量均顯著高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 免疫功能

干預(yù)后，觀察組患者的外周血CD4+T淋巴細(xì)胞水平及CD4+/CD8+比值高于對照組患者，CD8+T淋巴細(xì)胞水平低于對照組患者，免疫球蛋白IgG、IgA、IgM含量高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 切口愈合

干預(yù)后，觀察組患者的切口干燥時間、引流物放置時間、切口愈合時間少于對照組患者，切口皮膚裂開、切口感染、切口皮膚壞死比例均低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

老年人消化吸收能力減弱，高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病本又對飲食產(chǎn)生種種限制；骨折患者術(shù)后對營養(yǎng)的需求增強，手術(shù)創(chuàng)傷、炎癥等均增加營養(yǎng)物質(zhì)的消耗，最終使得老年骨折患者營養(yǎng)功能進(jìn)一步障礙，手術(shù)后組織修復(fù)能力下降[8]。提高老年骨折患者的術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)是優(yōu)化手術(shù)質(zhì)量的必要途徑之一，但是目前臨床護(hù)理中對這一理論的認(rèn)知度仍不足，老年骨折患者的營養(yǎng)狀態(tài)未受到足夠重視。傳統(tǒng)護(hù)理多將干預(yù)重點置于老年患者的生命體征監(jiān)護(hù)及住院意外事件的預(yù)防，對患者個體化營養(yǎng)狀態(tài)、干預(yù)手段等的研究均較少。鑒于傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)在這一方面的空白，本次研究引入營養(yǎng)膳食護(hù)理干預(yù)并重點觀察該護(hù)理模式對患者預(yù)后的影響。

營養(yǎng)是機體生存轉(zhuǎn)換、新陳代謝的物質(zhì)基礎(chǔ)，老年患者骨折后需補充多種營養(yǎng)物質(zhì)以起到直接或者間接的疾病治療作用，加快骨折愈合。目前臨床醫(yī)師的飲食醫(yī)囑多較粗略，缺乏具體考量依據(jù)，同時患者及家屬對營養(yǎng)知識的缺乏，導(dǎo)致患者術(shù)后營養(yǎng)供應(yīng)無法滿足疾病需求[9-10]。營養(yǎng)膳食護(hù)理及干預(yù)中首先選擇營養(yǎng)師及主管護(hù)師對患者的個體化營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行評估，在參考各項實驗室指標(biāo)的基礎(chǔ)上制定科學(xué)的膳食計劃，確保術(shù)后營養(yǎng)干預(yù)的有效性及合理性?？紤]到骨折患者術(shù)后熱量消耗大、老年人群蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良發(fā)生率高等特性，選擇高熱量、高蛋白的飲食，同時結(jié)合患者的食量、口味、忌口等對食譜進(jìn)行二次調(diào)整，兼顧患者的營養(yǎng)需求及進(jìn)食舒適度。營養(yǎng)狀態(tài)不良多表現(xiàn)為低蛋白血癥，導(dǎo)致血漿膠體滲透壓下降、組織水腫、組織修復(fù)障礙等，白蛋白（Alb）、前白蛋白（PA）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TF）、血紅蛋白（Hb）等是血液中最主要的蛋白成分，可以直觀表明患者的營養(yǎng)水平[11]。本次研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的出院前外周血蛋白指標(biāo)Alb、PA、TF、Hb含量均較高，直觀表明營養(yǎng)膳食護(hù)理及干預(yù)可以有效優(yōu)化老年骨折患者營養(yǎng)狀態(tài)。

王淑芹[12]的研究指出，低蛋白血癥可導(dǎo)致細(xì)胞介導(dǎo)的免疫功能損傷，同時可導(dǎo)致外科手術(shù)患者的術(shù)后感染發(fā)生率上升。手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后炎癥反應(yīng)等均可增加機體對蛋白質(zhì)的消耗，同時在應(yīng)激狀態(tài)下肝臟通過降低白蛋白產(chǎn)生而優(yōu)先合成急性時相蛋白[13]。血清蛋白質(zhì)含量下降可直接導(dǎo)致抗體合成的各種酶類減少、酶活性降低，細(xì)胞免疫及體液免疫系統(tǒng)均受到?jīng)_擊，這也是患者術(shù)后感染風(fēng)險增加的直接原因。T淋巴細(xì)胞亞群代表細(xì)胞免疫功能，其中CD4+T淋巴細(xì)胞水平與細(xì)胞免疫整體狀態(tài)呈正相關(guān)，CD8+T淋巴細(xì)胞屬于毒性T淋巴細(xì)胞，在毒素侵襲、免疫功能下降時大量產(chǎn)生[14-15]。免疫球蛋白是體液免疫功能的主要執(zhí)行者，IgG、IgA、IgM含量均與體液免疫功能密切相關(guān)。本次研究中觀察組患者的干預(yù)后外周血CD4+T淋巴細(xì)胞水平及CD4+/ CD8+比值較高，CD8+T淋巴細(xì)胞水平較低，免疫球蛋白IgG、IgA、IgM含量均較高，說明積極的營養(yǎng)膳食護(hù)理及干預(yù)可同時優(yōu)化患者的細(xì)胞免疫及體液免疫功能，這與上文中患者蛋白質(zhì)含量上升直接相關(guān)，是營養(yǎng)膳食護(hù)理有效性的又一佐證。

老年骨折患者的切口愈合速度及質(zhì)量均不及年輕患者，一方面與老年患者的糖尿病等伴發(fā)疾病相關(guān)，另一方面由老年患者術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)不佳直接導(dǎo)致[16-17]。營養(yǎng)消耗增加、供給不足時，老年患者的機體自主屏障功能進(jìn)一步削弱，對病原菌侵入的抵抗能力不足，導(dǎo)致切口愈合困難或者感染風(fēng)險增加，嚴(yán)重者甚至產(chǎn)生全身感染性疾病[18-19]。營養(yǎng)膳食護(hù)理中除了為患者制定合理科學(xué)的膳食計劃，同時重視營養(yǎng)干預(yù)的執(zhí)行度，由專人記錄患者的進(jìn)食情況，并對進(jìn)食狀態(tài)不佳的患者進(jìn)行科學(xué)分析及處理，避免營養(yǎng)膳食干預(yù)流于形式[20]。本次研究最后對兩組患者的切口愈合情況進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)觀察組患者的切口干燥時間、引流物放置時間、切口愈合時間均較少，切口皮膚裂開、切口感染、切口皮膚壞死等不良愈合情況發(fā)生率均較低，說明營養(yǎng)膳食護(hù)理及干預(yù)可以有效促進(jìn)老年骨折患者的術(shù)后切口愈合、提升疾病的整體康復(fù)質(zhì)量。

綜上所述，營養(yǎng)膳食護(hù)理可優(yōu)化老年骨折患者的術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)及免疫功能，促進(jìn)切口優(yōu)質(zhì)愈合，適合在臨床上廣泛的推廣和應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 郭菲.老年骨折術(shù)后實施營養(yǎng)膳食干預(yù)對患者預(yù)后的影響[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2015，15（84）：42-45.

[2] Riemen AH， Hutchison JD.The multidisciplinary manage？鄄ment of hip fractures in older patients[J].Orthop Trauma，2016，30（2）：117-122.

[3] Weaver CM，Dawson-Hughes B，Lappe JM，et al.Erratum and additional analyses re：Calcium plus vitamin D supplementation and the risk offractures：an updated meta-analysis from the National Osteoporosis Foundation[J].Osteoporos Int，2016，27（8）：2643-2646.

[4] 崔莉，林育梅，尹良紅.比較兩種透析方法對透析效果及營養(yǎng)狀態(tài)的影響[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（10）：1780-1783.

[5] 李金香，陰彥林，張凡.老年骨折患者營養(yǎng)篩查及腸內(nèi)外營養(yǎng)干預(yù)的分析研究[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2015，21（3）：403-405.

[6] 程燕，吳晶晶，孫堯.老年綜合評估及干預(yù)在改善老年住院患者營養(yǎng)狀態(tài)中的作用[J].中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2015， 44（10）：945-948.

[7] Postorino MC，Torti C，Carè I，et al.Is hand-grip another culprit for the risk of fractures in HIV-positive patients？[J].New Microbiol，2016，39（1）：61-64.

[8] Hietbrink F，Koenderman L，van Wessem KJ，et al.The Impact of Intramedullary Nailing of Tibia Fractures on the Innate Immune System[J].Shock，2015，44（3）：209-214.

[9] Riaz O，Arshad R，Nisar S，et al.Serum albumin and fixation failure with cannulated hip screws in undisplaced intracapsular femoral neck fracture[J].Ann R Coll Surg Engl，2016，98（6）：376-379.

[10] B■？觩ková P，Barzilay JI，F(xiàn)ink HA，et al.Ratio of urine albumin to creatinine attenuates the association of dementia with hip fracture risk[J].J Clin Endocrinol Metab，2014， 99（11）：4116-4123.

[11] Ma MK，Yap DY，Yip TP，et al.Charlson co-morbidity index and albumin significantly associated with fracture risk in peritoneal dialysis patients[J].Nephrology （Carlton），2013，18（5）：365-368.

[12] 王淑芹，李天民，蔡文香.營養(yǎng)膳食干預(yù)對老年骨折術(shù)后病人療效的影響[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2014，21（3）：161-164.

[13] 張騏，崔雯，劉小彬.鹽酸羥考酮注射液超前鎮(zhèn)痛對肱骨骨折手術(shù)患者術(shù)后血清細(xì)胞免疫因子及鎮(zhèn)痛效果的影響[J].中國生化藥物雜志，2015，35（10）：56-59.

[14] Li H，Itagaki K，Sandler N，et al.Mitochondrial damage-associated molecular patterns from fractures suppress pulmonary immuneresponses via formyl peptide receptors 1 and 2[J].J Trauma Acute Care Surg，2015， 78（2）：272-279.

[15] Wilcken N，Inkyung Lee C.In postmenopausal women with breast cancer treated with aromatase inhibitors，denosumab reducedfractures[J].Ann Intern Med，2015， 163（6）：JC11.

[16] 馮鵬，馬寧，賈托.跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)后負(fù)壓引流與傳統(tǒng)引流切口愈合的臨床觀察[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2014，29（10）：1072-1075.

[17] 李剛，賈勝洪.真空高負(fù)壓引流瓶對跟骨骨折手術(shù)切口愈合的臨床觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2014，20（26）：95-97.

[18] Wang CL，Huang SF，Sun XS，et al.Abductor digiti minimi muscle flap transfer to prevent wound healing complications after ORIF of calcaneal fractures[J].Int J Clin Exp Med，2015，8（8）：13001-13006.

[19] Howard NE，Phaff M，Aird J，et al.Does human immunodeficiency virus status affect early wound healing in open surgically stabilised tibial fractures？：A prospective study[J].Bone Joint J，2013，95-B（12）：1703-1707.

[20] Zhang Y，Zhuang Y，Wang B，et al.Single-incision approach improves wound healing and bone union for treating mid-to-lower segment of tibiofibular fracture[J].Int J Clin Exp Med，2015，8（3）：4269-4274.

（收稿日期：2016-10-25 本文編輯：唐芳芳）