李 環(huán),曾美紅,閆文濤,葛軍琴,李 爭(zhēng),胡明華

(皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院,安徽 蕪湖 241000)

切口感染是外科手術(shù)常見的并發(fā)癥,是指手術(shù)切口部位出現(xiàn)紅腫、疼痛、滲液,撐開切口后見炎性液體溢出,與手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、基礎(chǔ)疾病是否使用抗菌藥物有關(guān)[1]。文獻(xiàn)報(bào)道中老年手術(shù)后切口感染率高達(dá)8.36%[2],嚴(yán)重影響患者的術(shù)后康復(fù)和預(yù)后,延長(zhǎng)住院時(shí)間,給患者帶來極大的痛苦。目前臨床常見處理切口感染的方式包括開放引流、沖洗換藥等方式。我科于2023年5月收治1例胃癌晚期伴幽門梗阻患者,并行腹腔鏡下胃空腸吻合術(shù)及開腹胃切開探查術(shù),術(shù)后第6天患者切口感染,紅腫伴膿性分泌物,常規(guī)換藥10 d后未見好轉(zhuǎn)且局部裂開可見腸管裸露、腹壁空腔形成,經(jīng)傷口造口門診會(huì)診采用自制負(fù)壓封閉引流系統(tǒng)聯(lián)合新型敷料管理傷口,療效滿意,傷口肉芽生長(zhǎng)良好,詳細(xì)護(hù)理過程報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者男性,76歲,20 d前進(jìn)食后出現(xiàn)嘔吐,嘔吐物為胃內(nèi)容物,后逐漸出現(xiàn)哽噎感,胃鏡提示胃占位,門診以“胃占位”收治入院。既往腦梗病史,吸煙飲酒史。入院后完善相關(guān)檢查后于2023年5月8日在全麻下行胃空腸吻合術(shù)(旁路)+腹腔鏡檢查,術(shù)后患者胃管無法拔出,胃鏡顯示胃管掛壁,遂于5月10日在全麻下行胃切開探查術(shù),術(shù)后第6天患者腹部切口出現(xiàn)紅腫滲液,考慮切口感染。予以常規(guī)換藥后未見好轉(zhuǎn)且腹壁全層裂開,劍突下可見腸管,切口左側(cè)皮膚與腹壁分離,可見最大潛行深度12 cm,傷口下緣有一不規(guī)則裂隙,腹壓增高時(shí)可膨起。6月1日請(qǐng)傷口護(hù)理門診會(huì)診后采用自制封閉式負(fù)壓沖洗系統(tǒng)進(jìn)行創(chuàng)面沖洗,經(jīng)過3次共計(jì)10 d的封閉式負(fù)壓沖洗后,傷口基底肉芽組織紅潤(rùn),劍突下裂口愈合,傷口下緣裂隙愈合,增高腹壓時(shí)無膨起,遂改為普通換藥,經(jīng)過25 d的處理,患者切口愈合良好,考慮到患者腫瘤晚期,家屬要求回家自行換藥處理,出院時(shí)傷口大小9 cm×4 cm,無潛行無異味,基底紅潤(rùn),已達(dá)二期縫合標(biāo)準(zhǔn)。

2 護(hù)理

2.1 患者評(píng)估(1)全身評(píng)估:患者系胃癌晚期,連續(xù)兩次手術(shù)打擊以及腫瘤消耗性特點(diǎn)對(duì)患者機(jī)體造成極大創(chuàng)傷,導(dǎo)致患者出現(xiàn)活動(dòng)無耐力、電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥、切口愈合不良感染等系列并發(fā)癥,血清白蛋白水平最低為25.7 g/L,血紅蛋白69 g/L,紅細(xì)胞2.73×1012/L。

(2)心理、社會(huì)因素評(píng)估:二次手術(shù)、切口感染導(dǎo)致長(zhǎng)達(dá)55 d的住院對(duì)患者及其家屬帶來較大心理負(fù)擔(dān),主要存在以下矛盾:家屬對(duì)手術(shù)期望值較高與手術(shù)效果不理想之間的矛盾,腫瘤晚期生存期短暫與未愈合的切口導(dǎo)致無法出院回家間的矛盾。

(3)傷口評(píng)估:患者傷口位于腹部正中,大小為11 cm×3 cm×1 cm,3～6點(diǎn)鐘方向潛行最大深度12 cm,劍突下空腔約1×1 cm可見蠕動(dòng)腸管,傷口下緣有一不規(guī)則裂隙,腹壓增高時(shí)可膨起。傷口床基底組織為100%黃色組織,有大量粘稠黃色樣分泌物;傷口邊緣:水腫;傷口周圍皮膚:發(fā)紅局部表皮黏膠撕脫傷;換藥時(shí)傷口中度疼痛,疼痛評(píng)分[3]:3分(VRS);氣味[4]:1級(jí)(進(jìn)入病室即可聞到異味)。

(4)總體目標(biāo):控制感染,清除壞死組織,管理滲液,促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)和上皮組織爬行,促進(jìn)傷口愈合,減輕患者焦慮和疼痛,早日出院。

圖1 首次傷口評(píng)估

2.2 治療措施

2.2.1 自制負(fù)壓封閉沖洗系統(tǒng)控制感染、管理滲液 5月10日行二次手術(shù)后第6天出現(xiàn)腹部切口紅腫伴膿性分泌物,拆除縫線普通換藥14 d傷口未見好轉(zhuǎn)趨勢(shì),且腹壁全層裂開可見部分腸管暴露,局部切口處腹壓增高時(shí)有疝出?？紤]到傷口滲液量大,部分腹壁與肌層分離,為避免進(jìn)一步損傷暴露的腸管及時(shí)吸收滲液,采用自制負(fù)壓引流系統(tǒng)進(jìn)行傷口沖洗(如圖2)。具體方法:(1)16號(hào)一次性硅膠吸痰管根據(jù)傷口深度修剪側(cè)吸孔,輸液延長(zhǎng)管頭端置入吸痰管(長(zhǎng)度不超過吸痰管頭端),兩管并行(縫線固定),為避免沖洗時(shí)對(duì)組織造成吸附傷,沖洗管采用磺胺嘧啶銀水膠體油紗包裹(縫線固定)。(2)劍突下腸管暴露部位先使用磺胺嘧啶銀水膠體油紗隔離以保護(hù)腸管,將制作好的沖洗管延切口及潛行方向交叉置入;(3)表面紗布覆蓋,3M透明貼完全密閉,防漏膏墊襯導(dǎo)管,目的是預(yù)防器械壓傷以及保持密閉性。(4)輸液延長(zhǎng)管端連接生理鹽水,吸痰管接負(fù)壓源,負(fù)壓范圍[8]10～20 kPa,動(dòng)態(tài)調(diào)整沖洗液速度和負(fù)壓大小。沖洗過程負(fù)壓的維持非常必要,過大容易造成吸附傷,過小則達(dá)不到有效引流不利于控制感染,必須加強(qiáng)引流管護(hù)理。

圖2 自制負(fù)壓沖洗系統(tǒng)

2.2.2 具體換藥方法 患者6月1日開始進(jìn)行負(fù)壓封閉沖洗,生理鹽水清洗創(chuàng)面后放置沖洗系統(tǒng),根據(jù)引流液顏色調(diào)整沖洗速度。6月4日打開負(fù)壓沖洗系統(tǒng)觀察創(chuàng)面情況,創(chuàng)面基底可見紅潤(rùn)肉芽組織,劍突下空腔縮小,下緣有一不規(guī)則裂隙,可見腹腔臟器隨患者咳嗽時(shí)膨起。探查左側(cè)腔隙較前張力升高,潛行縮小,表面皮膚發(fā)紅,予以潰瘍貼保護(hù)后繼續(xù)予以負(fù)壓沖洗,置管方式同前,管2置入深度較前縮小(圖3)。

圖3 潰瘍貼保護(hù)周圍皮膚

6月7日創(chuàng)面基底可見紅潤(rùn)肉芽組織,劍突下空腔約棉簽頭大小,下緣不規(guī)則裂隙基本愈合,表皮紅腫好轉(zhuǎn)。處理措施:傷口基底銀離子覆蓋,撤除管2,放置管1后繼續(xù)負(fù)壓封閉沖洗。6月10日拆除殘余縫線,生理鹽水清洗傷口,創(chuàng)面基底可見肉芽組織紅潤(rùn)部分水腫,劍突下空腔完全閉合,下緣不規(guī)則裂隙愈合,腹壓增高未見膨起,左側(cè)潛行未完全閉合,停止負(fù)壓沖洗,改為普通換藥每日一次。予以康復(fù)新液+濃鈉濕敷,自制3M膠布拉合傷口,減輕切口張力,腹帶加壓二次固定?；颊呋顒?dòng)增加,焦慮情緒緩解(圖4)。

圖4 自制3M膠布拉合切口

圖5 出院時(shí)傷口情況

負(fù)壓封閉沖洗系統(tǒng)拆除后可見切口滲液量少,肉芽紅潤(rùn),遂采用普通換藥方式,每日一次,生理鹽水清創(chuàng),康復(fù)新液濕敷,表面紗布覆蓋,傷口周圍予以3M膠布減張拉合,腹帶二次固定,患者每日可正?；顒?dòng)?？紤]到患者腫瘤晚期,家屬要求回家自行換藥處理,于6月25日出院,此時(shí)傷口大小9 cm×4 cm,無潛行,基底紅潤(rùn),已達(dá)二期縫合標(biāo)準(zhǔn)。

2.2.3 其他處理措施 (1)全身因素治療:對(duì)癥治療患者低蛋白血癥、低鉀血癥,除靜脈補(bǔ)充脂肪乳氨基酸混合物外,囑患者進(jìn)食蛋白粉制劑,保證高熱量、高蛋白,高維生素飲食。采用負(fù)壓沖洗過程中發(fā)現(xiàn)患者食欲低下,肉芽組織新鮮但生長(zhǎng)緩慢,究其原因與患者情緒低落以及活動(dòng)限制有關(guān),調(diào)整沖洗時(shí)間,告知營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的重要性后患者依從性提高。

(2)心理、社會(huì)因素處理:患者焦慮傷口遲遲未愈,向患者講解傷口愈合機(jī)制,告知傷口治療方案,并以以往此類成功案例增強(qiáng)治療信心。兼顧患者需求,使其能在治療間歇期下床活動(dòng),每次換藥時(shí)告知其傷口好轉(zhuǎn)情況增加其信心。

3 討論

負(fù)壓封閉引流技術(shù)(vacuum sealing drainage,VSD)是一種通過覆蓋生物材料及薄膜形成負(fù)壓密閉腔隙,外接引流管吸引創(chuàng)面引流物的醫(yī)療技術(shù)。VSD 可促進(jìn)濕性傷口愈合、有效管理滲出液、去除死腔和防止外部污染、通過促進(jìn)局部血液循環(huán)加快愈合、有效減小組織張力,降低血管通透性,減輕創(chuàng)周水腫、促進(jìn)創(chuàng)面血管內(nèi)皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞增生[5]。目前廣泛應(yīng)用于創(chuàng)面修復(fù)科、皮膚科、普外科、骨科等科室的臨床治療,對(duì)糖尿病足、血管性潰瘍、壓瘡、燒傷創(chuàng)面、難愈性創(chuàng)面、骨折術(shù)后、腹部感染切口等創(chuàng)面治療療效顯著[5-6]。目前主流封閉式引流技術(shù)采用的VSD系統(tǒng),價(jià)格昂貴,且更換敷料間隔時(shí)間長(zhǎng)(5～7 d),不利于觀察切口情況以及及時(shí)處理感染問題,反而會(huì)延長(zhǎng)了愈合時(shí)間,增加醫(yī)療費(fèi)用。已有研究者用由普通貼膜、吸痰管、輸液器及紗布組合而成的簡(jiǎn)易VSD系統(tǒng)和常規(guī)VSD系統(tǒng)治療腹部感染傷口,結(jié)果顯示同等療效下簡(jiǎn)易VSD具有更強(qiáng)的經(jīng)濟(jì)性[7]。

根據(jù)VSD治療原理以及前期治療經(jīng)驗(yàn),本案例運(yùn)用濕性愈合理念,針對(duì)患者傷口感染嚴(yán)重滲液量大、腸管裸露、皮膚和腹壁分離等問題,采用自制封閉式負(fù)壓沖洗系統(tǒng)管理創(chuàng)面,一能夠及時(shí)沖走過多滲液,避免流入腹腔內(nèi),導(dǎo)致感染擴(kuò)散。二是使用的含銀敷料[8]兼具控制感染和保護(hù)裸露腸管雙重作用,減少了換藥頻次,避免由于頻繁換藥干擾肉芽組織正常修復(fù)過程,也能減輕患者換藥痛苦。三是可依據(jù)傷口需要及時(shí)拆除更換建簡(jiǎn)易沖洗系統(tǒng),不會(huì)造成過重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。胡海濤[9]等人采用改良封閉式負(fù)壓引流技術(shù)縮短更換敷料間隔時(shí)間為1～2 d,可及時(shí)再次清除切口內(nèi)壞死筋膜或縫線,發(fā)現(xiàn)初次清創(chuàng)未發(fā)現(xiàn)的感染灶,沖洗液則每次使用雙氧水和鹽水流動(dòng)性沖洗切口,降低切口內(nèi)細(xì)菌量,效果顯著。本案例中則采用磺胺嘧啶銀水膠體油紗代替醫(yī)用無菌海綿,并作為局部抗菌方法,沖洗液為生理鹽水流動(dòng)沖洗,換藥間隔為3 d,治療結(jié)果滿意,總體治療費(fèi)用低,但未對(duì)銀離子用于沖洗系統(tǒng)中的實(shí)際抑菌效果進(jìn)行驗(yàn)證,或者聯(lián)合雙氧水、臭氧水或其他沖洗溶的方式更有利于加強(qiáng)沖洗效果,這一點(diǎn)在今后的研究中可設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證,以便探索出能夠兼顧療效、經(jīng)濟(jì)、安全的沖洗方式。