阿里木江·司馬義, 瞿 莉, 趙 萱, 徐桂萍

(1新疆醫(yī)科大學研究生學院, 烏魯木齊 830017; 2新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院麻醉科, 新疆麻醉管理臨床醫(yī)學研究中心, 烏魯木齊 830000)

急性腦梗死也稱缺血性腦卒中,是臨床常見的急性腦血管病,其主要治療原則是迅速恢復腦血流。目前,治療急性腦梗死的主要手術方式之一是經(jīng)導管選擇性腦動脈內介入溶栓術,具有創(chuàng)傷小、改善凝血功能和術后恢復快等優(yōu)勢[1]。腦梗死患者恢復腦血流灌注后,部分患者會出現(xiàn)腦缺血再灌注損傷(Cerebral ischemia-reperfusion injury,CIRI),如何預防CIRI發(fā)生,改善神經(jīng)功能及預后,一直是臨床醫(yī)生關注的重點和難點。右美托咪定(Dexmedetomidine,Dex)是一種新型α2腎上腺素能受體激動劑,具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗炎和抗氧化應激等作用,研究表明右美托咪定對包括缺血性腦損傷在內的多個器官的缺血再灌注損傷具有保護作用[2]。基于此,本研究擬探討右美托咪定對急性腦梗死動脈溶栓術患者腦氧代謝和腦保護作用,以期為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2023年1-8月新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院接受經(jīng)導管選擇性腦動脈內介入溶栓術的急性腦梗死患者。納入標準:(1)急性腦梗死發(fā)生6 h內;(2)年齡45～65歲;(3)體重55～70 kg;(4)ASA分級Ⅱ～Ⅲ級;(5)術前患者的臨床神經(jīng)功能缺損程度評分<30分。排除標準:(1)患有嚴重的心肺、肝臟、腎臟或內分泌系統(tǒng)疾病;(2)近期有營養(yǎng)神經(jīng)類藥物使用史。本研究共選取62例符合納入標準的急性腦梗死患者為研究對象,采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組(n=30)和右美托咪定組(n=32)。兩組患者基線資料比較均無明顯差異(P>0.05),見表1。所有參與本研究的患者及委托代理人對本研究均知情同意并簽署同意書,且本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(審批號:KY2021031905)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法兩組患者均采用全身麻醉,右美托咪定組在麻醉誘導前以1.0 μg/kg的負荷劑量靜脈輸注右美托咪定10 min,隨后以0.6 μg·kg-1·h-1的速度持續(xù)輸注至手術結束。對照組持續(xù)輸注等量生理鹽水至手術結束。

全麻誘導采用舒芬太尼、丙泊酚和順式阿曲庫銨。誘導完成后,進行去氮充氧并氣管插管,機械通氣采用容控正壓通氣模式,維持呼氣末CO2分壓35～45 mmHg。術中輸注丙泊酚和瑞芬太尼維持麻醉,間斷追加舒芬太尼和順式阿曲庫銨。手術結束停用所有麻醉藥物,并使用新斯的明拮抗肌松,待患者符合氣管導管拔管指征時,拔除氣管導管送麻醉復蘇室?；颊咴诼樽韽吞K期間繼續(xù)監(jiān)護治療,待steward蘇醒評分6分時返回神經(jīng)內科監(jiān)護病房。

1.3 觀察指標

1.3.1 血流動力學指標 記錄兩組患者麻醉前(T0)、麻醉誘導后5 min(T1)、手術開始后30 min(T2)、手術開始后60 min(T3)和拔管后10 min(T4)時的心率(Heart rate,HR)和平均動脈壓(Mean arterial pressure,MAP)。

1.3.2 腦氧代謝指標 記錄兩組患者在T0-4時的局部腦氧飽和度(Regional cerebral oxygen saturation,rScO2)。于T0時和術后2 d(T5)分別經(jīng)橈動脈和頸內靜脈球部采集血樣1 mL進行血氣分析,記錄血紅蛋白(Hb)、動脈血氧飽和度(SaO2)、動脈血氧分壓(PaO2)、頸靜脈血氧飽和度(SjvO2)等指標,計算腦氧攝取率(CERO2)和動脈-頸靜脈血氧含量差(Da-jvO2)。注:CERO2= Da-jvO2/ SaO2,Da-jvO2=SaO2-SjvO2。

1.3.3 腦損傷指標 在T0和T5時,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測兩組患者的神經(jīng)元特異性烯醇化酶(Neuron specific enolase,NSE)、S100β、神經(jīng)生長因子(Nerve growth factor,NGF)和腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(Brain-derived neurotrophic factor,BDNF)水平。

1.3.4 氧化應激指標 在T0和T5時,采用黃嘌呤氧化法和硫代巴比妥酸法分別檢測兩組患者的超氧化物歧化酶(Superoxide dismutase,SOD)和丙二醛(Malondialdehyde,MDA)水平。

1.3.5 恢復指標 在T4-5時采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)評價兩組患者的神經(jīng)功能缺損情況,評分越高表明患者神經(jīng)功能缺損越嚴重。

2 結果

2.1 不同時點兩組患者血流動力學指標比較與T0時比較,T1-3時兩組患者的HR和MAP均顯著降低(P<0.05)。T4時兩組患者HR均高于T0時(P<0.05),MAP低于T0時(P<0.05)。T0時兩組患者HR和MAP比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。T1-4時右美托咪定組HR和MAP均低于對照組(P<0.05),見表2。

表2 不同時點兩組患者血流動力學指標比較

2.2 不同時點兩組患者腦氧代謝指標比較與T0時比較,T1-3時兩組患者rScO2均顯著降低(P<0.05)。 在T0、T1、T4時,兩組患者rScO2比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。T2-3時,右美托咪定組rScO2顯著高于對照組(P<0.05),見表3。

表3 不同時點兩組患者rScO2比較

T0時兩組患者SjvO2、CERO2和Da-jvO2差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。T5時兩組患者SjvO2高于T0時,CERO2和Da-jvO2低于T0時(P均<0.05)。與對照組相比,右美托咪定組SjvO2明顯升高,CERO2和Da-jvO2明顯降低(P<0.05),見表4。

表4 不同時點兩組患者SjvO2、CERO2和Da-jvO2指標比較

2.3 不同時點兩組患者腦損傷指標比較與T0時比較,T5時兩組患者的NSE、S100β、BDNF和NGF水平均顯著升高(P<0.05)。T0時兩組患者的NSE、S100β、BDNF和NGF水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);T5時右美托咪定組NSE和S100β水平均顯著低于對照組(P<0.05),BDNF和NGF水平均顯著高于對照組(P<0.05),見表5。

表5 不同時點兩組患者腦損傷指標比較

2.4 不同時點兩組患者氧化應激指標比較與T0時比較,T5時兩組患者的SOD水平均顯著降低(P<0.05),MDA水平均顯著升高(P<0.05)。T0時兩組患者的SOD和MDA水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。T5時右美托咪定組SOD水平更高,MDA水平更低(P<0.05),見表6。

表6 不同時點兩組患者氧化應激指標比較

2.5 不同時點兩組患者NIHSS評分比較與T4時比較,T5時兩組患者NIHSS評分顯著降低(P<0.05)。T4時兩組患者的NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);T5時右美托咪定組NIHSS評分顯著低于對照組(P<0.05),見表7。

表7 不同時點兩組患者NIHSS評分比較 分)

3 討論

急性腦梗死是由于腦動脈發(fā)生血栓或粥樣硬化,造成管腔閉塞或狹窄,引發(fā)的腦供血不足[3]。目前,外科介入溶栓已成為治療急性腦梗死的主要手段之一[4]。大部分急性腦梗死患者,由于腦供血障礙,會存在腦組織壞死、缺氧缺血和炎癥等改變[5]。右美托咪定發(fā)揮腦保護效應的主要機制主要通過抑制炎癥介質釋放、調節(jié)免疫系統(tǒng)和激活抗凋亡相關通路[6-7]。因此,本研究旨在探討在急性腦梗死動脈溶栓術患者中應用右美托咪定對腦氧代謝的影響和腦保護效應。

血流動力學變化可反映患者術中應激水平和內環(huán)境狀態(tài)。本研究結果顯示,T1-4時右美托咪定組HR和MAP均顯著低于對照組,表明右美托咪定有助于維持患者血流動力學穩(wěn)定,這與趙亞娟等[8]的研究結果一致。其原因可能是右美托咪定通過作用于大腦神經(jīng)中樞和藍斑核上的α2腎上腺素能受體,抑制中樞腦干藍斑神經(jīng)沖動傳導和交感神經(jīng)興奮,減輕應激反應,降低HR和MAP水平,維持術中血流動力學穩(wěn)定。

缺氧是導致腦組織損傷的重要因素之一,rScO2監(jiān)測數(shù)值改變有助于發(fā)現(xiàn)早期腦缺血缺氧事件的發(fā)生,該技術已廣泛應用于外科手術中[9]。本研究結果顯示,與T0時比較,T1-3時兩組患者rScO2均顯著降低。T2-3時,右美托咪定組rScO2均顯著高于對照組,表明右美托咪定能提高患者的rScO2,有利于維持急性腦梗死患者的腦氧供需平衡。SjvO2、CERO2和Da-jvO2是反映腦組織供氧狀態(tài)和氧代謝的重要指標[10]。本研究結果顯示,T5時右美托咪定組CERO2和Da-jvO2低于對照組,SjvO2高于對照組,表明右美托咪定可減少腦組織耗氧量,改善腦組織氧合狀態(tài),維持腦組織灌注和氧供需平衡,從而起到腦保護效應。

當腦梗死患者腦組織受損時,腦損傷早期的特異性標志物S100β蛋白和NSE,會釋放進入腦脊液和血液[6]。BDNF和NGF是具有神經(jīng)營養(yǎng)作用的細胞因子,腦損傷患者的神經(jīng)功能損害可導致BDNF和NGF的合成與分泌明顯減少[11]。本研究結果顯示,T5時右美托咪定組S100β和NSE水平較對照組顯著降低,BDNF和NGF水平均顯著升高,表明右美托咪定可明顯促進急性腦梗死患者早期神經(jīng)功能的恢復,與Gao等[12]相關研究結果一致。推測原因可能在于右美托咪定抑制交感神經(jīng)興奮,減輕應激反應,減少神經(jīng)元凋亡和損傷,從而起到腦保護作用。

有研究表明,患者出現(xiàn)腦缺血再灌注損傷時,氧自由基被大量合成與釋放,可誘發(fā)炎癥級聯(lián)反應,加重對腦組織的損害[13]。SOD和MDA是目前臨床最常采用的氧化應激指標,可用于評估患者氧化損傷程度[14]。本研究中,T5時右美托咪定組SOD水平更高,MDA水平更低,提示右美托咪定通過抑制氧化應激保護腦功能,其機制可能是右美托咪定抑制氧自由基生成,防止SOD被過度消耗,同時也可以阻斷氧自由基與脂質的結合,使MDA生成減少,從而減輕腦組織脂質過氧化。同時,T5時右美托咪定組NIHSS評分顯著低于對照組,更進一步證實右美托咪定可明顯改善急性腦梗死患者的神經(jīng)功能缺損恢復程度,提高患者預后。

綜上所述,右美托咪定可有效維持急性腦梗死動脈溶栓術患者圍術期血流動力學穩(wěn)定,改善腦氧代謝,保護腦功能,有助于患者術后快速康復。本研究的不足是樣本量較小,且為單中心研究,研究結果會存在偏倚。后期需進行多中心隨機對照研究,以進一步驗證本研究結論。