陳瑋，李錦汶，鄭初蕾，陸軍，章文斌，李冰冰

1 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院教學(xué)醫(yī)院南京腦科醫(yī)院麻醉科，南京 210003；2 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院教學(xué)醫(yī)院南京腦科醫(yī)院神經(jīng)外科；3 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院麻醉科

帕金森病是中老年人常見的一種神經(jīng)退行性疾病，主要臨床表現(xiàn)為靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、步態(tài)不穩(wěn)等。據(jù)調(diào)查，我國(guó)65歲以上人群帕金森病的患病率達(dá)到1 700/10 萬，已成為威脅老年人健康的常見疾病之一［1］。目前，臨床尚無法完全治愈帕金森病，主要通過藥物來改善癥狀，而對(duì)于藥物治療不能持續(xù)獲益或出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)患者則需接受侵入性治療。丘腦底核腦深部電刺激術(shù)（STN-DBS）是一種侵入性治療手段，已被證實(shí)對(duì)帕金森病的治療效果較好［2］。當(dāng)前，STN-DBS 治療帕金森病多采取局部麻醉，局部麻醉有助于電極準(zhǔn)確定位，以便獲得精準(zhǔn)的神經(jīng)放電特征。但手術(shù)期間患者處于清醒狀態(tài)，治療產(chǎn)生的噪音可導(dǎo)致患者煩躁不安，部分患者因不能耐受而要求停止手術(shù)［3］。近年來，有學(xué)者在全身麻醉下行STN-DBS 治療帕金森病發(fā)現(xiàn)，全身麻醉有助于提高患者手術(shù)舒適度，加速術(shù)后康復(fù)，并且還可提高術(shù)中電極準(zhǔn)確定位，減輕患者煩躁不安情緒，使手術(shù)順利進(jìn)行［4］。但目前的臨床研究多集中在不同麻醉方式下STN-DBS 對(duì)帕金森病治療效果的影響［5-6］，而對(duì)于認(rèn)知功能、腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能影響的研究報(bào)道較少。本研究對(duì)比觀察了局部麻醉與全身麻醉下行STN-DBS 治療帕金森病的臨床效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019 年10 月—2023 年10 月南京腦科醫(yī)院收治的帕金森病患者63 例。帕金森病診斷依據(jù)《帕金森病基層診療指南》［7］。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)，藥物治療不能持續(xù)獲益或有明顯不良反應(yīng)；②ASA分級(jí)Ⅱ、Ⅲ級(jí)；③年齡≥45 歲；④接受STN-DBS 治療；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①癡呆或精神障礙者；②伴惡性腫瘤者；③合并糖尿病、高血壓、高血脂等基礎(chǔ)疾病且病情控制不佳者；④顱內(nèi)占位性病變或血管性病變者。63例帕金森病患者中，在局部麻醉下行STN-DBS 治療30例（局麻組）、在全身麻醉下行STN-DBS治療33例（全麻組）。局麻組男15 例、女15 例，年齡45～83（59.28 ± 7.22）歲，BMI 21.25～27.14（25.32 ±1.46）kg/m2，病程0.8～2.6（1.37 ± 0.37）年，ASA分級(jí)Ⅱ級(jí)21 例、Ⅲ級(jí)9 例；全麻組男19 例、女14 例，年齡45～81（59.76 ± 7.32）歲，BMI 20.35～27.53（25.89 ± 1.52）kg/m2，病程0.8～2.8（1.43 ± 0.45）年，ASA 分級(jí)Ⅱ級(jí)16 例、Ⅲ級(jí)17 例。兩組臨床資料具有可比性。本研究經(jīng)南京腦科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（批件號(hào)：2021-KY132-01），所有研究對(duì)象或其家屬知情同意并簽署書面知情同意書。

1.2 麻醉與治療方法 手術(shù)當(dāng)日安裝立體定向頭架，行多排螺旋CT平掃后將原始數(shù)據(jù)導(dǎo)入手術(shù)計(jì)劃工作站，設(shè)計(jì)穿刺針道與進(jìn)針角度，獲取計(jì)劃框架靶點(diǎn)。局麻組在局部麻醉下行STN-DBS治療，切皮前用0.2%利多卡因與0.25%羅哌卡因按1∶1混合局部頭皮浸潤(rùn)麻醉。全麻組在全身麻醉下行STN-DBS治療，麻醉誘導(dǎo)：丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼0.2～0.3 μg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.10～0.15 mg/kg，麻醉維持：瑞芬太尼0.5～1.0 μg/（kg·min）、丙泊酚5 mg/（kg·h）。監(jiān)測(cè)腦電雙頻指數(shù)（BIS），調(diào)整麻醉藥物劑量，控制麻醉深度，維持BIS 50～60直至術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)完成。麻醉成功后，根據(jù)靶點(diǎn)坐標(biāo)植入電極，選取丘腦核電生理信號(hào)超過4 mm通道，結(jié)合靶點(diǎn)定位植入電極，初始刺激參數(shù)設(shè)置：脈寬60 μs、電壓1.5～2.0 V、頻率120 Hz。局麻組需在置入套管針后將微電極插入，以便后續(xù)電生理監(jiān)測(cè)。全麻組則在套管針置入后在靶點(diǎn)位置插入微電極針，但不進(jìn)行微電極記錄，為提高微電極植入準(zhǔn)確性，減少電極植入時(shí)位置偏移，采用硬針預(yù)穿刺，植入部位為計(jì)劃框架靶點(diǎn)下方2 mm 處。術(shù)后1 個(gè)月，調(diào)試開機(jī)，待開機(jī)2 h狀態(tài)穩(wěn)定后行統(tǒng)一帕金森病評(píng)定量表Ⅲ（UPDRS-Ⅲ）評(píng)估，并與術(shù)前基線對(duì)比，以確認(rèn)刺激靶點(diǎn)為丘腦底核最佳靶點(diǎn)。

兩組麻醉與治療均由同一團(tuán)隊(duì)完成。

1.3 指標(biāo)觀察

1.3.1 運(yùn)動(dòng)功能 治療前與治療后3 個(gè)月，采用UPDRS-Ⅲ評(píng)分評(píng)估患者開期（緩解期）與關(guān)期（加重期）的運(yùn)動(dòng)功能［8］。UPDRS-Ⅲ包括面部表情、震顫、強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩、姿勢(shì)障礙、步態(tài)檢查等14 個(gè)維度，總分0～56 分。UPDRS-Ⅲ評(píng)分越高，軀體運(yùn)動(dòng)障礙越嚴(yán)重。

1.3.2 STN 靶點(diǎn)情況 術(shù)中采用微電極記錄系統(tǒng)自靶點(diǎn)上10 mm 處開始記錄微電極信號(hào)，推進(jìn)器向前推進(jìn)500～1 000 μm，待信號(hào)穩(wěn)定時(shí)記錄STN 放電頻率；根據(jù)放電活動(dòng)判斷STN 與微電極的相對(duì)位置，計(jì)算定位記錄長(zhǎng)度。術(shù)后接受磁共振成像檢查，探查計(jì)劃位置坐標(biāo)與電極實(shí)際植入位置，計(jì)算坐標(biāo)誤差。

1.3.3 認(rèn)知功能 治療前與治療后3個(gè)月，采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）評(píng)分評(píng)估認(rèn)知功能［9］。MoCA包括注意力、視結(jié)構(gòu)技能、抽象思維、記憶、命名、語言、定向力等7 個(gè)維度，總分0～30 分。MoCA評(píng)分越高，認(rèn)知功能越好。

1.3.4 腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能 治療前與治療后3個(gè)月，采用汞柱式袖帶血壓計(jì)測(cè)量臥位血壓，30～60 s 后測(cè)量直立位血壓，計(jì)算立位與臥位平均動(dòng)脈壓差值（ΔMAP）；經(jīng)顱多普勒超聲測(cè)量臥位與立位搏動(dòng)指數(shù)（PI）、大腦中動(dòng)脈平均流速（Vm），計(jì)算立位與臥位PI差值（ΔPI）、Vm差值（ΔVm）。

1.3.5 安全性 記錄圍手術(shù)期麻醉、刺激、硬件相關(guān)并發(fā)癥。麻醉相關(guān)并發(fā)癥包括肺炎、空氣栓塞、切口感染、偏癱、深靜脈血栓等，刺激相關(guān)并發(fā)癥包括吞咽困難、睜眼困難及構(gòu)音障礙等，硬件相關(guān)并發(fā)癥包括電極移位、顱內(nèi)血腫以及植入物感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料經(jīng)Shapiro-Wilk 檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，以±s表示，結(jié)果比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后運(yùn)動(dòng)功能比較 見表1。

表1 兩組治療前后運(yùn)動(dòng)功能比較（± s）

表1 兩組治療前后運(yùn)動(dòng)功能比較（± s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

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2.2 兩組STN靶點(diǎn)情況比較 見表2。

表2 兩組STN靶點(diǎn)情況比較（± s）

表2 兩組STN靶點(diǎn)情況比較（± s）

注：與局麻組比較，*P＜0.05。

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2.3 兩組治療前后認(rèn)知功能比較 見表3。

表3 兩組治療前后認(rèn)知功能比較（± s）

表3 兩組治療前后認(rèn)知功能比較（± s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

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2.4 兩組治療前后腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能比較 見表4。

表4 兩組治療前后腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能比較（± s）

表4 兩組治療前后腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能比較（± s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與局麻組治療后比較，#P＜0.05。

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2.5 兩組安全性觀察 局麻組手術(shù)當(dāng)日出現(xiàn)腦出血2 例，經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)，兩組均未發(fā)生其他麻醉、刺激、硬件相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

帕金森病是僅次于阿爾茨海默病的第二大常見神經(jīng)退行性疾病，主要臨床表現(xiàn)為靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、步態(tài)不穩(wěn)等。近年來隨著我國(guó)人口老齡化加劇，其患病率呈明顯上升趨勢(shì)［10］。帕金森病患者中腦黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元丟失，從而引起控制運(yùn)動(dòng)的大腦回路失衡，繼而出現(xiàn)相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)障礙癥狀［11］。

帕金森病早期接受左旋多巴治療可有效改善患者運(yùn)動(dòng)癥狀，但病情進(jìn)一步加重后藥物治療效果不佳，并且不良反應(yīng)會(huì)逐漸增多。目前，對(duì)于藥物治療不能持續(xù)獲益或出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)的帕金森病患者，通常需接受侵入性治療。STN-DBS 是治療帕金森病常用的侵入性手段，經(jīng)微電極記錄STN 特異性電生理信號(hào)并定位STN，以指導(dǎo)顱內(nèi)電極植入，通過刺激STN，進(jìn)而抑制STN 附近神經(jīng)元放電，從而減輕患者運(yùn)動(dòng)癥狀，提高生活質(zhì)量［12］。STN-DBS治療過程中需通過微電極記錄腦組織電生理信號(hào)變化，以明確手術(shù)效果和安全性。臨床醫(yī)師多采取術(shù)前影像學(xué)檢查與術(shù)中微電極記錄情況定位電極靶點(diǎn)位置，但部分麻醉藥物會(huì)影響電生理信號(hào)的穩(wěn)定性。因此，選擇合適的麻醉方式至關(guān)重要。既往STN-DBS多采取局部麻醉，盡管能夠獲得電生理信號(hào)，但手術(shù)期間患者處于清醒狀態(tài)，治療產(chǎn)生的噪音易使患者出現(xiàn)煩躁、緊張和恐懼等情緒，部分患者因不能耐受而要求停止手術(shù)［2-3］。近年來，有學(xué)者在全身麻醉下行STN-DBS治療帕金森病發(fā)現(xiàn)，全身麻醉有助于提高患者手術(shù)舒適度，加速術(shù)后康復(fù)［4］。因此，全身麻醉成為越來越多接受STN-DBS治療帕金森病患者的首要選擇［13］。但目前的臨床研究多集中在不同麻醉方式下STN-DBS對(duì)帕金森病治療效果的影響［5］，而對(duì)認(rèn)知功能、腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能影響的研究報(bào)道較少。

本研究結(jié)果顯示，兩組治療后開期和關(guān)期UPDRS-Ⅲ評(píng)分均低于治療前，兩組治療后開期和關(guān)期UPDRS-Ⅲ評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示兩種麻醉方式下行STN-DBS 均能有效改善帕金森病患者運(yùn)動(dòng)功能，而麻醉方式可能對(duì)其影響相對(duì)較小。本研究結(jié)果顯示，全麻組STN放電頻率、定位記錄長(zhǎng)度均低于局麻組。STN-DBS 對(duì)精準(zhǔn)度要求較高，手術(shù)靶點(diǎn)核團(tuán)體積較小，需根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料準(zhǔn)確獲得患者顱內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)，進(jìn)而設(shè)計(jì)手術(shù)入路和治療方案，故準(zhǔn)確定位靶點(diǎn)對(duì)于STN-DBS 治療至關(guān)重要。全身麻醉有助于減少患者治療期間躁動(dòng)，準(zhǔn)確定位靶點(diǎn)，減少手術(shù)誤差，從而有助于手術(shù)順利進(jìn)行。王澍等［14］研究認(rèn)為，全身麻醉藥物（如丙泊酚）會(huì)影響基底節(jié)區(qū)神經(jīng)元放電活動(dòng)，從而降低STN 放電頻率及定位記錄長(zhǎng)度。保證STN-DBS 治療效果的基礎(chǔ)是將電極準(zhǔn)確置于STN 背外側(cè)，電刺激后可顯著影響STN 附近神經(jīng)元放電，這是提高治療效果的關(guān)鍵［15］。帕金森病患者通常存在不同程度認(rèn)知功能障礙，手術(shù)應(yīng)激和麻醉藥物均可能加重其認(rèn)知功能障礙程度。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后MoCA各維度評(píng)分均高于治療前，但兩組治療后MoCA 各維度評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明麻醉方式對(duì)STN-DBS 治療帕金森病患者認(rèn)知功能的影響相當(dāng)。究其原因，全身麻醉對(duì)于帕金森病患者認(rèn)知功能的影響可在短期內(nèi)恢復(fù)，故兩種麻醉方式對(duì)STNDBS 治療帕金森病患者認(rèn)知功能的影響差別不大。腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能可保證機(jī)體在灌注壓波動(dòng)的情況下維持腦血流相對(duì)恒定，其對(duì)維持腦組織正常功能意義重大［16］。帕金森病患者會(huì)出現(xiàn)大腦供血障礙，誘使腦血管反射性擴(kuò)張，腦動(dòng)脈擴(kuò)張失代償后引起腦組織動(dòng)脈血流速度減慢，進(jìn)而使腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受到影響。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，局麻組治療后ΔMAP、ΔPI、ΔVm 均低于治療前，全麻組治療前后ΔMAP、ΔPI、ΔVm比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；全麻組治療后ΔMAP、ΔPI、ΔVm 均高于局麻組治療后。結(jié)果表明全身麻醉有助于維持腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能穩(wěn)定［17］。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，局麻組手術(shù)當(dāng)日出現(xiàn)腦出血2例，經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)，兩組均未發(fā)生其他麻醉、刺激、硬件相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)果表明兩種麻醉方式下STN-DBS治療的安全性均較高。

綜上所述，全身麻醉與局部麻醉下STN-DBS 對(duì)于改善帕金森病患者運(yùn)動(dòng)功能和認(rèn)知功能的臨床效果相當(dāng)，但全身麻醉下腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能穩(wěn)定，有利于準(zhǔn)確定位靶點(diǎn)。